2024膿毒性休克的血流動力學(xué)管理

膿毒癥被定義為由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功

能障礙。膿毒性休克是膿毒癥的一個亞群，其潛在的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異

常嚴(yán)重到足以顯著增加死亡率。盡管膿毒癥治療取得了進(jìn)展，但膿毒癥仍

然是全球（包括韓國）發(fā)病率和死亡率的主要原因。2017年，全球估計

記錄了4890萬例膿毒癥病例,全球報告了1100萬例膿毒癥相關(guān)死亡，

占全球死亡總數(shù)的19.7%。

為了降低與膿毒癥相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)

會（ESICM\國際膿毒癥論壇（ISF）和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）

于2002年首次推出了拯救膿毒癥運動（SSC）指南。此后,這些指南

根據(jù)新的研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗定期更新。雖然該指南提供了標(biāo)準(zhǔn)化和通用

的指導(dǎo)，但它們得到了主要基于隨機對照試驗（RCTs）的證據(jù)的支持，這

些試驗調(diào)查了患者對單一干預(yù)措施的反應(yīng)。然而，最近的大型RCT研究未

能顯示死亡率的差異。原因是這些RCT研究沒有考慮可能影響其對特定干

預(yù)措施反應(yīng)的個體患者特征。鑒于膿毒癥是一種復(fù)雜的疾病，臨床病程、

患者表型和治療反應(yīng)各不相同，〃一刀切〃的管理方法可能并不適合所有患

者。在這方面，基于證據(jù)的SSC指南似乎不太個性化。未來的膿毒癥治療

應(yīng)根據(jù)膿毒癥的多樣性進(jìn)行個體化治療。本敘述性綜述側(cè)重于指南中未涵

蓋的膿毒性休克個性化血流動力學(xué)管理的最新進(jìn)展。

個體化血流動力學(xué)管理

血流動力學(xué)卻仍然是膿毒性休克治療的基石。休克管理存在不同

的階段，包括挽救、優(yōu)化、穩(wěn)定和降級階段，監(jiān)測和干預(yù)應(yīng)根據(jù)休克階段

進(jìn)行個性化和定制（圖1I

SalvageOptimizationStabilizationDe-escalation

?Arterialpressure?Arterialpressure

?CRT-CRT?AHerialpr?e?ure

?Arterialpressure?Skinmottling?Skhmottling?Minimalmonitoring

?CRT?Ecbocardtography?Echocardiography?Tissueperfusion

Monitoring?Skinmottling?Lactate?Lactate?Fluidresponsiveness

?Ectiocardiooraphs?Urineoutput?Urineoutputpckxtofluidremoval

?Lactate?SVOJorScvOjPv-aCOj?SvO,orScvO>,Pv-aCO>?Tissuepedusion

?TPTD,TPTDorultrasound(EVLW)?Lactate

?Fluidresponsiveness?Fludresponsrveness

?OptimalMAP

?MAPa&mmHg?Preservetissueperfusion?Preserveb$$ueperfuson

Targets?Tissueperfusionandoxygen

?DAPx45mmHg?Minimizedfluid?Negativefluidbalance

cWKiy

?Fluidadministration

accordingtofluid?Fludwithdrawal?Fluidwithdrawal

?FBukJvdftwNslraliui

responweness?Weaningofvasopressors?Weaningofvasopressors

Interventions?Vasopressors

?Vasopressorandinotropesandinolropes

?Inotropes

Fig.1.Hemodynamicmonitoring,targets,andinterventionsatthedifferentphasesofshock.2RT.capillaryrefilltime;MAP.meanarterialpressuT；DAP.

diastolicarterialpressure：SvO?.mixedverousoxygensaturation;ScvO；,centralvenousoxygensaturation;Pv-aCO?,venous-to-arterialcartx>ndioxide

difference;TPTD,transpulmonarythermodilution;EVLW.extravascularlungwater.

個性化血流動力學(xué)監(jiān)測

搶救階段

在搶救階段，治療的目標(biāo)是提供挽救生命的組織灌注。平均動脈壓

（MAP）應(yīng)達(dá)到＞65mmHg，舒張壓（DAP）應(yīng)達(dá)到＞45mmHg。

臨床評估可以識別可能對液體有反應(yīng)的患者并評估其反應(yīng)。臨床體征改變,

包括低血壓、心動過速或心動過緩、四肢寒冷、皮膚花斑、CRT增加和少

尿，是提示組織灌注不足的重要警示信號，但這些體征不能可靠地表明心

輸出量是低還是高，也不能提示血流動力學(xué)改變的來源。為此，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)

行其他評估，例如孚殿測量和超聲心動圖。如果懷疑心臟損害或患者對液

體治療無反應(yīng)，床旁超聲心動圖是快速估計心功能不全以及確定低co原

因的唯一有用工具。血乳酸水平測定也有助于識別組織灌注損傷。

優(yōu)化階段

優(yōu)化階段的主要目標(biāo)是優(yōu)化組織灌注。除了挽救期使用的監(jiān)測工

具外，還可以使用中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）或混合靜脈血氧飽和度

（SvO2）和靜脈-動脈二氧化碳差（Pv-aCO2）來估計組織灌注。ScvO2

或SvO2反映了實際耗氧量和組織氧輸送之間的平衡。如果血紅蛋白和

動脈血氧飽和度值在正常范圍內(nèi)，ScvO2低提示供氧不足。Pv-aCO2定

義為靜脈和動脈二氧化碳分壓之間的差異,與CO呈負(fù)相關(guān)。Pv-aCO2

升高反映了膿毒性休克復(fù)蘇早期微血管血流量減少。請務(wù)必注意，監(jiān)視工

具之間的規(guī)范化率存在差異。一項觀察性研究顯示,>70%的幸存者在6

小時時，ScvO2、Pv-aCO2和CRT等監(jiān)測工具已經(jīng)正常，而乳酸的正常

化速度要慢得多，6小時時與基線相比顯著下降，但只有52%的患者在

24小時時恢復(fù)正常。因此，最好組合使用多個監(jiān)視工具，而不僅僅是一個

監(jiān)視工具。

跨肺熱稀釋是一種先進(jìn)的監(jiān)測工具，可以連續(xù)和實時監(jiān)測CO。它

估計四個心室的舒張末期容積和收縮功能。它還測量EVLW（量化肺水腫

體積）和肺血管通透性（可量化肺毛細(xì)血管滲漏的程度X對于重度膿毒

性休克患者，應(yīng)考慮經(jīng)肺熱稀釋。

穩(wěn)定階段

在穩(wěn)定階段，目標(biāo)是保存器官灌注并預(yù)防器官功能障礙。心功能

結(jié)果已經(jīng)公布。在CLASSIC（危重感染性休克液體治療保守與自由策略）

試驗中，限制性液體組在患者出現(xiàn)嚴(yán)重低灌注時，即將靜脈注射250至

500ml液體，其中嚴(yán)重低灌注的定義為血漿乳酸值24mmol/l,平均動脈

壓＜50mmHg（盡管使用血管活性藥物或強心藥物進(jìn)行輸注）,花斑評

分＞2分（根據(jù)0-5分的評分標(biāo)準(zhǔn),得分越高表示花斑面積越大）,或在隨

機分組后的前2小時內(nèi)尿量＜0.1ml/kg/小時。在標(biāo)準(zhǔn)液體組中，沒有設(shè)

置液體輸注的上限。研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸液療法相比”艮制靜脈輸液

并不會減少90天后的死亡人數(shù)。另外，在CLOVERS（膿毒癥患者晶體

液自由液或血管加壓素早期復(fù)蘇）試驗中，膿毒癥誘發(fā)的低血壓患者對1

至3升靜脈輸液的初始治療無效。接受限制性輸液策略（優(yōu)先使用血管

加壓藥和較低的靜脈輸液量）和自由輸液策略（優(yōu)先使用較高的靜脈輸液

量，然后再使用血管加壓藥）的組別在90天死亡率或不良預(yù)后方面分別

沒有差異。這些研究表明，限制性輸液療法并不優(yōu)于自由輸液療法。這意

味著，初始復(fù)蘇后的輸液量可能因患者的液體反應(yīng)性而異，需要進(jìn)行個體

化管理。應(yīng)完成包括組織灌注監(jiān)測、輸液的益處和風(fēng)險以及液體反應(yīng)性在

內(nèi)的全面評估,以實現(xiàn)個體化液體管理。

預(yù)測液體反應(yīng)性的測J1式

膿毒性休克患者補液的目標(biāo)是增加CO和組織灌注。然而,液體

輸注可引起液體超負(fù)荷的有害影響，而不會增加CO。一項觀察性隊列研

究發(fā)現(xiàn)，只有2/3的膿毒性休克患者有液體反應(yīng)。因此，容量擴(kuò)張無反應(yīng)

的患者可能會出現(xiàn)液體超負(fù)荷。液體超負(fù)荷可導(dǎo)致內(nèi)皮糖萼層脫落加劇，

其破壞會增加血管通透性，導(dǎo)致組織水腫。為了防止液體超負(fù)荷的有害影

響，預(yù)測液體反應(yīng)應(yīng)該是yt策略的第一步。液體反應(yīng)性是指一組床旁試

驗可逆地增加心臟的前負(fù)荷狀態(tài)，使臨床醫(yī)生能夠評估這種操作是否決定

了CO的顯著增加。液體反應(yīng)性通常定義為在10-15分鐘內(nèi)推注

200-500mL液體后，每搏量增加210%。為此，前負(fù)荷的靜態(tài)測量，包

括中心靜脈壓、下腔靜脈直徑和動脈壓，已經(jīng)使用了幾十年，但并不可靠。

強有力的證據(jù)表明，應(yīng)該放棄這些傳統(tǒng)用途。在過去的二十年中，已經(jīng)提

出了許多動態(tài)測試來建立和監(jiān)測液體反應(yīng)性（表1\這些動態(tài)試驗使用心

肺相互作用、被動抬腿或微液體激發(fā)來誘導(dǎo)心臟前負(fù)荷的短期變化，并揭

示其對co的影響。所有方法都有一定的局限性，但通常是互補的，這有

助于臨床醫(yī)生決定是否給予液體。

Table1.預(yù)測液體反應(yīng)性的測試

Test優(yōu)點限制閾值

PPV/SW無一操作不能用r門主呼吸、心體大常、ww■順應(yīng)性低4:12%

PLR無需除液需要11接測置8/SV8之15b

不受呼吸活動、心律、Vt和肺順應(yīng)性的影響

EEOtestH，?操作需要人接測敏CO/SVCO2SAb

不受呼吸活動、心情、vt和肺順應(yīng)性的影響需要機械劃3

不能耐受5杪的呼吸fi停的忠檸不能使用

Vt挑戰(zhàn)無需測景CO/SV需要機械通弋PPV21.*35Ab

帕臥位和機械通氣卜的自主呼吸都很可靠

NCH徑受并無需源量CO/SV不能用rn生呼吸、w肺ns應(yīng)性低的情況^12%

svcn徑變化無需涌量CO/SV不能用產(chǎn)白工呼吸、川肺期應(yīng)性低的情況2120b-3碰

需要姓食道者普初

Mini?液體操故場于執(zhí)行需要精確的（i明”技術(shù)CO2SAb

不受呼吸活動、心怵、Vt和Mitt應(yīng)性、IAH的需要輸液vnaWb

影響

Trendelenburg操作無需蛤液可能存在罰痕反流CO之8%-IOW

可采用俯臥位，ECMO離要更多由正

PPV.膿仄變化,SW.能搏K變化,Vt.潮氣ILPLB.被動抬腿：CO.心看出置，SV.得裨Kt：EEO.呼氣末閉塞：NC.下腔伸脈,SVC.匕腔靜

膿：IAH.胞內(nèi)高出：VII,速度時間糧分：ECMO.體外段軟令.

2018年，一份專家聲明提出了一種個體化液體治療方法，其基礎(chǔ)

是反復(fù)靜脈注射250至500ml晶體液，同時持續(xù)監(jiān)測液體反應(yīng)性,如

果循環(huán)未能改善，則盡早使用血管加壓藥。由于根據(jù)每位患者的情況統(tǒng)一

輸液量是不切實際的，因此最好根據(jù)輸液反應(yīng)采取個性化的復(fù)蘇策略。

另一方面，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可利用無液體反應(yīng)性的

情況安全地去除液體。

膿毒性休克患者使用血管活性藥物的時機

膿毒性休克會導(dǎo)致血管內(nèi)皮糖萼脫落和內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致通透性

增加、微血管灌注的彌漫性改變以及血管張力明顯下降導(dǎo)致的血管擴(kuò)張。

眾所周知，膿毒性休克患者的低血壓與死亡率增加有關(guān)。血管活性藥物通

過調(diào)節(jié)血管張力和增強心肌收縮力，在膿毒性休克治療中發(fā)揮著至關(guān)重要

的作用。血管活性藥物具有不同的收縮或擴(kuò)張血管以及增強心肌收縮力的

能力（圖21血管活性藥物的選擇要根據(jù)患者的血流動力學(xué)特征和具體

需求而定，以達(dá)到最佳的心血管穩(wěn)定性和組織灌注效果。SSC指南建議將

去甲腎上腺素作為一線血管抑制劑，以維持65mmHg的目標(biāo)血壓，用

于初始復(fù)蘇。去甲腎上腺素是一種a-1和0-1腎上腺素能激動劑，主要

通過其血管收縮效麗口心肌收縮力提高血管充盈壓和重新分配血流。在膿

毒性休克患者中，去甲腎上腺素劑量的減少導(dǎo)致平均體循環(huán)充盈壓的下降

比靜脈回流阻力的下降更為顯著，從而導(dǎo)致靜脈回流減少。

及時使用血管加壓藥和液體復(fù)蘇是治療膿毒性休克的關(guān)鍵要素。然

而，啟動血管加壓藥的最佳時機尚不明確。SSC指南中沒有關(guān)于膿毒性休

克治療中啟用血管活性藥物時機的建議。最近的數(shù)據(jù)顯示，延遲治療與死

亡率增加之間存在關(guān)聯(lián)，因此建議應(yīng)考慮盡早啟動血管加壓藥。2018年

SSC1小時bundle,建議在最初液體復(fù)蘇后血壓未恢復(fù)至MAP>65

mmHg的情況下,在容量復(fù)蘇期間或之后的第一個小時內(nèi)使用血管加壓

藥治療。在一項回顧性研究中，膿毒性休克友生后的前6小時內(nèi)，去甲

腎上腺素的啟動時間每延遲1小時，死亡率就會增加5.3%。膿毒性休克

發(fā)生后22小時開始使用去甲腎上腺素與<2小時開始使用去甲腎上腺素

相比，28天后的死亡率明顯更高。在首次復(fù)蘇液體負(fù)荷的下一小時內(nèi)或

之前盡早開始使用血管加壓藥，可顯著降低凈液體平衡，并顯著降低28

天后的死亡風(fēng)險。

收縮血管

▲

笨腎上腺素

?。去甲腎上腺素

血管加壓索。?腎上腺素，大劑鼠

。多巴胺，大劑量

?腎上腺素.小劑量

人心肌

昆而底卜嬴青收縮力

?多巴胺，小劑量異丙腎上腺素

?多巴酚丁胺

?左西孟旦

?米力農(nóng)

硝酸甘油。

硝普鈉?

▼

舒張血管

Fig.2.血管活性劑及其作用。

在休克發(fā)生的前6小時內(nèi)盡早使用大劑量血管加壓藥與降低死亡

率有關(guān)。在一項系娟述和薈萃分析中，膿毒性休克患者早期開始使用去

甲腎上腺素與短期死亡率降低、達(dá)到目標(biāo)MAP的時間縮短以及6小時

內(nèi)靜脈輸液量減少相關(guān)。CENSER（膿毒性休克復(fù)蘇中去甲腎上腺素的早

期使用）試驗是一項單中心、前瞻性、雙盲、安慰劑對照試驗，與標(biāo)準(zhǔn)治

療組在3小時內(nèi)使用去甲腎上腺素相比，早期血管加壓組在1.5小時內(nèi)

使用去甲腎上腺素。作為主要終點的6小時休克控制率，早期血管加壓

組有76.1%的患者達(dá)到了要求，而標(biāo)準(zhǔn)治療組只有48.4%的患者達(dá)到

了要求（P<0.001）,而這兩組患者的28天死亡率沒有差異。

相比之下，較早使用限制性輸液策略與較晚使用寬松輸液策略相比,

較早使用血管加壓藥并不會顯著降低（或提高）出院回家前第90天的死

亡率。同樣，膿毒性休克患者在輸液后1小時內(nèi)開始使用血管加壓藥與

較高的28天死亡率有關(guān)。

DAP和舒張性休克指數(shù)（DSI）定義為心率與DAP之間的比值，

可用于指導(dǎo)膿毒性休克患者啟動血管加壓藥的時機。當(dāng)DAP<45mmHg

或DSI>2時（表明血管嚴(yán)重擴(kuò)張），啟動血管加壓藥劑似乎是合乎邏輯

的。一項回顧性觀察研究顯示，在高DSI（>2.0）和高乳酸水平（>2.5

mmol/L后勺患者中盡早啟動血管加壓療法與28天死亡率的降低有關(guān)。

這些數(shù)據(jù)表明，去甲腎上腺素應(yīng)盡早啟動，最好在休克發(fā)生后1小時內(nèi)

啟動，但要在充分的液體復(fù)蘇之后。DSI和乳酸測量有助于指導(dǎo)在膿毒性

休克患者中啟動血管加壓療法的適當(dāng)時間。

SSC指南建議，對于使用去甲腎上腺素但MAP水平不足的成人膿

毒性休克患者，應(yīng)加用血管加壓素，而不是增加去甲腎上腺素的劑量C然

而，文獻(xiàn)中對開始使用血管加壓素的時機并沒有詳細(xì)描述。在VASST（血

管加壓素與膿毒性休克試驗）中，28天的死亡率沒有差異，但亞組分析

發(fā)現(xiàn)，在不太嚴(yán)重的膿毒性休克患者中使用血管加壓素對死亡率有益處，

即在隨機化時去甲腎上腺素劑量415pg/min、隨機化時乳酸濃度41.4

mmol/L的患者。在一項回顧性觀察研究中，開始使用血管加壓素時去甲

腎上腺素當(dāng)量劑量越大、開始使用血管加壓素時乳酸濃度越高，膿毒性休

克患者的院內(nèi)死亡率就越高。這些數(shù)據(jù)表明，當(dāng)患者去甲腎上腺素當(dāng)量劑

量較低或乳酸濃度鈿氐時，應(yīng)開始使用血管加壓素。雖然SSC指南建議

在去甲腎上腺素劑量介于0.25至0.5pg/kg/min之間時啟用血管加

壓素，但在去甲腎上撅素當(dāng)量劑量超過0.1至0.2pg/kg/min（10-15

pg/min）之前，可考慮啟用血管加壓素。

腎上腺素應(yīng)被視為膿毒性休克的三線治療方法，其使用應(yīng)僅限于

在去甲腎上腺素和血管加壓素給藥后血壓仍不達(dá)標(biāo)的患者。膿毒性休克患

者使用腎上腺素的具體去甲腎上腺素當(dāng)量劑量尚不清楚。一項研究確定,

啟動腎上腺素的最佳去甲腎上腺素當(dāng)量劑量范圍為37至133|jg/mine

在此劑量范圍內(nèi),29%的患者在使用腎上腺素后血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定，

而在此劑量范圍外使用腎上腺素的患者中，15%的患者血流動力學(xué)趨于

穩(wěn)定（P=0.031

正性肌力藥

膿毒癥誘發(fā)的心肌?。⊿CM）是由膿毒癥引起的可逆性心肌功能障

礙。SCM的發(fā)病率從10%到70%不等，但將SCM定義為射血分?jǐn)?shù)

小于45%的研究通常報告其發(fā)病率為30%到50%。對于因組織灌注

受損而導(dǎo)致心臟收縮力下降的患者，可以考慮使用正性肌力藥物。SSC指

南建議，對于膿毒性休克和心功能不全的成人患者，在去甲腎上腺素基礎(chǔ)

上加用多巴酚丁胺，或者在血容量和動脈血壓充足的情況下單獨使用腎上

腺素。應(yīng)仔細(xì)研究不良反應(yīng)（快速性心律失常、心率增快、低血壓和心肌

耗氧量）和特定風(fēng)險（肥厚型心肌病、心肌缺血），并評估干預(yù)的風(fēng)險/效

益概況.米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶抑制劑，可增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苜,從

而產(chǎn)生獨立于B腎上腺素能受體的肌力作用。米力農(nóng)對近期服用B受體阻滯

劑的患者可能是一種有效的治療方法。專家建議采用以下循序漸進(jìn)的方法

使用正性肌力藥物。首先從有限劑量的多巴酚丁胺2.5-5.0pg/kg/min）

開始，評估療效和耐受性。如果仍存在嚴(yán)重的心肌收縮功能障礙，可考慮

加大劑量（＜20pg/kg/min\第二,替代或添加依諾昔酮或米力農(nóng),并

評估療效和耐受性。第三，在功能嚴(yán)重受損的情況下替代或添加左西孟旦。

每一步都應(yīng)評估心功能和CO的改善情況，以及組織低灌注和耐受性（如

無心動過速、心律失常等）的緩解情況。一旦情況好轉(zhuǎn)，就應(yīng)嘗試停用正

性肌力藥物。然而，SSC指南建議不要使用左西孟旦，因為在膿毒癥成人

患者中，就死亡率而言，左西孟旦并不優(yōu)于多巴酚丁胺。

膿毒性休克患者開始使用皮質(zhì)類固醇的時機

膿毒癥會導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致心血管和其

他器官功能障礙，最終增加死亡風(fēng)險。眾所周知，皮質(zhì)類固醇可通過鈉和

水潴留改善心血管功能，恢復(fù)全身血管阻力，減少器官衰竭。最近的三項

大型研究表明，皮質(zhì)類固醇可加速休克的緩解，但對短期或長期死亡率沒

有明顯影響。ssc指南建議對膿毒性休克患者靜脈注射皮質(zhì)類固醇，并持

續(xù)使用血管加壓療法。

盡管對于膿毒性休克患者開始使用皮質(zhì)類固醇的時間沒有明確的

建議，但在膿毒癥患者中，盡管進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇和血管加壓（去甲

腎上腺素當(dāng)量劑量為0.5?1的/kg/min）,但仍應(yīng)盡早開始使用皮質(zhì)類固

醇治療，特別是在休克發(fā)生后24小時內(nèi)。一項回顧性隊列研究報告稱，

與休克發(fā)生后48小