肛腸科臨床診療指南目錄

1、痔

2、肛裂

3、直腸、肛管周?chē)撃[

4、肛痿

5、直腸脫垂

6、直腸息肉

7、肛管、直腸損傷

8、先天性巨結(jié)腸

9、肛管及肛門(mén)周?chē)鷲盒阅[瘤

10、結(jié)腸癌

11、直腸癌

12、克羅恩病

13、潰瘍性結(jié)腸炎

頁(yè)腳

痔

【概述】

痔是外科常見(jiàn)的多發(fā)病。痔是肛墊（肛管血管墊）支持結(jié)構(gòu)、血管叢及

動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和（或）異常移位。

痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排曼困難，可發(fā)生血栓、絞

窄、嵌頓。痔的分度：

1.工度便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無(wú)痔脫出。

2.II度常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。

3.in度偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手

還納。

4.IV度偶有便血；痔脫出，不能還納。

外痔是直腸下靜脈屬支在齒狀線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢病理性擴(kuò)和血栓形成，

外痔的主要臨床表現(xiàn)是肛門(mén)不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫有劇痛。

混合痔是痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融

合。混合痔的主要臨床表現(xiàn)是痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)

狀痔脫出。

【臨床表現(xiàn)】

頁(yè)腳

1.便血是痔及混合痔最常見(jiàn)的癥狀。便血一般發(fā)生于排便過(guò)程中，

無(wú)疼痛感，血色鮮紅，可呈滴血、噴射狀或便紙上染血，與糞便不相混，便后

出血自行停止。常因糞便干燥、飲酒、進(jìn)食刺激佳食物及勞累而誘發(fā)便血。反

復(fù)便血有時(shí)可引起貧血。

2.痔脫出II、HI、IV度痔可脫出肛門(mén)外。

3.疼痛或不適是外痔和混合痔的常見(jiàn)癥狀，血栓性外痔伴有劇烈疼痛。

痔一般無(wú)疼痛，但伴有感染、糜爛和血栓形成或較窄、嵌頓時(shí)，即可出現(xiàn)疼

痛或不適。

4.瘙癢、溢液由于痔脫出及括約肌功能減退，黏液溢出至肛門(mén)刺激

周?chē)つw，引起瘙癢甚至肛門(mén)周?chē)つw濕疹。

【診斷要點(diǎn)】1

.肛門(mén)視診有無(wú)痔脫出，肛門(mén)周?chē)袩o(wú)濕疹，有無(wú)靜脈曲性外痔、

血栓性外痔及贅皮。

2.蹲位檢對(duì)有痔脫出的病人，應(yīng)在排便后立即觀察脫出的痔，并

記錄脫出痔的部位、大小和有無(wú)出血、痔黏膜有無(wú)糜爛、潰瘍。

3.肛門(mén)鏡檢查可以看清痔的部位、大小、數(shù)目和痔表面黏膜有無(wú)

出血、糜爛。

4.鑒別診斷重要的是與直腸占位性病變鑒別，因兩者臨床表現(xiàn)相似，

也可同時(shí)發(fā)生。因此必須常規(guī)行直腸指檢，必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖

維腸鏡檢查，以免漏診。

【治療方案及原則】

無(wú)癥狀的痔無(wú)須治療。有癥狀的痔治療目的重在消除、減輕痔的主要癥

狀，而非根治。解除痔的癥狀應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人情況、

本人經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件，采用相應(yīng)的非手術(shù)或手術(shù)治療。

1.一般治療包括多飲水，多進(jìn)食膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘

頁(yè)腳

和腹瀉，溫?zé)嶙?，保持?huì)陰清潔等。

2.非手術(shù)治療工、II度痔以非手術(shù)治療為主，包括局部用藥（栓劑、

軟膏、洗劑）、改善局部血管叢靜脈力的口服藥、硬化劑注射治療及各種物

理療法，如激光治療、微波治療、遠(yuǎn)紅外治療、弱離子電化學(xué)治療、冷凍、等

離子治療等。

3.手術(shù)治療主要適用于HI度、IV度痔、混合痔及包括外痔血栓形成

或血腫在的非手術(shù)治療無(wú)效者。不論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)盡量保留病變

不嚴(yán)重的肛墊，注意避免術(shù)后出血、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)功能不全等并發(fā)癥。

頁(yè)腳

肛裂

【概述】

肛裂是齒狀線(xiàn)以下肛管皮膚全層裂開(kāi)所形成的慢性潰瘍，好發(fā)于肛管后正

中線(xiàn)，其方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)約0.5?1cm,呈梭形或橢圓形，有劇痛，

愈合困難。

【臨床表現(xiàn)】

1.疼痛肛裂的主要癥狀是排便時(shí)肛門(mén)有燒灼樣或刀割樣疼痛，排便后

由于括約肌痙攣又產(chǎn)生劇痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

2.便秘肛裂引起的排便時(shí)及排便后疼痛常使病人懼怕排便而致便秘，

便秘又加重肛裂，形成惡性循環(huán)。

3.出血排便時(shí)肛裂潰瘍面受損，常有少量出血，鮮紅色，覆蓋于糞便

表面或沾染便紙，偶有滴血，大出血者少見(jiàn)。

【診斷要點(diǎn)】'1.肛門(mén)視診將肛門(mén)皮膚向兩側(cè)分開(kāi)，可見(jiàn)“三聯(lián)

癥”，即肛管皮膚縱向

頁(yè)腳

梭形潰瘍，基底較深，肛裂下緣有皮垂(哨兵痔)，上緣齒狀線(xiàn)處有肛乳頭肥

大。

2.明確肛裂后不宜做肛門(mén)直腸指檢和肛門(mén)鏡檢查，以免引起難以忍受的

劇痛。

【治療方案及原則】

1.非手術(shù)治療

(1)多進(jìn)食蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物，保持大便松軟、通暢，口

服緩瀉劑，防治大便干燥。

(2)局部溫水坐浴，保持局部清潔，緩解括約肌痙攣。

(3)局麻下適當(dāng)用力使肛管逐漸擴(kuò)至4?5指，并維持5分鐘，解除肛

門(mén)括約肌痙攣。但要注意，擴(kuò)肛輕則無(wú)效，過(guò)重可導(dǎo)致肛門(mén)失禁。

(4)必需時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或止痛藥止痛。

2.手術(shù)治療

(1)肛裂切除術(shù)：在局麻或鞍麻下，將肛裂下緣皮垂(哨兵痔)、肥大的

肛乳頭、肛裂潰瘍及周?chē)唤】档慕M織全部切除，必要時(shí)切斷部分外括約肌皮

下部及淺部。

(2)括約肌切斷術(shù)：在局麻下行側(cè)位括約肌胡斷術(shù)，解除括約肌痙

攣引起的劇痛。

頁(yè)腳

直腸肛管周?chē)撃[

【概述】

直腸肛管周?chē)撃[是指直腸肛管組織或其周?chē)g隙的感染，發(fā)展成為

膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或切開(kāi)后形成肛痿。任何年齡均可發(fā)生。

直腸肛管周?chē)撃[大多起源于肛管直腸壁感染如肛竇炎等，也可經(jīng)淋巴

傳播或肛周毛囊皮脂腺發(fā)生感染形成膿腫。糞便尖銳異物刺破肛管直腸壁而

引起周?chē)M織的感染，也可形成肛周膿腫。肛管直腸周?chē)浗M織被肛提肌和盆

筋膜分為若干間隙，膿腫也常位于這些間隙，如坐骨直腸窩膿腫、黏膜下胸

腫、骨盆直腸窩膿腫和皮下膿腫。

肛管直腸周?chē)回S富的血管、淋巴、脂肪等疏松組織包繞，而這些組織被

肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的間隙：骨盆直腸周?chē)g隙、直腸后間隙、直

腸黏膜下間隙、坐骨肛管周?chē)g隙、肛管后間隙、肛門(mén)皮下間隙。而在一般情

況下，以肛提肌為界分為肛提肌上間隙和肛提肌下間隙。

1.肛提肌上間隙分為骨盆直腸周?chē)g隙、直腸后間隙、直腸黏膜下間隙。

①骨盆直腸周?chē)g隙：位于骨盆與直腸之間，形如倒位圓錐形，底向上，左右

各不互通，上方為盆腔腹膜，外下方為肛提肌及其上筋膜，側(cè)為直腸，前方

男性為前列腺、膀胱，女性為子宮及闊韌帶，后方為髓骨。②直腸后間隙：位

于肛尾韌帶上方，腹膜下方，前為直腸，后為做骨。此間隙感染后炎癥常向兩

側(cè)骨盆直腸間隙擴(kuò)散，也可向下穿過(guò)肛提肌及肛尾韌帶向坐骨肛管周?chē)g隙及

肛管后間隙擴(kuò)散。③直腸黏膜下間隙；位于齒狀黑上方黏膜與環(huán)形肌之間。

2.肛提肌下間隙分為坐骨肛管周?chē)g隙、肛管后間隙和肛門(mén)皮下間隙。

①坐骨肛管周?chē)g隙（坐骨直腸間隙）：位于坐骨與肛管之間，形如圓錐形，

底向下，尖向上，左右各一可互通。上側(cè)壁為肛堤肌及其下筋膜、外括約肌

深部、淺部及括約肌；外側(cè)壁為閉孔肌筋膜；前壁為會(huì)陰淺橫肌筋膜；后

頁(yè)腳

壁為臀大肌及鼠結(jié)節(jié)韌帶；底部為肛門(mén)周?chē)は陆钅?。②肛管后間隙：是位于

肛尾韌帶下方、括約肌后方與外括約肌之間的間隙。此間隙發(fā)生膿腫時(shí)常受

括約肌的牽拉及糞便的擠壓，可向兩側(cè)坐骨肛管間隙及皮下間隙擴(kuò)散，常呈

低位馬蹄鐵形肛痿，向上擴(kuò)散的機(jī)會(huì)不多。③肛門(mén)皮下間隙：位于肛門(mén)周?chē)?/p>

下筋膜與外括約肌皮下部之間。

【臨床表現(xiàn)】

1.肛門(mén)周?chē)撃[

(1)位于肛門(mén)兩側(cè)邊緣。

(2)全身感染癥狀不明顯。

(3)局部持續(xù)跳痛，排便時(shí)加重。局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動(dòng)

感，有波動(dòng)后可自行破潰形成肛腰。

(4)穿刺抽出膿液。

2.坐骨直腸窩膿腫

(1)位于坐骨直腸間隙。

(2)局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、乏力等。

(3)排尿困難及肛門(mén)部有墜脹感。

(4)患側(cè)肛門(mén)旁腫脹及觸痛。

(5)指診檢查：患測(cè)明顯觸痛，有飽滿(mǎn)及波動(dòng)感，穿刺抽出膿液。

(6)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。'

3.黏膜下膿腫

(1)位于直腸黏膜下和肌層結(jié)締組織。

(2)膿腫較小，全身癥狀不明顯。

(3)肛門(mén)部有不適感。

(4)指診檢查：直腸壁有卵圓形突起，有觸痛及波動(dòng)，破潰后形成痿。

4.骨盆直腸窩膿腫

頁(yè)腳

(1)位于骨盆直腸間隙。

(2)全身感染癥狀明顯，發(fā)熱、乏力，頭痛等。

(3)排尿困難及肛門(mén)部有墜感。

(4)指診檢查：直腸前壁飽滿(mǎn)，有波動(dòng)感及明顯觸痛，穿刺抽出膿液。

(5)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

【診斷要點(diǎn)】

同上。

【治療方案及原則】1

,全身癥狀明顯者，應(yīng)予臥床休息。

2.控制感染選用抗生素，肌注射或靜脈滴注。

3.局部熱敷或熱坐浴。

4.膿腫形成后切開(kāi)引流，在切開(kāi)前應(yīng)先行穿刺，抽出膿液后，再按穿刺

的部位和深度行切開(kāi)并放置引流管。近年有人主行一次性切開(kāi)引流手術(shù)，但

必須掌握好適應(yīng)證。

5.術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持用1：5000高鎰酸鉀溶液坐浴及換藥，防止皮膚過(guò)早愈合。

頁(yè)腳

肛痿

【概述】

肛痿是肛管（很少是直腸）與肛門(mén)周?chē)つw相通的感染性管道，常為肛管

直腸周?chē)撃[切開(kāi)術(shù)后或自行破潰的后遺癥，可反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)年不愈。肛瘦由

三部分組成，即原發(fā)性口、痿管道及繼發(fā)性外口。根據(jù)痿管與肛管直腸環(huán)的

關(guān)系可以分為高位或低位肛痿；根據(jù)媛管的多少分為單純性肛掇和復(fù)雜性肛

現(xiàn)在較常用的是根據(jù)肛嬤與括約肌的關(guān)系而分為4類(lèi)：

1.括約肌間肛痿；

2.經(jīng)括約肌肛瘦；

3.括約肌上肛痿；

4.括約肌外肛嬤。

肛痿大多為化膿鹿細(xì)菌感染，少數(shù)為先天I生、結(jié)核、克羅恩病和癌腫所引起。

【臨床表現(xiàn)】1

.多數(shù)病人有肛管直腸周?chē)撃[切開(kāi)引流或自行破潰史。

2.如痿管外口暫時(shí)封閉，則重新出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等肛管直腸周

圍膿腫的癥狀，并可再次破潰流膿。

3.肛痿外口經(jīng)常有分泌物排出，可引起肛門(mén)周?chē)つw濕疹、瘙癢。

【診斷要點(diǎn)】

頁(yè)腳

1.有上述臨床表現(xiàn)。

頁(yè)腳

2.肛門(mén)視診觀察痿外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離，以及痿外口周

圍有無(wú)紅腫、分泌物。

3.肛管直腸指檢自痛外口至肛管可捫及條索狀物，即痿管，擠壓矮管

時(shí)可見(jiàn)膿性分泌物從瘦外口溢出，并有疼痛。

4.肛門(mén)鏡檢查肛痿的口常在肛隱窩，局部可有充血、水腫，有時(shí)可

見(jiàn)分泌物。

5.注射亞甲藍(lán)可先將白紗布置人肛管，再?gòu)臋淹饪谧⑷雭喖姿{(lán)，以

了解痿口的大概位置。

6.探針檢查用軟質(zhì)探針從疹外口插入，可以探明疾管的走行及疹口

的位置。

7.櫻管造影對(duì)高位或復(fù)雜性肛矮可以用碘油或泛影葡胺做矮管造影，

以了解掇管的走行及其與鄰近臟器的關(guān)系。

【治療方案及原則11

.非手術(shù)治療包括局部理療、熱水坐浴，只適用于膿腫形成初期及術(shù)

前準(zhǔn)備。

2.手術(shù)治療

(1)掛線(xiàn)療法：用于單純性高位肛痿。手術(shù)在局麻或鞍麻下進(jìn)行，先明確

痛管與括約肌的關(guān)系，然后再掛線(xiàn)。

(2)痿管切開(kāi)術(shù)：用于單純低位肛痿。手術(shù)在局麻或鞍麻、髓麻下進(jìn)行，

將疹管全部切開(kāi)，切除瘢痕組織，通暢引流。

(3)肛覆切除術(shù)：用于單純低位肛痿，將痿管全部切除直至正常組織。切

除痿管后遺留的創(chuàng)面，一般以開(kāi)放換藥為原則。簡(jiǎn)單的表淺性低位肛援，髏管

切除后可考慮將創(chuàng)口一期縫合。

(4)對(duì)于復(fù)雜性肛痿，需合并應(yīng)用幾種手術(shù)方法，如先使之成為單純性肛

援，再用掛線(xiàn)療法處理。

頁(yè)腳

頁(yè)腳

直腸脫垂

【概述】

直腸脫垂是指肛直腸甚至乙狀結(jié)腸下端腸壁黏膜或全層向下移位。僅有直

腸黏膜脫出至肛門(mén)口外稱(chēng)不完全脫垂，直腸全層脫出至肛門(mén)口外稱(chēng)完全性脫

垂。肛管及直腸脫垂常見(jiàn)于兒童及老年，女性多于男性，兒童型多在5歲前逐

漸消失，可以自愈。成年型只要產(chǎn)生脫垂的因素存在，脫垂將逐漸加重。長(zhǎng)期

脫垂將會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)括約肌松弛、節(jié)制功能障礙及陰部神經(jīng)損傷，產(chǎn)生大便失

禁。肛管及直腸脫垂的發(fā)生機(jī)制尚不完全明了，目前主要有滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)和腸套

疊學(xué)說(shuō)。其解剖病理改變主要包括：

1.肛提肌分離；2.

Douglas陷凹加深；3.直

腸與顫骨分離；

4.乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)；

5.肛門(mén)括約肌松弛。

【臨床表現(xiàn)】1

.直腸脫垂病人均有緩慢的發(fā)病史，早期時(shí)僅在排糞時(shí)有包塊自肛門(mén)

脫出，便后可自行回縮。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌缺乏收縮力，則需用手幫

助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時(shí)亦可脫出。

頁(yè)腳

2.肛門(mén)溢液由于肛門(mén)節(jié)制功能障礙和脫垂而致肛門(mén)溢液，并可致肛匚

頁(yè)腳

周?chē)つw濕疹、瘙癢等癥狀的發(fā)生。3

.疼痛如未能及時(shí)復(fù)位，脫垂腸段可以發(fā)生水腫、絞窄、嵌頓甚至有

壞死的危險(xiǎn)，則有疼痛、肛門(mén)部酸脹、下墜感。

【診斷要點(diǎn)】'1

.肛門(mén)視診及蹲位檢令病人蹲位做排便動(dòng)作時(shí)，不完全脫垂：可見(jiàn)直

腸下端黏膜脫出，直腸黏膜呈“放射狀”皺裳，脫垂部由兩層黏膜組成。完全

性脫垂：直腸甚至乙狀結(jié)腸下端全層脫出，直腸黏膜皺裝呈環(huán)狀，脫垂部由兩

層腸壁組成。黏膜表面還可見(jiàn)充血、水腫、潰瘍等。

2.肛管直腸指檢可感括約肌松弛無(wú)力，直腸壺腹可以觸及折疊黏膜，

柔軟且上下活動(dòng)。

3.直腸鏡檢直腸有折疊的黏膜，并可發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫等。

【治療方案及原則】

1.非手術(shù)治療

(1)治療直腸脫垂的誘因，如營(yíng)養(yǎng)不良、包莖、慢性便秘、咳系善零a

壓升高的因素，發(fā)生直腸脫垂時(shí)即時(shí)回復(fù)。

(2)硬化劑注射治療，適用于不完全性脫垂或(和)較輕的完壘宴蔑垂.

于脫垂處直腸黏膜下或直腸周?chē)⑸?周，使直腸與周?chē)M織粘連匡毛：

2.手術(shù)治療成人完全性直腸脫垂以手術(shù)治療為主。

(1)直腸懸吊固定術(shù)：Ripstein手術(shù)、直腸懸吊于懿骨、直腸前壁手疊

術(shù)。

(2)脫垂肛管直腸力除術(shù)：經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)、前切除術(shù)、三，二

縮小術(shù)。

頁(yè)腳

直腸息肉

【概述】

直腸息肉是指直腸黏膜腳樣突起物突出黏膜，凡未確定其病理性質(zhì)前統(tǒng)稱(chēng)為

息肉。

【臨床表現(xiàn)】

約半數(shù)以上直腸息肉并無(wú)臨床癥狀，常在普查或者當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)

現(xiàn)，其主要癥狀如下：

1.腸道刺激癥狀腹瀉或排便次數(shù)增多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡.

如有感染可見(jiàn)黏液血便和里急后重。

2.便血可為不同程度的便血，一般出血量不多，血色較紅，常附著在

糞便表面，有時(shí)糞便有溝槽。出血量較多者可直接便鮮血或血塊，亦有大便滴

血。

3.較大、有蒂的息肉可隨排便而脫出肛門(mén)外，可伴有黏液便或黏液血費(fèi)。

【診斷要點(diǎn)】

1.直腸指檢是檢查距肛門(mén)7?8cra以直腸息肉最簡(jiǎn)便可靠的方法，觸

及硬結(jié)是息肉惡變的可靠指標(biāo)。

2.直腸、乙狀結(jié)腸鏡鏡檢是檢查直腸息肉最主要的方法?？捎^察息肉

的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)，并可鉗取組織活檢。如疑有結(jié)腸息肉，應(yīng)行纖維

結(jié)腸鏡檢查或鋼劑灌腸X線(xiàn)檢查。

3.病理學(xué)檢查息肉活檢或切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果，對(duì)確定進(jìn)一步堇

療方案至關(guān)重要。同一息肉不同部位的病理診斷可能不一，故應(yīng)取材于多處或

多次取材，最好將息肉全部切除送檢。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)正確地固定并做好標(biāo)記.使

病理醫(yī)生能辨認(rèn)標(biāo)本的頭部、基部和切緣。

【治療方案及原則】

1.小于1cm者不作活檢直接作摘除，檢查近端結(jié)腸并進(jìn)行隨訪(fǎng)。

頁(yè)腳

2.1CTT1直徑息肉、活檢證實(shí)為腺瘤者，則切除息肉并檢查近端結(jié)腸，定

期隨訪(fǎng)。

3.如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪(fǎng)（增生性或炎性息肉），幼

年性息肉病按新生物息肉處理。

4.直徑大于2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結(jié)腸鏡分塊切除，宜采用手術(shù)

切除。位于腹膜返折以上者，應(yīng)按直腸癌手術(shù)代理。位于腹膜返折以下者，可經(jīng)

肛或經(jīng)舐行局部切除。

5.如X線(xiàn)、鋼灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸以排除

同期息肉。

6.息肉摘除者3年復(fù)查1次，息肉未全摘除以及廣基腺瘤者，隨訪(fǎng)時(shí)間

應(yīng)提前。如3年隨訪(fǎng)陰性者，可改為5年后再隨訪(fǎng)。

7.如大的扁平息肉不能鏡摘除者，則行手術(shù)。

8.如在鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），3

年隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)陰性以后則改為5年。

9.結(jié)腸鏡下摘除惡性腺瘤性息肉者（包括浸潤(rùn)性癌），根據(jù)摘除狀況進(jìn)一

步處理。如全部切除者若切緣陰性，分化中或高，無(wú)淋巴管及血管浸潤(rùn)，則

經(jīng)鏡摘除即可。若未肯定完整切除，有小淋巴管及血管浸潤(rùn)，應(yīng)施行外科

手術(shù)。

10.對(duì)有家族史者，如黑斑息肉病、家族性腺瘤樣息肉病及遺傳性非息肉

性結(jié)直腸癌等，要作為特殊篩檢對(duì)象進(jìn)行隨診。

頁(yè)腳

頁(yè)腳

肛管、直腸損傷

【概述】

肛管、直腸損傷多由外傷所引起，有時(shí)只是腹膜外損傷，重者可傷及腹腔

,常有其他臟損傷或骨折，并發(fā)癥多，可造成肛門(mén)、肛管和直腸狹窄及肛

門(mén)失禁。

【臨床表現(xiàn)】

肛門(mén)、直腸的損傷癥狀，因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛

而有所不同，常見(jiàn)的癥狀是疼痛。凡腹膜損傷，有下腹疼痛，以后有腹膜炎

癥狀和體征；腹膜外損傷，疼痛不如腹膜損傷嚴(yán)重，一般無(wú)腹膜炎癥狀和體

征。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂時(shí)，恥骨部可有疼痛。直腸有尿，尿

有血及糞便，尿道損傷有尿外滲，另外常有出血和休克，發(fā)生感染，可形成膿

腫和蜂窩組織炎。

【診斷要點(diǎn)】

肛管損傷容易診斷，直腸損傷則診斷較難，早期診斷和及時(shí)處理十分重

要。根據(jù)病史和刺入異物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況，以及受傷

體位和姿勢(shì)，再結(jié)合局部體征和指檢等檢查，可以進(jìn)行診斷。

【治療方案及原則】

1.保守治療

(1)糾正休克：肛門(mén)直腸損傷后，因失血過(guò)多可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為四肢厥

冷，冷汗淋漓，甚至不省人事，脈微弱。靜脈滴注升壓藥物，輸血、輸液補(bǔ)充

血容量，以糾正休克。如有血管損傷、出血不止者，在運(yùn)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)

及早止血，不能等待糾正休克后才進(jìn)行止血手術(shù)。

(2)防治感染：由于損傷可繼發(fā)感染，出現(xiàn)發(fā)燒、局部紅腫疼痛、脈數(shù)。

頁(yè)腳

對(duì)于肛門(mén)直腸損傷，不應(yīng)等待發(fā)生感染時(shí)才進(jìn)行治療，而應(yīng)及早預(yù)防感染的發(fā)

生。因此，可以在損傷發(fā)生后盡早選用抗生素進(jìn)行治療。此外，還應(yīng)重視破傷

風(fēng)和氣性壞疽的預(yù)防注射。

2.局部治療肛門(mén)直腸損傷后，若繼發(fā)感染，除進(jìn)行治外，還應(yīng)配合

外治。傷口可用復(fù)方紫草油紗條或油紗條換藥引流，若傷口肉腐膿多，換藥時(shí)

可摻以渴龍奔江丹，待腐去新生，創(chuàng)面肉芽鮮嫩，則用生肌散或生肌玉紅骨換

藥收口。傷口周?chē)t腫發(fā)炎明顯，可用金黃散外敷，肛門(mén)可注入九華膏，或

放人九華栓以清熱解毒、生肌止痛。

3.手術(shù)治療早期手術(shù)，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥

和死亡。

直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下，它們損傷后的表現(xiàn)是

不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同。如發(fā)生在

反折之下，則將引起嚴(yán)重的直腸周?chē)腥?，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷

后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸出血，有時(shí)還可捫到直腸破裂口。

腹膜直腸損傷破裂時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行剖腹手術(shù)，仔細(xì)檢查腹腔有無(wú)其他

臟器合并損傷，并注意有無(wú)腹膜外直腸損傷。腸壁破裂可作二層翻縫合修

補(bǔ)；如已有明顯的腹膜炎現(xiàn)象，或者認(rèn)為腸壁的筵合不可靠時(shí)，則應(yīng)在腸壁修

補(bǔ)處旁側(cè)放置引流條，引流盆腔，一般不需要進(jìn)行結(jié)腸造痿術(shù)。但在戰(zhàn)時(shí)或損

傷嚴(yán)重且合并膀胱、尿道、骨盆等損傷，或軟組織有廣泛創(chuàng)傷時(shí)，常需進(jìn)行橫

結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造疼術(shù)。同時(shí)，用生理鹽水沖洗結(jié)腸和直腸，并采用適當(dāng)?shù)脑?/p>

援方法，使糞便完全不流人遠(yuǎn)端結(jié)腸，以利于控制感染。如果合并膀胱破裂

時(shí)，除作修補(bǔ)術(shù)外應(yīng)留置導(dǎo)尿管，或作恥骨上膀胱造痿術(shù)。

腹膜外直腸破裂時(shí)，創(chuàng)傷局部需行充分的初期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，在會(huì)陰部尾骨的一

側(cè)作切口，向前切開(kāi)直腸周?chē)钅?，才能顯露直腸創(chuàng)傷部，達(dá)到直腸周?chē)鷧^(qū)域

充分引流。可將直腸壁破裂縫合，創(chuàng)口以凡士林紗布填充引流。由于病人多有

頁(yè)腳

嚴(yán)重感染，引流極為重要，創(chuàng)口宜開(kāi)放。如損傷過(guò)于廣泛，不可能縫合腸壁

時(shí)，則需作結(jié)腸造痿術(shù)。如果傷后就診較晚，直腸周?chē)延懈腥緯r(shí)，應(yīng)作徹底

切開(kāi)，以利引流；嚴(yán)重感染時(shí)可考慮作結(jié)腸造掇術(shù)，使糞便改道直至傷口愈

A

口。

肛門(mén)和肛管損傷，在早期應(yīng)按軟組織創(chuàng)傷的處理原則，進(jìn)行清創(chuàng)^合或引

流。并應(yīng)盡可能地保留組織，以免日后發(fā)生變形或狹窄；更不可切除括約肌或

再增加損傷，要盡可能修復(fù)肛門(mén)括約肌。如已有感染，則應(yīng)予以充分引流。傷

口愈合后，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)作擴(kuò)肛治療，防止狹窄。如發(fā)生肛門(mén)失禁和瘢痕性狹

窄，可以行整復(fù)手術(shù)。

頁(yè)腳

先天性巨結(jié)腸癥

【概述】

先天性巨結(jié)腸是一種較常見(jiàn)的消化道畸形，占新生兒胃腸畸形的第2位，

在2000?5000名出生的嬰兒中就有1例得病。男嬰較女?huà)霝槎啵信葹?

?4：1,且有家族性發(fā)病傾向。先天性巨結(jié)腸是由于胚胎發(fā)育期在病毒感染、代

紊亂、胎兒局部血運(yùn)障礙等因素作用下，造成腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或發(fā)育停

頓，或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，致使遠(yuǎn)端無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段呈痙攣、狹窄狀，形成

功能性腸梗阻。90%以上的病變發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端部分。病變的腸段

經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，管腔狹窄，形成功能性梗阻，糞便不能通過(guò)病變腸段或通

過(guò)困難而影響腸管的正常蠕動(dòng)，大量積聚在上段結(jié)腸。隨著時(shí)間的推移，腸

管狹窄段上方因糞便積聚而變得肥分、粗大，這就形成了先天性巨結(jié)腸。

【臨床表現(xiàn)】1

.胎便排出延遲，頑固性便秘。正常新生兒幾乎全部在生后24小時(shí)排

出第一次胎糞，2?3天排盡?；純河捎谔ゼS不能通過(guò)狹窄腸道，首先出現(xiàn)的

癥狀為胎糞性便秘，生后不排胎糞，胎糞開(kāi)始排出及排空時(shí)間均推遲。約90%

的病例出生后24小時(shí)無(wú)胎糞排出。一般在2?6天即出現(xiàn)部分性甚至

完全性低位腸梗阻癥狀，開(kāi)始嘔吐，次數(shù)逐漸增多，以至頻繁不止，嘔吐物含

膽汁或糞便樣液體。80%的病例表現(xiàn)為全腹脹，部分病例可極度膨脹，可見(jiàn)腸

頁(yè)腳

型，腹部皮膚發(fā)亮，靜脈怒，布時(shí)腸蟠動(dòng)明顯，聽(tīng)診腸嗚音亢進(jìn)。可壓迫胸

頁(yè)腳

肌，出現(xiàn)呼吸困難。肛門(mén)指診可覺(jué)出直腸括約肌痙拿和直腸壺腹部空虛感。

新生兒直腸的平均長(zhǎng)度為5.2cm,因此示指常可達(dá)移行區(qū)，并能感到有一縮窄

環(huán)。此外指診時(shí)可激發(fā)排便反射，當(dāng)手指退出時(shí)有大量糞便和氣體隨手指排

出，壓力極大，呈爆炸式排出。如用鹽水灌腸也可排出大量糞便和氣體，癥狀

即緩解。緩解數(shù)日后便秘、嘔吐、腹脹又復(fù)出現(xiàn)，又需洗腸才能排便。由于反

復(fù)發(fā)作，患兒多出現(xiàn)體重不增、發(fā)育較差。少數(shù)病例可有幾周的緩解期，有正

常和少量的間隔排便，但以后終于出現(xiàn)頑固性便秘。

2.營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩長(zhǎng)期腹脹、便秘可使患兒食欲下降，影響營(yíng)養(yǎng)

的吸收。糞便淤積使結(jié)腸肥色擴(kuò)，腹部可出現(xiàn)寬大腸型，有時(shí)可觸及充滿(mǎn)糞

便的腸拌及糞石。

3.巨結(jié)腸伴發(fā)小腸結(jié)腸炎是最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是新生兒時(shí)

期。其病因尚不明確，一般認(rèn)為長(zhǎng)期遠(yuǎn)端梗阻、近端結(jié)腸繼發(fā)肥分?jǐn)U、腸壁

循環(huán)不良是基本的原因，在此基礎(chǔ)上一些患兒機(jī)體免疫功能異常或過(guò)敏性變態(tài)

反應(yīng)體質(zhì)而產(chǎn)生小腸結(jié)腸炎。也有人認(rèn)為是細(xì)菌和病毒感染所引起，但大便培

養(yǎng)多無(wú)致病菌生長(zhǎng)。結(jié)腸為主要受累部位，黏膜水腫、潰瘍、局限性壞死，炎

癥侵犯肌層后可表現(xiàn)為漿膜充血、水腫、增分，腹腔有滲出，形成滲出性腹

膜炎。患兒全身情況突然惡化，腹脹嚴(yán)重，嘔吐，有時(shí)腹瀉，由于腹瀉及擴(kuò)大

的腸管大量腸液積存，產(chǎn)生脫水、酸中毒、高燒、血壓下降，若不及時(shí)治

療，死亡率較高。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史及體征90%以上的患兒生后36?48小時(shí)無(wú)胎便，以后即有頑

固性便秘和腹脹，必須經(jīng)過(guò)灌腸、服瀉藥或塞肛栓才能排便。常有營(yíng)養(yǎng)不良、

貧血和食欲不振。腹部高度膨脹并可見(jiàn)寬在腸型，直腸指診感到直腸壺腹部空

虛不能觸及糞便，超過(guò)痙攣段到擴(kuò)段方觸及大便。

2.X線(xiàn)所見(jiàn)腹部立位平片多顯示低位結(jié)腸及阻。鐵劑灌腸側(cè)位和前后

頁(yè)腳

位照片中可見(jiàn)到典型的痙事腸段和擴(kuò)腸段，排欽功能差，24小時(shí)后仍有領(lǐng)

劑存留，若不及時(shí)灌腸洗出鋼劑，可形成鐵石，合并腸炎時(shí)擴(kuò)腸段的腸壁呈鋸

齒狀表現(xiàn)，新生兒時(shí)期擴(kuò)的腸管多于生后半個(gè)月方能對(duì)比見(jiàn)到。若仍不能確

診則進(jìn)行以下檢查。

3.活體組織檢查取距肛門(mén)4cm以上直腸壁黏膜下層及肌層一小塊組織，

檢查神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量，巨結(jié)腸患兒缺乏節(jié)細(xì)胞。

4.肛門(mén)直腸測(cè)壓法測(cè)定直腸和肛門(mén)括約肌的反射性壓力變化，可診斷

先天性巨結(jié)腸和鑒別其他原因引起的便秘。在正常小兒和功能性便秘，當(dāng)直腸

受膨脹性刺激后，括約肌立即發(fā)生反射性放松，壓力下降，先天性巨結(jié)腸患

兒括約肌非但不放松，而且發(fā)生明顯的收縮，使玉力增高。此法在10天以的

新生兒有時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。

5.直腸黏膜組織化學(xué)檢查法此乃根據(jù)痙攣段黏膜下及肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞

缺如處增生、肥大的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維不斷釋放大量乙酰膽堿，經(jīng)化學(xué)方法

可以測(cè)定出兩者的數(shù)量和活性均較正常兒童高出5?6倍，有助于對(duì)先天性巨

結(jié)腸的診斷，并可用于新生兒。

【治療方案及原則】

主要根據(jù)病變腸管的圍和部位而定，一般分為科保守治療和外科手術(shù)

治療。

1.保守療法適用于短段型巨結(jié)腸，通常采用多種方法交替或聯(lián)合使用。

常用的方法有：口服澗滑劑或緩瀉劑，如蜂蜜、意麻油、液體石蠟、果導(dǎo)、大

黃等，用量可根據(jù)糞便的性狀及排便次數(shù)而定；塞肛通便可用甘油栓、開(kāi)塞

露；清潔洗腸；對(duì)于合并脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)靜脈大量輸液，糾正水、電解

質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量；有全身中毒癥狀者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，以控制感

染；腹脹嚴(yán)重者應(yīng)禁食，并給予胃腸減壓。

2.手術(shù)治療

頁(yè)腳

（1）結(jié)腸造痿術(shù)：對(duì)于已確診的病例，在病情嚴(yán)重或不具備根治條件時(shí),

尤其是新生兒病例，宜盡早施行造矮術(shù)，待患兒體重達(dá)到10kg時(shí)再擇期做根

治手術(shù)。

（2）巨結(jié)腸根治術(shù)：診斷明確，全身情況良好，無(wú)論任何年齡，均應(yīng)盡早

施行根治術(shù)，將無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的痙攣腸段切除。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括Swen-

S01-.DIJhamel和Soave等術(shù)式,現(xiàn)在發(fā)展了腹腔鏡輔助下直腸結(jié)腸拖出術(shù)和

單純經(jīng)肛門(mén)直腸拖出術(shù)，此手術(shù)不但對(duì)患兒創(chuàng)傷小、切口美觀，而且有切除痙

攣段黏膜徹底、吻合口低且能同時(shí)處理肛門(mén)括約肌病變等優(yōu)點(diǎn)。

手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)如下：

1）在齒狀線(xiàn)水平環(huán)周切開(kāi)直腸黏膜，縫8?10根牽引線(xiàn)牽引直腸黏膜，

以便于辨認(rèn)解剖層次。在黏膜下層向上游離直腸黏膜時(shí)，特別對(duì)于年長(zhǎng)兒可采用

電凝分離該層次，以減少出血。

2）當(dāng)游離黏膜至10?15cm后，可見(jiàn)肌鞘套疊翻出，表明已達(dá)到腹膜返

折以上水平，環(huán)周切斷肌鞘，并于后正中切除1cm寬的肌鞘。

3）牽拉直腸,可顯示直腸和乙狀結(jié)腸系膜血管，?然后一一予以結(jié)扎，直達(dá)

乙狀結(jié)腸近端正常腸管水平，并將其與肛周皮膚相吻合。采用單純經(jīng)肛門(mén)直腸

拖出術(shù)，一般適用于短段型和痙攣段位于直腸和乙狀結(jié)腸的患兒（占75%

左右），對(duì)于長(zhǎng)段型巨結(jié)腸需借助腹腔鏡。腹腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：松解直

腸和結(jié)腸系膜容易，可行多處腸壁活檢，確定無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段準(zhǔn)確等。

3.全結(jié)腸尢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥的治療趨勢(shì)全結(jié)腸尢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥患兒術(shù)后

遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)顯示，殘留的無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段補(bǔ)片修復(fù)方法（Martin、Kimura術(shù)式

）,術(shù)后仍然呈腸炎改變。通過(guò)分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，該段腸管黏膜層Cdx基

因表達(dá)減低，提示先天性巨結(jié)腸相關(guān)性腸炎是無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸壁黏膜層在

發(fā)育異常所致。目前許多學(xué)者主，徹底切除痙攣段黏膜后行回腸肛門(mén)端端吻

頁(yè)腳

合術(shù)。盡管術(shù)后早期患兒會(huì)出現(xiàn)腹瀉、污糞等現(xiàn)象，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，待

頁(yè)腳

小腸結(jié)腸化后大便次數(shù)將會(huì)逐漸減少，能形成正常的排便習(xí)慣，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于

結(jié)腸補(bǔ)片和回腸袋狀成形手術(shù)。

頁(yè)腳

肛管及肛門(mén)周?chē)鷲盒阅[瘤

【概述】

肛管及肛門(mén)周?chē)鷲盒阅[瘤是指肛直環(huán)到肛緣這一區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤，發(fā)

生于齒狀線(xiàn)或齒狀線(xiàn)以上者稱(chēng)為肛管癌，在齒狀淺以下5cm圍的腫瘤稱(chēng)

為肛門(mén)周?chē)?，是一種較為少見(jiàn)的腫瘤。由于肛管區(qū)有豐富的淋巴引流，易發(fā)

生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

【臨床表現(xiàn)】

1.排便習(xí)慣改變?cè)缙诳捎信疟懔?xí)慣改變，便次增多，有排便不盡感、

下墜感。

2.便血色呈鮮紅或暗紅色或混有膿液和黏液，有時(shí)便出血塊和壞死組

織。

3.肛管癌可以破壞肛管，使之僵硬變形，故便條變細(xì)。癌腫侵犯括約肌

時(shí)，可引起肛門(mén)失禁、肛門(mén)溢液、漏便。

4.疼痛肛管覆有復(fù)層鱗狀上皮受體神經(jīng)支配，尤其在齒狀線(xiàn)以下，感

覺(jué)敏銳，腫瘤侵及后可出現(xiàn)持續(xù)疼痛，排便時(shí)更甚，因此病人常拒絕肛門(mén)指

檢。

5.腫瘤晚期侵犯周?chē)K器，可以出現(xiàn)尿頻尿急、髓尾部疼痛、肛疹、肛

門(mén)周?chē)つw結(jié)節(jié)、腹股溝淋巴結(jié)腫大。

【診斷要點(diǎn)】

1.肛門(mén)直腸指檢可以觸及肛管腫塊，其形狀不規(guī)則、凹凸不平、質(zhì)硬，

指套可染有膿血。可發(fā)現(xiàn)腫塊位置、圍和固定程度。

頁(yè)腳

2.肛門(mén)鏡、直腸匏檢查能夠直視腫瘤形態(tài)，并可取組織活檢確定性質(zhì)。

3.盆腔CT、.MR.、肛管直腸超聲檢查、陰道檢查、CEA等對(duì)診斷有輔

助價(jià)值。

【治療方案及原則】

1.局部切除僅適用于少數(shù)腫瘤體W2cm、表淺（黏膜層或黏膜下層）、

經(jīng)各種檢查無(wú)轉(zhuǎn)移跡象、組織病檢分化程度良好的病例。

2.經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除無(wú)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行Miles手術(shù)；病理證

實(shí)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行Miles手術(shù)加單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

3.放射治療術(shù)前、術(shù)后行放療可減少?gòu)?fù)發(fā)。

4.化學(xué)藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)，抑制、殺死殘余的腫瘤細(xì)胞。

5.免疫治療包括腫瘤疫苗的制備、生物修飾劑的應(yīng)用。

結(jié)腸癌

【概述】

結(jié)腸癌是一種常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤。近年來(lái)其發(fā)病率呈迅速上升之勢(shì)。

在整個(gè)大腸癌中所占比例亦明顯增高。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸

癌相仿甚至更高。因而大腸癌在惡性腫瘤中的發(fā)病率亦隨之上升，其地位日趨

重要。值得注意的是絕大部分就診病人屬中后期病變，反映它對(duì)人民健康和生

頁(yè)腳

命的威脅。因而處理上特別強(qiáng)調(diào)根據(jù)結(jié)腸部位不同，臨床表現(xiàn)有較大差異，應(yīng)

提高警覺(jué)，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療。

【臨床表現(xiàn)】

1.右側(cè)結(jié)腸癌(盲腸、升結(jié)腸、肝曲)

(1)隱匿性、缺鐵，生、貧血最常見(jiàn)；

(2)原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱；

(3)右下腹隱痛；

(4)右下腹捫及腫決；

(5)偶爾可因闌尾開(kāi)口阻塞而發(fā)生急性闌尾炎。

2.左側(cè)結(jié)腸癌(脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)

(1)排便習(xí)慣改變，便秘、腹瀉或便秘、腹瀉兩者交替；

(2)左側(cè)腹痛或下腹絞痛、腹脹和排便感；

(3)便血、黏液便或黏液血便，便血慣常為何歇性，少量暗紅色血液，與

糞便相混；

(4)左下腹可捫及一腫塊。

3.結(jié)腸癌并發(fā)梗阻

(1)進(jìn)行性腹脹、腹痛，排便、排氣后略有改善，伴慢性便秘；

(2)腹痛可為隱痛、腹脹，常為持續(xù)性，伴陣發(fā)性絞痛加劇；

(3)急性梗阻時(shí)出現(xiàn)排便、排氣停止；

(4)惡心、嘔吐少見(jiàn)。

【診斷要點(diǎn)】

1.直腸指檢了解有無(wú)多處原發(fā)腫瘤及息肉；盆腔有無(wú)浸潤(rùn)、種植性病

變；女性病人有無(wú)子宮及附件受侵情況；指套有無(wú)染血以及血液的色澤。

2.糞便隱血試驗(yàn)。

3.B型超聲掃描肝臟，腫塊，盆腔。

頁(yè)腳

4.纖維結(jié)腸鏡檢是最主要的檢查手段，除非檢查滿(mǎn)意，否則均不能作為

排除診斷的依據(jù)，但纖維結(jié)腸鏡檢對(duì)病變定位的王確性較差，為此還必須作氣

領(lǐng)雙重對(duì)比造影攝片，在鏡檢時(shí)應(yīng)確定病變的大小、數(shù)目、形狀，并取活組織

檢查。

5.氣軌雙重對(duì)比造影攝片，在纖維結(jié)腸鏡檢不滿(mǎn)意時(shí)可發(fā)揮其診斷作用，

同時(shí)對(duì)病變部位的確定有輔助作用，但不能取代腸鏡檢查。

6.血液腫瘤標(biāo)志物（；EA、CA-19—9測(cè)定，術(shù)前、術(shù)后定期檢查有助于判

斷和發(fā)現(xiàn)病發(fā)及轉(zhuǎn)移。

7.腹部CT掃描，了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目、部位、大小，腫塊

情況包括大小、周?chē)鞴俳Y(jié)構(gòu)受侵情況、有無(wú)腹腔淋巴結(jié)腫大以及盆腔播散情

況。’

8.對(duì)腸鏡和氣欽灌腸檢查結(jié)果均不滿(mǎn)意的病例還可作虛擬腸鏡（螺旋

CT）檢查，但此項(xiàng)檢查不作為常規(guī)檢查容。

9.對(duì)臨床表現(xiàn)為腸梗阻的病例則宜作腹部立、臥位平片，對(duì)疑為結(jié)腸哽

阻的病例可加作急癥結(jié)腸低壓領(lǐng)劑灌腸攝片，以顯示梗阻部位，但一般不宜作

纖維結(jié)腸鏡檢以防引起腸穿孔。

【治療方案及原則】

1.治療原則腫瘤治療目的首先是根除腫瘤、提高生存；在腫瘤無(wú)法艱

除時(shí)，則以延長(zhǎng)生命、減輕病痛和改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。據(jù)此，當(dāng)前強(qiáng)調(diào)對(duì)結(jié)

腸癌宜采用以手術(shù)切除為主的綜合治療。

對(duì)腸鏡檢查中腫瘤較小、尚可推動(dòng)、估計(jì)病變局限于腸壁的病員，如活檢

病理報(bào)告為高或中等分化腺癌，術(shù)前無(wú)須其他治療可直接進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，占腸周徑1/2以上，推動(dòng)時(shí)活動(dòng)性差，或腹部

檢查時(shí)可捫及一腫塊，活動(dòng)度降低，或腹部CT提示腫塊已侵及鄰近組織器

官，或腹部淋巴結(jié)腫大者，一經(jīng)診斷即可給予5天化療，然后再行手術(shù)；亦可

頁(yè)腳

先行手術(shù)，術(shù)后再行化療。

對(duì)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)伴肝轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)術(shù)前先行化療、再行手術(shù)。

對(duì)單發(fā)性肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可以考慮在行原發(fā)病變切除時(shí)一期手術(shù)切除，

亦可先切除原發(fā)病變，二期再切除繼發(fā)病變，具生需視病員的情況決定，但對(duì)

這類(lèi)病例手術(shù)前、后均應(yīng)進(jìn)行化療。

對(duì)多發(fā)性肝、肺轉(zhuǎn)移病例，如病員全身情況尚可，原發(fā)病變有條件切除

時(shí)，為避免梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，宜行原發(fā)腫瘤姑息性切除，并

配合手術(shù)前、后的化療，以達(dá)到延長(zhǎng)生命、減輕病痛的目的。

對(duì)原發(fā)腫瘤已行根治性切除的病員，術(shù)后應(yīng)視病理檢查結(jié)果決定是否再需

進(jìn)行化療。原則上工期（DukesA期）病例術(shù)后不需化療；II期（DukesB

期）則可進(jìn)行為期6個(gè)月（即六個(gè)療程）的化療；II期病例中腫瘤侵犯腸外鄰近

結(jié)構(gòu)或器官，或腫瘤聲起梗阻，或腫瘤導(dǎo)致腸穿孔者，術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行化療，

為期6個(gè)月；HI期（DukesC期）病例術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行不少于6個(gè)月的化療。

對(duì)原發(fā)腫瘤無(wú)法徹底根除、僅行姑息性切除者或腫瘤已無(wú)法切除者，則術(shù)

后化療將成為病人的主要治療手段和方法，其時(shí)間就不能限于6個(gè)月，而需視

具體情況、病人對(duì)化療藥物的反應(yīng)以及病員的意愿來(lái)決定。

對(duì)伴慢性梗阻病例，術(shù)前宜在短期糾正病人的全身情況和充分腸道準(zhǔn)備

后進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)伴急性梗阻病例，鑒于結(jié)腸是一閉鎖腸神，一旦梗阻引起穿孔的危險(xiǎn)性

很大，故宜經(jīng)快速積極準(zhǔn)備后進(jìn)行急癥手術(shù)，以解除梗阻，避免穿孔。

2.手術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)腸癌病人的術(shù)前準(zhǔn)備除與一般腹部手術(shù)相同外，有兩

點(diǎn)需特別注意：

（1）隨著社會(huì)老齡化和老年大腸癌的高發(fā)，老年人常伴心、肺、肝、腎功

能減退、糖尿病、血液疾?。òㄑ系K）等問(wèn)題，術(shù)前必須全面檢查、了

解，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題予以處理，會(huì)同科醫(yī)師采取必要的措施以保證手術(shù)安全，降低

頁(yè)腳

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

(2)腸道準(zhǔn)備是結(jié)、直腸手術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)。要求達(dá)到腸道空虛和清

潔，以避免手術(shù)時(shí)污染和保證吻合口愈合，具體要術(shù)前進(jìn)流質(zhì)飲食兩天，

同時(shí)服用瀉藥，如蕃瀉葉、硫酸鎂、重麻油、甘露醇等任擇其一，或進(jìn)行全胃

腸灌洗，目的是達(dá)到徹底排空腸道積糞。術(shù)前1天服用抗生素每4小時(shí)1

次，共4次，常用為甲硝哇和慶大霉素。

對(duì)伴慢性梗阻的病例不宜用上述瀉藥和全胃腸道灌洗，更不宜灌腸，因有

誘發(fā)急性梗阻的危險(xiǎn)，故慣常改用液體石蠟lOOnll,每日2次口服，連續(xù)服用

5?7天，抗生素的準(zhǔn)各相同。

對(duì)急性梗阻病人則免作腸道準(zhǔn)備，另從靜脈給予甲硝嗖19加在補(bǔ)液中滴人。

另為保證手術(shù)安全，術(shù)前宜常規(guī)留置胃管和導(dǎo)尿管，便于監(jiān)測(cè)。3

.術(shù)式選擇

(1)右側(cè)結(jié)腸癌包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和肝曲癌，均直選作右半結(jié)腸切除

術(shù)，切除圍包括末端回腸15cm,整個(gè)右側(cè)結(jié)腸和1/2橫結(jié)腸及大部分大區(qū)膜

,可保留胃網(wǎng)膜血管弓，在回結(jié)腸血管根部和結(jié)順右血管根部結(jié)扎、斷離并清

除其周?chē)馨徒Y(jié)。肝曲癌時(shí)尚需結(jié)扎、斷離胃網(wǎng)膜右血管和結(jié)腸中血管，并

清除其周?chē)馨徒Y(jié)，切除全部大網(wǎng)膜和2/3以上橫結(jié)腸，必要時(shí)需游離脾曲，

行回腸橫結(jié)腸或回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。

(2)橫結(jié)腸癌可選作橫結(jié)腸切除術(shù)，切除圍包括整個(gè)橫結(jié)腸、肝曲、脾

曲、全部大網(wǎng)膜，在結(jié)腸中血管根部結(jié)扎、斷離，并清除其周?chē)馨徒Y(jié)，行升

結(jié)腸與降結(jié)腸吻合術(shù)。如癌腫位于橫結(jié)腸右側(cè)或伴慢性結(jié)腸梗阻時(shí)，可選作擴(kuò)

大的右半結(jié)腸切除術(shù)，其切除圍相當(dāng)于右半結(jié)腸叨除加橫結(jié)腸切除術(shù)，行回

腸降結(jié)腸吻合術(shù)。

(3)左側(cè)結(jié)腸癌包括脾曲癌和降結(jié)腸癌可選作左半結(jié)腸切除術(shù)，其切除

圍包括大部分網(wǎng)膜、不少于1/2橫結(jié)腸和整個(gè)降結(jié)腸，行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合

頁(yè)腳

術(shù)，在結(jié)腸左血管根部結(jié)扎、離斷，清除其周?chē)馨徒Y(jié)，當(dāng)降結(jié)腸癌位于降乙

結(jié)腸交界處時(shí)，尚需結(jié)扎、斷離乙狀結(jié)腸血管，并清除其周?chē)馨徒Y(jié)，切除部

分乙狀結(jié)腸，行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。

(4)乙狀結(jié)腸癌原則上以乙狀結(jié)腸切除術(shù)為主，但鑒于乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度個(gè)

體差異較大加上癌腫位置的高低，在接近降結(jié)腸處就需作左側(cè)結(jié)腸包括乙狀結(jié)

腸在的切除術(shù)，如癌腫位于直乙結(jié)腸交接處，則需行全部乙狀結(jié)腸及部分直

腸切除、結(jié)直腸吻合術(shù)。

(5)右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，可行右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù)。

(6)左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，原則上宜爭(zhēng)取作左半結(jié)腸切除，但不作一期

吻合，先作橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸雙管造口，二期再行吻合，因?yàn)橐黄谇谐?年

生存高于二期切除，以除率也是一期切除高，因此只要條件許可就不應(yīng)放棄這

一機(jī)會(huì)。當(dāng)然如果病人全身情況極差，不能耐受切除手術(shù)或由于局部解剖條件

等因素不允許時(shí)，可先作橫結(jié)腸神式造口，一期切開(kāi)減壓，二期再作切除手

術(shù)。脾曲癌腫伴梗阻時(shí)，如病員情況許可，可選作擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)，行

回腸降結(jié)腸一期吻合術(shù)，避免吻合口漏的危險(xiǎn)。

(7)乙狀結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，宜爭(zhēng)取一期作乙狀結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造

口，二期進(jìn)行吻合術(shù)。4

.化療當(dāng)前國(guó)際上對(duì)化療在結(jié)、直腸癌的地位和療效已予肯定，選用藥

物也有了一致公認(rèn)的方案。5氟尿喀咤(5—FU)+四氫葉酸鈣(CF)是標(biāo)準(zhǔn)的

一線(xiàn)治療和輔助治療方案，對(duì)5—FU/(T療效不佳、耐藥的病例可選用羥基喜

樹(shù)

堿(HCPT),對(duì)復(fù)發(fā)病例及伴肝、肺轉(zhuǎn)移的病例亦可用5FU/CF+HC盯聯(lián)合

方案。在條件許可的情況下，也可采用新一代口服氟尿咯唳類(lèi)藥物取代靜脈途

徑給藥。對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變的病例，同樣在條件許可的情況下可采用以草酸

柏為主的新聯(lián)合方案。復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性病變，在條件許可時(shí)亦可選用拓?fù)洚悩?gòu)

頁(yè)腳

WT抑制劑開(kāi)普拓(campto,C阡II),即依利替康(lrinoi,ecarl)0

化療時(shí)注意事項(xiàng)：

(1)化學(xué)治療是一個(gè)不斷發(fā)展的治療手段，不但新藥物不斷出現(xiàn)，逐步取

代原有藥物，給藥的方法、劑量都隨著不斷改變；不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案也

通過(guò)研究不斷改進(jìn)；加上每個(gè)具體病員對(duì)化療藥物的敏感性不同以及病情的不

同，在藥物、劑量和方法上都應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整，也允許作適當(dāng)調(diào)整。

(2)不同藥物會(huì)有不同的副作用，因此必須熟悉各種藥物的常見(jiàn)副作用，

在盡可能的圍采取措施來(lái)減輕或避免這些副作用的發(fā)生，為此，在進(jìn)行化

療前應(yīng)常規(guī)作血常規(guī)、肝腎功能等測(cè)定，明確有無(wú)需要預(yù)先糾正和不適宜進(jìn)行

化療的情況。

頁(yè)腳

直腸癌

【概述】

直腸癌是常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤之一，就全國(guó)圍而言，目前直腸癌在大

腸癌腫所占的比例高于結(jié)腸癌，在直腸癌中，70%以上屬位于腹膜返折以下的

低位直腸癌，由于其解剖部位特點(diǎn)，手術(shù)難度高，為根除腫瘤，往往需切除肛

門(mén)，作永久性腹部結(jié)腸造口（俗稱(chēng)人工肛門(mén)），故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治

療不但是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，也是保留肛門(mén)避免永久性腹部造口的主要措施。

【臨床表現(xiàn)】

1.便血是最常見(jiàn)的癥狀之一，血色大多鮮紅、與糞便不混，一般量不多，

故極易被誤認(rèn)為痔出血，如癌腫位于直腸上段，則血色可較暗并與糞便相混，

故從便血的色澤及其與糞便的關(guān)系可以判斷病變?cè)谥蹦c的位置高低。

2.排便習(xí)慣改變也是最常見(jiàn)的癥狀之一。主要是便頻，即排便次數(shù)增加，

糞便的質(zhì)并無(wú)改變，每次糞便量不多，有排便不盡感，但并不是腹瀉，有時(shí)可

有黏液便，一般黏液量不多。如黏液量很多，則可能是有一個(gè)大的絨毛狀腺瘤

頁(yè)腳

癌變，當(dāng)然隨著腫瘤增大，病員可出現(xiàn)便秘、排更困難甚至梗阻，同時(shí)可見(jiàn)有

糞便變形、糞便變細(xì)等現(xiàn)象。

3.便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血

液，這是直腸有一個(gè)大的腫瘤引起直腸飽滿(mǎn)感后所致的癥狀。

4.肛門(mén)和會(huì)陰部疼痛，最初出現(xiàn)在排便時(shí)，以后呈持續(xù)性，這是低位直

腸癌侵犯肛管和肛門(mén)括約肌后產(chǎn)生的癥狀，甚至可出現(xiàn)做尾部疼痛，有時(shí)還向

下肢放射，表示腫瘤侵及舐骨和艇神經(jīng)叢，這些都是晚期癥狀。

【診斷要點(diǎn)】

1.直腸指檢是首要的檢查和診斷步驟，捫及病變后應(yīng)注意病變下緣至肛

緣的距離、大小、部位（以截石位為標(biāo)準(zhǔn)，描述其相當(dāng)于幾點(diǎn)到幾點(diǎn)），病變

上緣是否可捫及，形狀，活動(dòng)度，基底浸潤(rùn)感，病變表面光滑度、質(zhì)地，腸腔

有無(wú)狹窄，指套上有無(wú)黏液、膿血等情況。

2.女性病人還應(yīng)常規(guī)作陰道指檢，雙合診了解癌腫有無(wú)浸潤(rùn)陰道，子宮

附件有無(wú)受侵。

3.纖維結(jié)腸鏡檢同樣是必不可缺的檢查容，其目的不但在于咬取組織

作病理檢查，還在于檢查有無(wú)同時(shí)存在的病變包括良性與惡性腫瘤，為制定手

術(shù)和治療方案提供依據(jù)。

4.氣鎖雙重對(duì)比造影攝片可作為纖維結(jié)腸鏡檢的補(bǔ)充或者替代，即在纖

維結(jié)腸鏡檢不滿(mǎn)意時(shí)或無(wú)條件作結(jié)腸鏡檢時(shí)，可作氣領(lǐng)雙重對(duì)比造影攝片來(lái)了

解有無(wú)同時(shí)存在的多處原發(fā)病變，但不能依賴(lài)X線(xiàn)造影片作為診斷依據(jù)，特別

在低位直腸癌時(shí)，造影片中?？床坏讲∽儾⒉荒茏鳛榕懦\斷的依據(jù)，此外，

由于無(wú)條件作纖維結(jié)腸鏡檢，因此至少應(yīng)作硬管的乙狀結(jié)腸鏡檢，同時(shí)可咬取活

組織作病理檢查。

5.直腸腔B超掃描是當(dāng)前國(guó)際上列為術(shù)前常規(guī)檢查的項(xiàng)目之一，因?yàn)?/p>

通過(guò)腔B超掃描可了解腫瘤浸潤(rùn)深度和局部淋巴結(jié)有無(wú)受侵，從而為術(shù)前

頁(yè)腳

病期評(píng)估提供依據(jù)，在腔B超中腫瘤局部浸潤(rùn)可按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：

(l)uTl：腫瘤局限在黏膜、黏膜下；

(2)uT2：腫瘤侵及肌層；

(3)uT3：腫瘤穿透腸壁；

(4)uT4：腫瘤侵及鄰近器官組織。

此項(xiàng)檢查目前國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院因無(wú)設(shè)備尚無(wú)法進(jìn)行，但對(duì)已具備條件的醫(yī)

院，應(yīng)盡量利用此設(shè)備為術(shù)前病期評(píng)估和治療方案制定提供有用的信息和依據(jù)。

6.盆腔CT掃描不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，但對(duì)臨床檢查判斷腫瘤已穿透腸壁包

括直腸指檢腫瘤活動(dòng)度降低和腔B超提示為uT3的病例，以及擬行手術(shù)前放

療的病例，均應(yīng)作盆腔CT掃描以進(jìn)一步了解病情，為最終制定和實(shí)行治療方

案提供依據(jù)。在盆腔CT中同樣可按下列進(jìn)行分期：

(1)工：腸壁未增分；(2)

II：腸壁增色＞0.5cm；

(3)Illa：腫瘤穿透腸壁至周?chē)M織結(jié)構(gòu)，但未侵及盆壁；

(4)111b：腫瘤侵及盆壁；

⑸IV：有遠(yuǎn)處器官侵犯。7

.直腸癌的診斷實(shí)際上包含兩大容：一方面要確定診斷，另一方面對(duì)

病期進(jìn)行評(píng)估，從后面這個(gè)要求來(lái)看，應(yīng)包括肝臟B超掃描和胸部后前位攝

片，對(duì)發(fā)現(xiàn)肝、肺有轉(zhuǎn)移的病例則還應(yīng)作相應(yīng)的臟器CT掃描。

【治療方案及原則】

1.治療原則

(1)當(dāng)前對(duì)直腸癌的治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療，包括化療、放

療、生物免疫治療以及中醫(yī)中藥治療。而綜合治療的應(yīng)用則需根據(jù)病期、腫瘤

惡性度以及病人的具體情況而定。

(2)外科手術(shù)的主要目標(biāo)是根除腫瘤以達(dá)到長(zhǎng)期生存目的，但還必須兼頑

頁(yè)腳

力爭(zhēng)術(shù)后有良好的生活質(zhì)量，包括正常的排便控制功能和排尿、生殖功能。但

不應(yīng)為追求術(shù)后生活質(zhì)量而放棄根除手術(shù)的原則。

(3)對(duì)進(jìn)展期病變已無(wú)法行根除|生切除的病例，治療目的是延長(zhǎng)生存，減

輕病痛和改善生活質(zhì)量。鑒于腸道腫瘤最終會(huì)發(fā)生梗阻、潰爛出血而引起穿

孔，故只要腫瘤可以以除，均應(yīng)爭(zhēng)取作原發(fā)腫瘤的姑息性切除，并進(jìn)行綜合性

治療。

(4)對(duì)腫瘤局部廣泛浸潤(rùn)或呈冰凍盆腔已無(wú)法切除的病例，若無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)挈

可采用以放療和化療相結(jié)合的綜合治療。在臨床上無(wú)梗阻癥狀時(shí)，無(wú)須考慮作

預(yù)防性結(jié)腸造口，放療過(guò)程中出現(xiàn)梗阻可再行結(jié)腸造口；如開(kāi)始時(shí)即伴梗阻癥

狀，則宜先行造口手術(shù)，再給予放療。對(duì)腫瘤局部廣泛浸潤(rùn)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病

例，則不宜放療，只能行以化療為主的綜合治療。

(5)對(duì)伴遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移的病例，可行一期切除原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移