腎內(nèi)科問診思路演講人：日期:CONTENTS目錄01病史采集要點(diǎn)02癥狀系統(tǒng)分析03體征檢查規(guī)范04實(shí)驗(yàn)室檢查路徑05鑒別診斷框架06問診延伸方向01病史采集要點(diǎn)主訴特征與持續(xù)時(shí)間包括尿量增多、減少、夜尿增多等。尿量變化如紅色、茶色、乳白色等。尿色異常如蛋白尿、血尿、管型尿等。尿成分改變?nèi)缪?、腎區(qū)叩擊痛等。疼痛部位及性質(zhì)急性腎炎、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎等病史。泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎結(jié)核等病史。慢性腎臟病病史，如慢性腎炎、慢性腎衰等。腎移植或透析治療史。既往腎臟病史追溯家族遺傳性疾病篩查家族中是否有腎臟疾病患者，如多囊腎、遺傳性腎炎等。01.是否有其他遺傳性疾病，如糖尿病、高血壓等引起的繼發(fā)性腎臟損害。02.家族中是否有因藥物或毒物導(dǎo)致的腎損害病史。03.02癥狀系統(tǒng)分析排尿異常分類識別排尿不適尿頻、尿急、尿痛、尿潴留。03血尿、蛋白尿、管型尿、乳糜尿。02尿性狀改變尿量異常多尿、少尿、無尿。01水腫與血壓關(guān)聯(lián)分析腎性水腫晨起眼瞼與顏面水腫，可能與腎炎相關(guān)。01心源性水腫下肢水腫為主，可能伴隨心功能不全。02肝性水腫腹水為主，可能伴隨肝功能不全。03血壓變化持續(xù)高血壓可能導(dǎo)致腎臟損害，急性腎炎可能引發(fā)高血壓。04全身癥狀綜合評估腎功能受損表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀疲乏無力、食欲減退、惡心嘔吐、貧血、電解質(zhì)平衡紊亂。腰部不適、腎區(qū)叩擊痛、尿路刺激癥狀。高血壓、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化。惡心、嘔吐、食欲減退、消化道出血。03體征檢查規(guī)范采取間接叩診法，患者取仰臥位或側(cè)臥位，醫(yī)師用左手中指彎曲，以指背或指端有節(jié)奏地叩擊患者腎區(qū)。由腎區(qū)上緣開始，逐漸向下叩擊，左右腎區(qū)分別進(jìn)行。叩擊力度要適中，過輕或過重均會影響叩診結(jié)果。正常腎區(qū)叩診呈清音，若叩診呈濁音或?qū)嵰?，則可能提示腎臟腫大或腎周病變。腎區(qū)叩診操作標(biāo)準(zhǔn)叩診方法叩診順序叩診力度叩診結(jié)果判斷體液平衡狀態(tài)判斷記錄患者24小時(shí)尿量，觀察尿量的多少、顏色、透明度等，以判斷腎功能及體液平衡狀態(tài)。尿量觀察通過尿常規(guī)檢查，了解尿液的pH值、比重、蛋白質(zhì)、糖、酮體等指標(biāo)，進(jìn)一步評估腎功能及體內(nèi)代謝狀況。根據(jù)患者體重、尿量、皮膚彈性等因素，判斷體內(nèi)水分是否平衡。尿液檢查檢測血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等，以判斷腎功能及體內(nèi)水電解質(zhì)平衡狀態(tài)。血液檢查01020403水分?jǐn)z入量與排出量平衡觀察患者皮膚顏色是否正常，有無蒼白、黃疸、色素沉著等異常表現(xiàn)。皮膚顏色觀察皮膚有無皮疹、瘀斑等異常表現(xiàn)，如有則需詳細(xì)描述其形態(tài)、分布及伴隨癥狀。皮疹與瘀斑檢查皮膚彈性是否減退，有無水腫，水腫部位、范圍及程度如何。皮膚彈性與水腫010302皮膚黏膜異常觀察觀察口腔黏膜、眼結(jié)膜、鼻腔黏膜等有無充血、水腫、出血點(diǎn)等異常表現(xiàn)，以判斷是否存在腎臟疾病相關(guān)的黏膜病變。黏膜檢查0404實(shí)驗(yàn)室檢查路徑尿液檢驗(yàn)指標(biāo)解讀尿常規(guī)尿微量白蛋白尿紅細(xì)胞形態(tài)尿細(xì)菌學(xué)檢查觀察尿蛋白、尿糖、尿潛血等指標(biāo)，反映腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能。檢測微量白蛋白，用于早期發(fā)現(xiàn)腎臟受損。判斷紅細(xì)胞的來源，確定血尿的原因。檢測尿液中的細(xì)菌種類和數(shù)量，診斷尿路感染。反映腎功能受損程度，升高說明腎小球?yàn)V過功能下降。血肌酐反映腎臟的排泄功能，升高可能提示腎功能受損。尿素氮01020304評估腎小球?yàn)V過功能，是判斷腎功能的重要指標(biāo)。腎小球?yàn)V過率反映腎小球?yàn)V過率，是早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷的敏感指標(biāo)。胱抑素C腎功能分期評估依據(jù)免疫球蛋白檢測IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白，評估免疫功能狀態(tài)。免疫復(fù)合物檢測循環(huán)免疫復(fù)合物，輔助診斷免疫性疾病。自身抗體檢測抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等，輔助診斷自身免疫性疾病。免疫細(xì)胞檢測通過流式細(xì)胞術(shù)等技術(shù)，檢測淋巴細(xì)胞亞群，輔助評估免疫功能。免疫學(xué)檢測適應(yīng)癥05鑒別診斷框架原發(fā)/繼發(fā)腎病區(qū)分01原發(fā)性腎病原發(fā)性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、遺傳性腎病等。02繼發(fā)性腎病由其他疾病引起的腎臟損害，如糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎等。急性/慢性病變判斷急性病變急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征、急性腎衰竭等。01慢性病變慢性腎炎綜合征、慢性腎衰竭、腎病綜合征等。02并發(fā)癥預(yù)警信號水腫、脫水、多尿等。液體平衡紊亂高鉀血癥、低鉀血癥、代謝性酸中毒等。電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂高血壓、心力衰竭、心包炎等。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥06問診延伸方向用藥史關(guān)聯(lián)分析用藥史對腎功能的影響詢問患者用藥史，重點(diǎn)關(guān)注腎毒性藥物的使用情況，如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、造影劑等，分析藥物與腎功能損害的關(guān)系。用藥劑量與腎損害的關(guān)系藥物相互作用分析了解患者用藥的劑量和療程，分析藥物劑量與腎損害程度之間的關(guān)聯(lián)性，為后續(xù)調(diào)整用藥方案提供依據(jù)。分析患者同時(shí)使用多種藥物時(shí)，藥物之間可能產(chǎn)生的相互作用，特別是腎毒性藥物的聯(lián)合使用，及時(shí)調(diào)整用藥方案，避免藥物性腎損害。123了解患者飲食習(xí)慣，如鹽分、蛋白質(zhì)、脂肪攝入量等，分析這些因素對腎病發(fā)病和進(jìn)展的影響，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食調(diào)整。生活方式影響因素飲食習(xí)慣與腎病關(guān)系詢問患者運(yùn)動(dòng)情況，評估運(yùn)動(dòng)對腎病的影響，根據(jù)患者具體情況制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)計(jì)劃，提高身體抵抗力，延緩腎病進(jìn)展。運(yùn)動(dòng)與腎病了解患者吸煙飲酒情況，評估這些不良生活習(xí)慣對腎臟的損害程度，勸導(dǎo)患者戒煙限酒，保護(hù)腎功能。吸煙飲酒對腎臟的損害根據(jù)患者病情，制定個(gè)性化的腎功能監(jiān)測方案，包括血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C等指標(biāo)，定期檢測以評估腎功能變化。隨訪監(jiān)測方案制定腎功能監(jiān)測指標(biāo)定期進(jìn)行尿常規(guī)、尿微量