機械通氣患者抗菌藥物霧化吸入的臨床實施由于重癥患者機體抵抗力低下、廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用、侵入性操作等因素，多重耐藥菌肺炎的發(fā)病率日益增高，盡管抗菌藥物給藥方案不斷優(yōu)化，但由于肺部穿透力差，單獨靜脈給予抗菌藥物在肺內(nèi)的擴散度較低，難以達到有效的肺組織濃度，因此在全身抗菌治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗菌藥物霧化吸入可增加肺組織濃度而不降低血漿濃度，是合并耐藥菌肺部感染、慢性肺部感染機械通氣患者常用的集束化氣道管理方法之一，不僅能保障更高的肺組織藥物濃度，同時能減少因靜脈大劑量用藥而引起的不良反應(yīng)。近年來抗菌藥物霧化吸入已逐漸得到廣泛推廣，但此項技術(shù)在臨床實際應(yīng)用中受到眾多因素影響，導(dǎo)致高達97%的抗菌藥物肺外沉積，降低了抗菌藥物霧化吸入治療的效果。因此，規(guī)范機械通氣患者抗菌藥物霧化吸入的臨床操作尤為重要。本文對抗菌藥物劑型的選擇、藥物正確配制與使用、霧化裝置的合理選擇與連接、機械通氣參數(shù)設(shè)置等方面進行綜述，旨在規(guī)范機械通氣患者抗菌藥物霧化吸入的臨床應(yīng)用，提高藥物的肺內(nèi)沉降率，為制訂合適的抗菌藥物霧化管理方案提供借鑒。一、選擇適宜的抗菌藥物劑型臨床應(yīng)用霧化藥物時應(yīng)根據(jù)患者肺部病原學(xué)結(jié)果，目標(biāo)性選擇抗菌藥物。為確保霧化吸入的抗菌藥物在肺部的沉降率，應(yīng)優(yōu)先選擇該藥物的霧化劑型，提高藥物的肺內(nèi)沉降率，但目前霧化劑型的抗菌藥物較少，多數(shù)情況下只能采用其靜脈劑型。依據(jù)2021年《成人抗感染藥物下呼吸道局部應(yīng)用專家共識》，國內(nèi)外已獲批可經(jīng)氣道局部使用的藥物包括以下幾種，①抗生素：氨基糖苷類（妥布霉素、阿米卡星）、多黏菌素、β—內(nèi)酰胺類（氨曲南和頭孢他啶）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星和左氧氟沙星）；②抗病毒藥物：扎那米韋；③抗真菌藥物：兩性霉素B；④其他：噴他脒。國內(nèi)該類藥物的說明書中尚未推薦采用霧化吸入的方式，國外研究將該類藥物的靜脈劑型用作霧化吸入劑型使用，可供國內(nèi)借鑒。選擇靜脈用劑型時，應(yīng)遵循“超說明書用藥”原則，權(quán)衡利弊。由于霧化制劑的差異性，靜脈制劑替代霧化制劑使用時存在一定的安全隱患：①pH過低或滲透壓過高的靜脈劑型藥液，會引起患者咳嗽，甚至導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性；②含酚、亞硝酸鹽等防腐劑的藥液可能會對患者氣道造成刺激，吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作；③含有過多顆粒的藥液會引起患者支氣管痙攣，出現(xiàn)呼吸困難，或刺激膈肌導(dǎo)致呃逆，且非霧化吸入制劑的藥物無法達到有效的霧化顆粒要求，無法經(jīng)呼吸道清除，可能沉積在肺部，增加肺部感染的發(fā)生率。因此將非霧化劑型作霧化使用時，可以從低濃度開始逐漸加量以減少不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)充分評估風(fēng)險，密切關(guān)注是否出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難等氣道高反應(yīng)性的癥狀，床邊備用解痙平喘和支氣管擴張劑，以及時處理相關(guān)不良反應(yīng)，最大化保障患者的利益。二、合理配制藥物抗菌藥物進行氣道內(nèi)給藥的配制方式需按說明書選擇溶媒的類型和劑量，并遵循聯(lián)合用藥的基本原則：藥物混合后能保證其在同一霧化器中的相容性、穩(wěn)定性，無理化性質(zhì)的配伍禁忌，保證混合后藥物治療的安全性和有效性。目前大部分霧化器屬于小容量霧化器，霧化藥液的容量為3～6ml，多種藥物混合會使霧化器內(nèi)藥液量過多，導(dǎo)致呼吸機驅(qū)動霧化器的氣源壓力不足以帶動霧化器工作，無法使霧化液形成氣霧，降低霧化效能。濃度過高的藥液容易堵塞霧化器，濃度過低的藥液會延長霧化的持續(xù)時間，影響抗菌藥物的穩(wěn)定性，溫度過高會導(dǎo)致藥物變性，霧化藥液顆粒過大可能會減少肺部沉積而降低療效。為保證抗菌藥物的穩(wěn)定性，臨床需在無菌條件下配制，4h內(nèi)現(xiàn)配現(xiàn)用。此外，在使用抗菌藥物霧化吸入時，盡量使用單一的藥物種類，不僅可以避免多種藥物之間可能的配伍禁忌進而影響療效，還可以避免多劑量藥物開瓶后儲存及使用時存在的污染風(fēng)險。值得關(guān)注的是，部分抗菌藥物具有全身毒性，在使用這類抗菌藥物期間應(yīng)定期監(jiān)測血漿藥物濃度，根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整劑量，以減少藥物相關(guān)毒性反應(yīng)。三、選擇合適的霧化裝置機械通氣患者行抗菌藥物霧化治療時有多種霧化方式可供選擇，包括射流霧化器、超聲霧化器及振動篩孔霧化器。目前國內(nèi)無抗菌藥物定量霧化劑型。在臨床實踐中，醫(yī)護人員應(yīng)選擇合適的霧化裝置以提高霧化效率，進而更好地權(quán)衡機械通氣患者實施肺保護性通氣和提高抗菌藥物的肺部沉降率。1.基于不同裝置的特點選擇霧化裝置氣溶膠顆粒大小在1～5μm能確保良好的肺內(nèi)沉積，因此理想的霧化裝置不僅具有殘留藥量少、噪聲低、輕巧便于攜帶的特點，且產(chǎn)生的氣溶膠直徑應(yīng)為1～5μm。不同的霧化裝置各有優(yōu)缺點，臨床實踐可根據(jù)不同裝置的特點來選擇。射流霧化器因結(jié)構(gòu)簡單、易清洗消毒、成本低而廣泛用于臨床，但其在需有壓縮氣源或電源驅(qū)動時噪聲大，氧氣驅(qū)動時對氣流速要求高，并且產(chǎn)生的霧化藥液微粒大小不均一。射流霧化器也可接呼吸機行同步霧化，即呼吸機自帶霧化功能，驅(qū)動霧化的氣源來自呼吸機，可將霧化藥液振蕩為直徑在2～4μm的霧化顆粒，可與患者吸氣同步進行，且不會對呼吸機監(jiān)測精準(zhǔn)性、潮氣量與吸氧濃度產(chǎn)生影響。超聲霧化器使用中釋霧量大、無噪聲、不產(chǎn)生額外氣流，但其產(chǎn)生的熱能會破壞蛋白質(zhì)，易導(dǎo)致藥物變性且易吸入過量水分，目前不推薦用于機械通氣的患者。振動篩孔霧化器小巧、輕便無噪聲，可用電池驅(qū)動；產(chǎn)生的氣溶膠微粒大小較均勻，肺內(nèi)沉積率高，為起始劑量的40%～60%，藥物殘留少；可將藥液置于呼吸管道上方，避免液體倒流污染，還可隨時調(diào)整霧化吸入藥物量；易與呼吸機同步且不會導(dǎo)致吸入藥物溫度升高而使藥物失活，并且不產(chǎn)生額外氣流，但其耐久性還有待進一步確認(rèn)。機械通氣患者霧化抗菌藥物時可首選射流霧化器接呼吸機同步霧化或振動篩孔霧化。2.基于治療需求與成本效益選擇霧化裝置基于不同裝置的特點，射流霧化器接呼吸機同步霧化或者振動篩孔霧化是機械通氣患者霧化吸入抗菌藥物的首選，其次應(yīng)考慮治療需求與成本效益。如果機械通氣患者使用的呼吸機沒有自帶霧化功能，臨床可選擇氧氣或空氣驅(qū)動射流霧化或者振動篩孔霧化，研究結(jié)果顯示，振動篩孔霧化器的肺部藥物沉降率較射流霧化器高6.33%（95%CI：1.53%～11.40%）。一項針對呼吸系統(tǒng)疾病患者霧化的臨床療效報告顯示，使用振動篩孔霧化患者的ICU住院天數(shù)較使用定量噴霧吸入劑患者少，但由于氧分化、二氧化碳分壓、pH、呼吸頻率、心率等臨床參數(shù)及機械通氣時間、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率及病死率并無明顯差異，因此振動篩孔霧化器的安全性更高、有效性更好。由于振動篩孔霧化器是一次性耗材，成本較高，目前只在部分醫(yī)療機構(gòu)使用，并未普及。為了提高抗菌藥物在肺部的沉降率，推薦對實施抗菌藥物霧化治療的機械通氣患者選擇呼吸機同步霧化，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可選用振動篩孔霧化。四、正確連接霧化裝置合適的霧化器連接位置對提高霧化療效具有重要意義。機械通氣患者無基礎(chǔ)氣流狀態(tài)下霧化治療時，小容量霧化裝置置于距Y型管15cm處可能提高霧化效率；有基礎(chǔ)氣流狀態(tài)下，小容量霧化裝置置于離患者較遠(yuǎn)處可提高霧化效率。鑒于霧粒在呼氣時的損傷，呼吸機同步霧化僅在吸氣時產(chǎn)生霧粒，具有理論上的優(yōu)勢。因此，可以將呼吸機同步的噴射霧化器放在靠近Y型管的吸氣段。但是，呼吸機同步霧化是以增加治療時間為代價的，與非同步霧化的比較需要進一步的研究證實。機械通氣患者霧化吸入時，氣溶膠從霧化裝置中產(chǎn)生輸送入呼吸機管路，并在正壓的作用下輸送抵達下呼吸道。做好呼吸機管路、人工氣道管理有利于提高霧化藥物的輸送效率、減少藥物肺外沉降。霧化前需充分清除氣道分泌物，患者呼吸道分泌物多時，可采用肺叩擊協(xié)助排痰或負(fù)壓吸引排痰，避免分泌物堵塞氣道。機械通氣時氣流量過高，容易在氣道狹窄處形成湍流，導(dǎo)致氣溶膠在人工氣道內(nèi)的碰撞，減少輸送到下呼吸道的霧化藥液量，人工氣道的管徑與長度會影響霧化藥液的治療量，管徑越細(xì)、管路越長，則碰撞越多，因此應(yīng)盡量減少使用外接管路與接頭如呼吸延長管、直角接頭等。此外，霧化過程中需保持霧化連接管的通暢，避免打折、崩裂；及時傾倒呼吸回路中冷凝水，保持管路連接緊密，減少漏氣等不良事件的發(fā)生。霧化過程中還需關(guān)注患者是否出現(xiàn)人機不同步，必要時予鎮(zhèn)靜治療以提高人機同步性。五、精準(zhǔn)調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)呼吸機的模式、潮氣量、吸氣時間、流速等均影響抗菌藥物的肺內(nèi)沉降率。研究表明輔助/控制模式比壓力支持模式具有更高的藥物沉降率；潮氣量≥8ml/kg可增加肺部沉降率；流速≤40L/min以及在保證呼氣完全的前提下適當(dāng)增加吸氣時間/呼吸周期時間比值可增加氣溶膠在下呼吸道的沉積率。臨床上呼吸機參數(shù)的設(shè)置主要依據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、肺損傷程度、呼吸力學(xué)等，不當(dāng)?shù)暮粑鼨C設(shè)置可能會增加患者呼吸相關(guān)的損傷，如對急性呼吸窘迫綜合征患者而言，小潮氣量肺保護性通氣是基本治療原則，如設(shè)置過高的潮氣量可能會增加呼吸機相關(guān)性肺損傷。因此，針對機械通氣患者行抗菌藥物霧化治療時，呼吸機設(shè)置不應(yīng)該將增加抗菌藥物的肺部沉降率作為調(diào)整的唯一條件，更應(yīng)充分全面考慮模式改變對患者病情，特別是肺呼吸力學(xué)的影響。六、預(yù)防儀器設(shè)備相關(guān)不良事件機械通氣患者行霧化吸入后會導(dǎo)致設(shè)備相關(guān)的不良事件發(fā)生，如流量傳感器損壞、呼吸盒故障、霧化器堵塞等。呼吸機的流量傳感器包括多種類型，如果是外置的熱導(dǎo)絲類型，霧化前需將此類流量傳感器取下，避免霧化期間氣溶膠沉積在熱導(dǎo)絲上導(dǎo)致流量傳感器故障。如患者病情允許，建議機械通氣霧化吸入時在呼吸機的呼氣端連接過濾器以吸附氣溶膠，可以避免損壞呼吸盒等部件。為防止過濾器堵塞，建議每次霧化更換新的過濾器，霧化后并及時去除；同時霧化過程中需密切關(guān)注呼吸機壓力變化，評估是否有氣道高壓，判斷是否存在過濾器堵塞現(xiàn)象。此外，霧化后可更換備用呼吸盒，將呼吸盒按照設(shè)備說明書進行消毒，也可減少呼吸盒的損壞?？咕幬锔叨葷饪s或黏稠會導(dǎo)致振動篩孔堵塞，霧化期間需監(jiān)測霧化器出霧效果，每次使用完畢需用無菌蒸餾水沖洗干凈，置于通風(fēng)處晾干保存，減少堵塞發(fā)生率。使用外接流量驅(qū)動的噴射霧化器時，流量觸發(fā)可導(dǎo)致觸發(fā)困難且更易損壞流量傳感器，霧化期間呼吸機可選擇壓力觸發(fā)，并適當(dāng)降低觸發(fā)閾值。通過這些規(guī)范操作可避免機械通氣患者霧化可能導(dǎo)致的設(shè)備相