超聲內(nèi)鏡的麻醉方式與舒適度評估副標題序言消化超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasound，EUS）自從20世紀80年代Dimagno和Green初次將超聲內(nèi)鏡用于臨床，超聲內(nèi)鏡已成為一項十分重要的工具，尤其是對于病死率和死亡率高的疾病如腹腔惡性腫瘤的診斷和管理。80年代末，北京大學(xué)第三醫(yī)院和北京大學(xué)第一醫(yī)院率先報道超聲內(nèi)鏡診斷上消化道和膽胰疾病?，F(xiàn)超聲內(nèi)鏡已從初期單一的診斷技術(shù)過渡到具有診斷和治療雙重作用的技術(shù)。序言

EUS及內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針吸取細胞學(xué)檢查EUS-FNA（Endoscopicultrasound-guidedfineneedleaspiration）近年來國內(nèi)廣泛開展。EUS-FNA使醫(yī)生可以安全有效地進入此前只有經(jīng)皮或外科手術(shù)才能進入的胃腸道的區(qū)域。序言

近年來，內(nèi)鏡超聲及其引導(dǎo)下的介入技術(shù)發(fā)展迅猛，包括內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針吸取細胞學(xué)檢查、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰膽管造影技術(shù)及內(nèi)引流治療、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺囊腫的穿刺引流、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、內(nèi)鏡超聲輔助粘膜下腫瘤的治療、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下注射肉毒桿菌毒素治療賁門失緩慢癥和奧狄氏括約肌功能失調(diào)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下注射治療反流性食管炎；結(jié)合支氣管內(nèi)及食管內(nèi)超聲內(nèi)鏡進行肺癌的診斷和分期。序言1998年美國醫(yī)學(xué)界首先提出了內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道穿出空腔臟器外進行腹腔手術(shù)（NOTES）的理念。以EUS為基礎(chǔ)的NOTES如EUS引導(dǎo)下感染性胰腺壞死引流清創(chuàng)術(shù)、膽胰管引流術(shù)、膽囊引流取石術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)等內(nèi)鏡技術(shù)近幾年來興起并迅速發(fā)展。超聲內(nèi)鏡治療措施超聲內(nèi)鏡分為大探頭超聲和小探頭超聲。大探頭超聲最末端有超聲轉(zhuǎn)換器和水囊，一般檢查時不必向檢查部位注水，重要觀測深部及大病變；小探頭超聲檢查時需要在病變部位不停注入大量的脫氣水。超聲內(nèi)鏡是目前診斷黏膜下腫瘤的很好措施。EUS-FNA需先在超聲內(nèi)鏡下定位精確后再進行有關(guān)診斷操作。EUS適應(yīng)癥及禁忌癥1、EUS適應(yīng)癥：惡性腫瘤（胰腺、食管、胃、直腸）的分期；評估胰腺腫塊的囊實性；胃腸道粘膜下腫塊診斷；腹腔內(nèi)和縱膈內(nèi)淋巴結(jié)檢查，以及EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯、胰液引流，EUS引導(dǎo)下進入胰膽管等。EUS適應(yīng)癥及禁忌癥2、絕對禁忌癥：嚴重心肺疾患，如重度心肺功能不全、重度高血壓、嚴重肺功能不全、急性肺炎；食管化學(xué)性、腐蝕性損傷的急性期，極易導(dǎo)致穿孔；嚴重的精神疾病患者，患者往往不能很好地合作；有出血傾向者。EUS適應(yīng)癥及禁忌癥3、相對禁忌癥：一般心肺疾??；急性上呼吸道感染；嚴重的食管靜脈曲張；透壁性潰瘍；食管畸形、脊柱及胸廓畸形。EUS及EUS-FNA并發(fā)癥1、反流誤吸因小探頭超聲需向檢查部位注水，故輕易發(fā)生反流誤吸。尤其是位于食道。EUS及EUS-FNA并發(fā)癥2、超聲內(nèi)鏡機械性損傷超聲內(nèi)鏡探頭的最末端4cm有超聲轉(zhuǎn)換器，這使得超聲內(nèi)鏡比一般內(nèi)鏡更堅硬，對于內(nèi)鏡醫(yī)生來說，使用超聲內(nèi)鏡進行診斷更有挑戰(zhàn)性。對患者來說，進行超聲內(nèi)鏡檢查更輕易產(chǎn)生機械性損傷。EUS及EUS-FNA并發(fā)癥3、穿孔4、感染5、胰腺炎6、出血7、膽汁性腹膜炎EUS及EUS-FNA并發(fā)癥8、EUS引導(dǎo)下腹腔叢阻滯/神經(jīng)松解術(shù)重要并發(fā)癥一過性腹瀉、一過性體位性低血壓、一過性疼痛和膿腫形成。9、EUS引導(dǎo)下進入胰膽管的并發(fā)癥在EUS引導(dǎo)下穿刺針從胃壁或十二指腸壁進入胰膽管是一項相對新的技術(shù)。它一般是用于ERCP的補救措施。有報道稱EUS引導(dǎo)下進入胰膽管并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～16%。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉Sharlene回憶至美國18家醫(yī)院7614例行EUS診斷的患者發(fā)現(xiàn)，EUS診斷的數(shù)量在逐年遞增；且在EUS診斷中使用鎮(zhèn)靜/麻醉的比例也在劇增。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉1、麻醉管理關(guān)注的重要問題超聲內(nèi)鏡比一般內(nèi)鏡更難置入，由于超聲內(nèi)鏡有更寬的直徑（13mm）。一般來說，由于超聲內(nèi)鏡在檢查和治療時，要向檢查部位注入無氣水作為超聲介質(zhì)，且超聲內(nèi)鏡檢查比一般內(nèi)鏡檢查需要更長時間，需要患者更好的配合，也更易發(fā)生嗆咳和誤吸，增長了氣道管理的難度。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉EUS-FNA規(guī)定胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺定位，提高穿刺精確性與活檢陽性率。穿刺時麻醉深度不可太淺，不能發(fā)生嗆咳，在行穿刺前應(yīng)合適加深麻醉。非氣管插管靜脈麻醉下行EUS一般采用鼻導(dǎo)管或鼻面罩吸氧，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)加強對呼吸和循環(huán)監(jiān)測與管理。因EUS檢查時間較長，且需向檢查部位注入較多水以便超聲探頭水中檢查病變，因此增長了嗆咳、誤吸風(fēng)險，麻醉醫(yī)師應(yīng)重點關(guān)注氣道管理。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉胃竇部位處在胃的較低點，并且此部位的超聲檢查注水量大，易引起反流、誤吸。超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺引流，引流液量大，易引起反流誤吸。超聲內(nèi)鏡檢查過程中，也許會出現(xiàn)麻醉有關(guān)不良反應(yīng)，如呼吸暫停、低血壓、心動過緩、低氧血癥、心律失常、心肌缺血等。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉2、麻醉方式及藥物選擇特殊內(nèi)鏡操作比一般內(nèi)鏡操作花費時間多。在這些特殊內(nèi)鏡操作中要想得到滿意的成果，充足鎮(zhèn)靜是一種很關(guān)鍵的原因。JamesBuxbaum等研究1171例行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatography）和EUS患者，發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)生實行的鎮(zhèn)靜，超聲內(nèi)鏡操作成功率高。JenniferAnneCampbell等研究了200例行EUS和食管胃十二指腸檢查OGD（oesophagogastroduodenoscopy）的患者，得出超聲內(nèi)鏡中使用阿片類藥物聯(lián)合苯二氮卓類藥物實行中度鎮(zhèn)靜是可行的結(jié)論。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉超聲內(nèi)鏡操作中使用深度鎮(zhèn)靜，可采用丙泊酚單用、丙泊酚配伍阿片類鎮(zhèn)痛藥物、丙泊酚配伍阿片類鎮(zhèn)痛藥物及苯二氮卓類藥物。WangC，WangCX等研究表明EUS及EUS-FNA中使用一氧化二氮進行鎮(zhèn)靜是一種舒適的、安全可行的選擇。Bashiri等人研究表明在胃腸鏡檢查過程中使用深度鎮(zhèn)靜加上音樂治療可以減少患者焦急評分和丙泊酚的消耗量，且可提高患者的滿意度。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉一項meta分析證明內(nèi)鏡檢查中，使用右美托咪定在可靠性、鎮(zhèn)痛和患者及臨床醫(yī)生的滿意度方面優(yōu)于咪達唑侖，右美托咪定是替代咪達唑侖用于程序性鎮(zhèn)靜的一種很有前途的藥物。

超聲內(nèi)鏡操作的麻醉FANZHANG等人研究成果表明右美托咪定鎮(zhèn)靜較咪達唑侖可使呼吸系統(tǒng)愈加穩(wěn)定，減少缺氧的發(fā)生率。若病變部位位于食管中上段，則應(yīng)實行氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)重要應(yīng)用靜脈全身麻醉藥、苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉麻醉維持可以采用靜吸復(fù)合或全憑靜脈麻醉方式。老式無痛麻醉技術(shù)，患者診斷全程無意識，無法與術(shù)者交流配合，影響術(shù)者滿意度；采用老式無痛技術(shù)存在深度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險性，因此對術(shù)中監(jiān)護的規(guī)定更高；通氣功能也許局限性導(dǎo)致呼吸克制發(fā)生率增高；診斷結(jié)束后需要較長復(fù)蘇時間，此外恢復(fù)階段的墜床風(fēng)險也會增長。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉清醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)，保留患者合適的氣道保護能力和與術(shù)者一定的語言交流合作能力，可以配合完畢內(nèi)鏡檢查；通氣功能及心血管功能影響較小，因此術(shù)中并發(fā)癥較低，安全性更高；患者恢復(fù)快，加緊了醫(yī)院周轉(zhuǎn)節(jié)省醫(yī)療資源，此外，縮短患者離院時間；患者滿意度較高。美國胃腸鏡麻醉鎮(zhèn)靜指南強調(diào)輕中度鎮(zhèn)靜；新增平衡丙泊酚鎮(zhèn)靜（BPS，balancedpropofolsedation）。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉美國ASA公布的鎮(zhèn)靜指南里有多種鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥推薦，因此對內(nèi)鏡操作實行鎮(zhèn)靜時，怎么選擇措施和藥物的種類與鎮(zhèn)靜質(zhì)量變得越來越重要。指南推薦非全身麻醉的鎮(zhèn)靜劑包括苯二氮卓類和右美托咪定；與鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合的鎮(zhèn)痛藥包括阿片類藥物。超聲內(nèi)鏡操作的麻醉推薦鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合給藥；右美托咪定可作為苯二氮卓類的替代選擇?？赏ㄟ^靜脈給藥，以小劑量間斷或持續(xù)輸注的方式滴定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥至理想的終點；也可通過非靜脈途徑給藥（如口服、直腸、肌注等）?；颊呤孢m度的評估自KatharineKolcaba于1992年提出舒適醫(yī)療的理論，舒適化醫(yī)療越來越受關(guān)注。在手術(shù)期間和手術(shù)后最大程度地提高患者的舒適度是麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的首要關(guān)注點。舒適醫(yī)療分為三層次，第一層次消除疾病不適；第二層次減少/消除診斷過程中的次生不適；第三層次人文/心理的安慰和舒適?；颊呤孢m度的評估近年來，患者舒適度已成為消化內(nèi)鏡檢查的重要結(jié)局測量指標，提高患者舒適度不僅可以提高患者的就診質(zhì)量還可維護良好的醫(yī)患關(guān)系；舒適度也是評估內(nèi)鏡醫(yī)生的操作水平的一種很有價值的工具?；颊呤孢m度的評估P．S．Myles等人系統(tǒng)回憶24個指標來衡量患者術(shù)后舒適度評估，最終得出疼痛強度、惡心/嘔吐、康復(fù)質(zhì)量、胃腸道功能、活動時間、睡眠質(zhì)量這六個指標可很好地反應(yīng)患者的舒適度。消化內(nèi)鏡診斷鎮(zhèn)靜/麻醉實行可提高患者滿意度和提高復(fù)診隨訪率，也便于內(nèi)鏡醫(yī)生操作，根據(jù)患者意識受抑，鎮(zhèn)靜程度可分為輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉?；颊呤孢m度的評估超聲內(nèi)鏡診斷中麻醉方式可選擇中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜或插管全麻。在超聲內(nèi)鏡診斷中選擇中度鎮(zhèn)靜，藥物引起的意識克制，患者對語言刺激和輕度的觸覺刺激有反應(yīng)，無需氣道干預(yù)，心血管功能也可以維持。選擇深度鎮(zhèn)靜，患者對反復(fù)或傷害性刺激有目的反應(yīng)，也許需要氣道干預(yù)。上述鎮(zhèn)靜/麻醉方