電子病歷規(guī)范一、定義與適用范圍（一）定義闡釋電子病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的包含文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等的數(shù)字化信息集合，且該信息能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸與重現(xiàn)，是病歷的數(shù)字化記錄形式。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，電子病歷具有存儲(chǔ)便捷、查詢高效、易于共享等優(yōu)勢(shì)。例如，在大型綜合性醫(yī)院中，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)能迅速調(diào)取患者過往在本院及其他聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就診記錄，包括檢查報(bào)告、診斷結(jié)果、用藥情況等，為當(dāng)前診療提供全面參考。需注意，單純使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，并不屬于規(guī)范所定義的電子病歷范疇。（二）適用范圍界定本規(guī)范適用于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存以及管理等全流程環(huán)節(jié)。無論是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，還是大型三甲醫(yī)院；無論是綜合醫(yī)院，還是專科醫(yī)院，在開展電子病歷相關(guān)工作時(shí)，都必須嚴(yán)格遵循此規(guī)范。例如，某?？漆t(yī)院在實(shí)施電子病歷系統(tǒng)后，其病歷的書寫、審核、存儲(chǔ)等操作，都需依據(jù)規(guī)范要求進(jìn)行調(diào)整，以確保電子病歷的規(guī)范性與有效性。二、電子病歷基本要求（一）錄入原則客觀真實(shí)：電子病歷錄入務(wù)必如實(shí)反映患者的實(shí)際病情與診療過程，嚴(yán)禁虛構(gòu)或隱瞞信息。例如，在記錄患者癥狀時(shí)，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的親口描述及實(shí)際檢查所見進(jìn)行記錄，而非主觀臆斷。準(zhǔn)確無誤：錄入的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、數(shù)據(jù)等應(yīng)精準(zhǔn)可靠。以檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)錄入為例，必須確保數(shù)值準(zhǔn)確，單位無誤，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致誤診。及時(shí)記錄：醫(yī)療活動(dòng)一旦發(fā)生，相關(guān)信息應(yīng)盡快錄入電子病歷系統(tǒng)。如急診患者就診后，醫(yī)生應(yīng)在第一時(shí)間將問診、檢查結(jié)果等信息錄入系統(tǒng)，以便后續(xù)治療的及時(shí)開展。完整全面：涵蓋患者從初診到復(fù)診，乃至出院后的隨訪等全病程信息，包括但不限于病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷、治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。例如，對(duì)于一位住院手術(shù)患者，其電子病歷應(yīng)完整記錄術(shù)前評(píng)估、手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)等各階段詳細(xì)信息。（二）術(shù)語(yǔ)、編碼與格式術(shù)語(yǔ)使用：錄入時(shí)應(yīng)采用中文和規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。對(duì)于通用的外文縮寫（如CT、MRI等）以及尚無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可使用外文。編碼規(guī)范：遵循國(guó)家或行業(yè)統(tǒng)一的疾病編碼（如ICD-10）、手術(shù)操作編碼（如ICD-9-CM-3）等標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷信息在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的一致性與可比性。例如，某患者被診斷為“急性闌尾炎”，在電子病歷中應(yīng)按照ICD-10編碼規(guī)則準(zhǔn)確錄入對(duì)應(yīng)的編碼。格式統(tǒng)一：電子病歷的格式應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，如衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自變更。以住院病歷首頁(yè)為例，其包含的患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)信息等板塊的布局與內(nèi)容要求，都有明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（三）人員權(quán)限與身份識(shí)別權(quán)限設(shè)置：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)為操作人員設(shè)置專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，如用戶名、密碼、指紋識(shí)別、數(shù)字證書等，并依據(jù)其崗位與職責(zé)賦予相應(yīng)權(quán)限。例如，醫(yī)生擁有病歷書寫、修改、開具醫(yī)囑等權(quán)限；護(hù)士則主要負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的錄入與修改等權(quán)限。操作責(zé)任：操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)，確保賬號(hào)安全，不得轉(zhuǎn)借他人使用。在登錄系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)顯示操作人員的電子簽名，明確責(zé)任歸屬。例如，醫(yī)生A使用自己的賬號(hào)登錄系統(tǒng)開具了一張?zhí)幏?，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄并顯示醫(yī)生A的電子簽名，若處方出現(xiàn)問題，可直接追溯到醫(yī)生A。（四）信息安全等級(jí)保護(hù)：電子病歷系統(tǒng)需滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)，從物理安全、網(wǎng)絡(luò)安全、主機(jī)安全、應(yīng)用安全、數(shù)據(jù)安全等多層面采取防護(hù)措施。例如，在物理安全方面，確保服務(wù)器機(jī)房的防火、防盜、防潮等；在網(wǎng)絡(luò)安全方面，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等，防止外部非法入侵。數(shù)據(jù)備份：建立完善的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。同時(shí)，定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保在系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)丟失等情況下，電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。例如，某醫(yī)院每天凌晨對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行全量備份，并每周進(jìn)行一次異地備份；每月進(jìn)行一次備份數(shù)據(jù)恢復(fù)試驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)的可恢復(fù)性。隱私保護(hù)：對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私。例如，非診療相關(guān)人員不得隨意調(diào)閱患者電子病歷；即使是醫(yī)務(wù)人員，也只能在職責(zé)范圍內(nèi)查閱患者病歷信息。系統(tǒng)應(yīng)建立使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容，以便追溯與監(jiān)督。三、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范（一）建設(shè)條件管理與技術(shù)團(tuán)隊(duì)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的規(guī)劃、建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作；同時(shí)，配備專業(yè)的信息技術(shù)人員，保障系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。例如，大型醫(yī)院通常設(shè)有信息管理中心，其中包含電子病歷管理小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)電子病歷系統(tǒng)相關(guān)事宜；技術(shù)團(tuán)隊(duì)則負(fù)責(zé)系統(tǒng)的開發(fā)、升級(jí)、故障排除等工作。設(shè)備與設(shè)施保障：具備滿足電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)所需的信息技術(shù)設(shè)備和設(shè)施，如服務(wù)器、存儲(chǔ)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等，并確保設(shè)備性能穩(wěn)定、運(yùn)行可靠。例如，服務(wù)器應(yīng)具備足夠的運(yùn)算能力和存儲(chǔ)容量，以應(yīng)對(duì)大量電子病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)與調(diào)用；網(wǎng)絡(luò)設(shè)備要保障數(shù)據(jù)傳輸?shù)母咚倥c穩(wěn)定。制度與規(guī)程建立：制定完善的電子病歷使用相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作規(guī)范、系統(tǒng)維護(hù)和變更管理流程、系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案等。例如，明確規(guī)定醫(yī)生在書寫電子病歷時(shí)的操作流程、修改權(quán)限與時(shí)限；制定系統(tǒng)維護(hù)計(jì)劃，定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)；建立系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)出現(xiàn)系統(tǒng)癱瘓等緊急情況時(shí)，能迅速切換至備用方案，確保醫(yī)療業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（二）系統(tǒng)功能要求數(shù)據(jù)采集與存儲(chǔ)：能夠準(zhǔn)確采集患者的各類醫(yī)療信息，并以規(guī)范的格式進(jìn)行存儲(chǔ)。例如，通過與檢驗(yàn)設(shè)備、影像設(shè)備等連接，自動(dòng)采集檢驗(yàn)報(bào)告、影像數(shù)據(jù)等，并存儲(chǔ)于電子病歷系統(tǒng)中。信息共享與傳輸：支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同科室、不同部門之間的信息共享，以及與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等的信息傳輸。例如，患者在轉(zhuǎn)診時(shí)，接收醫(yī)院可通過區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，獲取患者在轉(zhuǎn)出醫(yī)院的電子病歷信息；醫(yī)保部門可在線審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的患者電子病歷及費(fèi)用信息。質(zhì)量監(jiān)控與統(tǒng)計(jì)分析：為病歷質(zhì)量監(jiān)控提供技術(shù)支持，自動(dòng)對(duì)病歷中的關(guān)鍵信息進(jìn)行審核，如病歷書寫的完整性、規(guī)范性，診斷與治療的合理性等。同時(shí)，能夠?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)依據(jù)，如醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。例如，通過系統(tǒng)自動(dòng)分析發(fā)現(xiàn)某科室平均住院日較長(zhǎng)，醫(yī)院管理層可據(jù)此深入調(diào)研，尋找原因并制定改進(jìn)措施。追溯與審計(jì)：具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力，詳細(xì)記錄每次操作的時(shí)間、操作人員、操作內(nèi)容等信息，以便在出現(xiàn)問題時(shí)進(jìn)行追溯與審計(jì)。例如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某份電子病歷存在數(shù)據(jù)異常時(shí)，可通過追溯功能，查看該病歷從創(chuàng)建到當(dāng)前狀態(tài)的所有操作記錄，找出問題所在。四、電子病歷管理規(guī)范（一）病歷創(chuàng)建與編輯創(chuàng)建流程：醫(yī)務(wù)人員在患者首次就診時(shí)，應(yīng)按照規(guī)范要求，準(zhǔn)確錄入患者基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、過敏史等，并為患者建立唯一的電子病歷標(biāo)識(shí)。例如，在門診掛號(hào)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)為患者生成一個(gè)唯一的電子病歷編號(hào)，后續(xù)所有診療信息都圍繞該編號(hào)進(jìn)行關(guān)聯(lián)。編輯規(guī)范：在病歷編輯過程中，嚴(yán)格遵循錄入原則，確保信息的準(zhǔn)確性與完整性。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，必須經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改病歷時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，保存歷次修改痕跡，標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。例如，實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病程記錄，需經(jīng)上級(jí)主治醫(yī)生審核修改，修改內(nèi)容及修改人等信息都會(huì)在系統(tǒng)中留存記錄。（二）病歷保存與備份保存期限：門（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。例如，某患者在2020年最后一次門診就診，其門診電子病歷至少需保存至2035年；若該患者在2020年出院，其住院電子病歷則至少保存至2050年。備份管理：定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)于安全可靠的介質(zhì)中，并進(jìn)行異地存儲(chǔ)，防止因本地災(zāi)難導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用，避免數(shù)據(jù)丟失或損壞。例如，某醫(yī)院采用磁帶庫(kù)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行定期備份，并將備份磁帶存儲(chǔ)于異地?cái)?shù)據(jù)中心；在系統(tǒng)升級(jí)前，進(jìn)行充分的數(shù)據(jù)遷移測(cè)試，確保升級(jí)后數(shù)據(jù)的完整性與可用性。（三）病歷查閱與復(fù)制查閱權(quán)限：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的查閱權(quán)限，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位與職責(zé)，授予相應(yīng)的查閱范圍。例如，普通醫(yī)生只能查閱本科室患者的病歷；會(huì)診醫(yī)生在會(huì)診期間可查閱會(huì)診患者的相關(guān)病歷信息。同時(shí)，確保醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)查閱到所需的病歷資料，提高診療效率。復(fù)制申請(qǐng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，要求申請(qǐng)人提供有效身份證明及相關(guān)法定證明材料。例如，患者本人申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，需提供身份證原件；患者代理人申請(qǐng)時(shí)，除患者和代理人身份證外，還需提供代理關(guān)系的法定證明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核實(shí)申請(qǐng)信息無誤后，按照規(guī)定為申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)，可提供電子版或打印版病歷，打印的紙質(zhì)版病歷應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。（四）病歷封存與爭(zhēng)議處理封存條件：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議或依法需要封存電子病歷時(shí)，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)電子病歷進(jìn)行確認(rèn)并復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版，也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印并加蓋病案管理章后封存。例如，在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方共同見證下，對(duì)涉及糾紛的患者電子病