第1章民航怎樣管安全人為因素和航空法規(guī)

是一門什么樣的課程？為什么要學(xué)習(xí)

人為因素和航空法規(guī)這門課？安全每個(gè)民航從業(yè)人員都應(yīng)盡責(zé)任確保航空安全

民用航空事故往往用“災(zāi)難”形容，后果及其嚴(yán)重，公眾影響極大，有可能是歷史性的……在信息時(shí)代，一般安全事件都可能影響到公司聲譽(yù)和經(jīng)營。民用航空器和其他交通工具相比，盡管有極低的事故率，但社會(huì)公眾往往無法接受事件數(shù)量的增加！安全，是民航業(yè)的生命線！--習(xí)近平5民航怎樣管安全？6為了維護(hù)國家的領(lǐng)空主權(quán)和民用航空權(quán)利，保障民用航空活動(dòng)安全和有秩序地進(jìn)行，保護(hù)民用航空活動(dòng)當(dāng)事人各方的合法權(quán)益，促進(jìn)民用航空事業(yè)的發(fā)展而制定的法律。在共同的安全理念下，以法規(guī)為準(zhǔn)繩，以誠信為基礎(chǔ)，監(jiān)管方（政府）和被監(jiān)管方（企業(yè)等）共同“努力”來確保安全。國家法律行政法規(guī)國際公約航空公司機(jī)場(chǎng)空管獨(dú)立維修機(jī)構(gòu)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)飛機(jī)設(shè)計(jì)制造商發(fā)動(dòng)機(jī)設(shè)計(jì)制造商零部件制造商內(nèi)部手冊(cè)、程序、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等。體現(xiàn)和落實(shí)“受控”的：技術(shù)、管理、經(jīng)驗(yàn)規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、通告等。實(shí)施頒證、監(jiān)督法規(guī)、技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)安全7中國民用航空法律法規(guī)體系結(jié)構(gòu)圖民用航空法行政法規(guī)民航規(guī)章管理文件工作手冊(cè)信息通告管理程序咨詢通告規(guī)范性文件中國民用航空法律體系，分為法律、行政法規(guī)和民航規(guī)章三個(gè)層次，其中民航規(guī)章在整個(gè)民航法律體系中內(nèi)容最廣、數(shù)量最多。最主要依據(jù)透明、公正、預(yù)期穩(wěn)定，可追溯、可持續(xù)、可改進(jìn)，總體上高效8

安全一般理論和方法“道”層面墨菲定律：如果事情有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生。SHELL模型：shell模型是描述人為因素的概念模型。它包括軟件(software)、硬件(hardware)、環(huán)境(environment)、人(liveware)四個(gè)要素。事故冰山理論:事故與未遂事件、不安全行為形成一個(gè)象冰山一樣的三角形，事故只是冰山露出海面的一角，而隱藏在海面下的未遂事件和不安全行為的數(shù)量要龐大得多。瑞士奶酪模型:也叫“Reason模型”或“航空事故理論模型”，主要思想是：組織活動(dòng)可以分為不動(dòng)層面，每個(gè)層面都有漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。木桶理論:安全決定于“短板”。9“法”層面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理復(fù)雜系統(tǒng)的安全管理人為因素理論（心理學(xué)、行為學(xué)等）工程技術(shù)的安全理論/方法：損傷容限理論、失效安全理論等等.......

安全一般理論和方法行為差錯(cuò)的一些統(tǒng)計(jì)概率基于“技能”（skill-based）的行為差錯(cuò)概率5×

10-5～5×

10-3/次(熟練）基于“規(guī)則”(rule-based)的行為差錯(cuò)概率5×

10-4～5×

10-2/次（有知識(shí)、守規(guī)章、技能較差，經(jīng)驗(yàn)欠缺）基于“知識(shí)”(knowledge-based)的行為差錯(cuò)概率5×

10-3～5×

10-1/次（新兵：最多做2次錯(cuò)1次）“復(fù)查”就是必殺技！避免菜鳥型、生疏型、急躁型之間的人員搭配...10學(xué)習(xí)人為因素和航空法規(guī)的另一重要原因考

證學(xué)習(xí)人為因素和航空法規(guī)的另一重要因素學(xué)習(xí)人為因素和航空法規(guī)的另一重要因素學(xué)習(xí)人為因素和航空法規(guī)的另一重要因素學(xué)習(xí)人為因素和航空法規(guī)的另一重要因素第1講

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論什么是人為因素？為什么要研究航空人為因素？“人為因素（HumanFactor）”稱為“人的因素”似乎更為恰當(dāng)，因?yàn)樵谶@些因素中有些是人本身具有的，而不需要“為（作為）”的。第1講

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論什么是人為因素（HumanFactor）？國際民航組織（ICAO）對(duì)人為因素的定義：

“人為因素是有關(guān)人的科學(xué)：關(guān)于工作和生活環(huán)境中的人，人與設(shè)備、程序及周圍環(huán)境之間的關(guān)系，人與其他人的關(guān)系；人為因素涉及航空系統(tǒng)中人的所有特征；它經(jīng)常利用系統(tǒng)工程學(xué)框架，通過系統(tǒng)地應(yīng)用人的科學(xué)，以尋求人的最佳表現(xiàn)。其兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的目標(biāo)是安全和效率?！敝袊窈揭?guī)章（CCAR145R3部）對(duì)維修中的人為因素定義：“維修人為因素，是指航空器維修工作過程中，應(yīng)當(dāng)考慮人的行為能力和局限性對(duì)航空器或航空器部件的維修的有效性和安全性的影響，以及考慮人與其他因素的協(xié)調(diào)關(guān)系的基本原則。”第1講

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論人為因素（HumanFactor）的要素Ｓ＝軟件Ｈ＝硬件Ｅ＝環(huán)境Ｌ＝生命件/人HELLS霍金斯SHELL模型：差錯(cuò)容易產(chǎn)生在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其它人之間的接點(diǎn)上。

SHELL模型要素S——軟件（Software），即維修程序，維修手冊(cè)，檢查單等。H——硬件（Hardware），即工具,測(cè)試設(shè)備,飛機(jī)結(jié)構(gòu),駕駛艙設(shè)計(jì),操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等。E——環(huán)境（Environment），例如：機(jī)庫條件和航線條件等環(huán)境以及工作方式，管理機(jī)構(gòu)等。L——生命件/人（Lifeware），有兩個(gè)位置，居于核心的人是直接從事維修工作的人員。位于外邊的人是指與該維修人員相關(guān)的其他人員，例如團(tuán)隊(duì)的其他維修人員、主管、計(jì)劃員、經(jīng)理等。第1講

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論人為因素（HumanFactor）的學(xué)科性質(zhì)心理學(xué)——研究心理規(guī)律的科學(xué)生理學(xué)——研究生物體功能的科學(xué)人體測(cè)量學(xué)——通過人體整體測(cè)量和局部測(cè)量來研究人體的類型、特征、變異和發(fā)展規(guī)律工程學(xué)——將自然科學(xué)應(yīng)用到工業(yè)和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)部門中去而形成的各學(xué)科的總稱醫(yī)學(xué)——研究人類生命過程以及同疾病作斗爭(zhēng)的科學(xué)社會(huì)學(xué)——從社會(huì)整體出發(fā)，通過社會(huì)關(guān)系和社會(huì)行為來研究社會(huì)的結(jié)構(gòu)、功能、發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的科學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)——研究搜集、整理和分析大量事物變化和關(guān)系的科學(xué)問題：所述各學(xué)科在人為因素中的有哪些應(yīng)用？第1講

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論為什么要研究人為因素（HumanFactor）？安全和效率問題：什么是航空范疇的安全？問題：為什么說安全和效率是航空界關(guān)注的目標(biāo)，二者缺一不可？第1講

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論人為因素（HumanFactor）起源

起源于歐洲——又被稱為“工效學(xué)”學(xué)科形成于美國——又被稱為“人類工程學(xué)”百年歷史第1講

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論20世紀(jì)末的安全預(yù)言20世紀(jì)安全水平回顧1）第一階段（1958年至20世紀(jì)70年代）：事故率明顯下降階段2）第二階段（20世紀(jì)80年代至90年代）：事故率相對(duì)穩(wěn)定階段第1講

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論20世紀(jì)末的安全預(yù)言關(guān)于航空事故數(shù)量的驚人預(yù)言1）服役飛機(jī)數(shù)量和航空運(yùn)輸周轉(zhuǎn)量的預(yù)測(cè)波音公司“2000～2018年間世界噴氣式飛機(jī)市場(chǎng)預(yù)測(cè)”2）飛機(jī)年度事故量的驚人預(yù)言基于波音當(dāng)時(shí)預(yù)測(cè)，到2015年，年度人員死亡事故總量將達(dá)到平均45次?；诓ㄒ纛A(yù)測(cè)，按2015年實(shí)際起降27.0百萬架次，2015年度人員死亡事故總量將達(dá)到40～81次，平均60次。（即平均4～6天發(fā)生一起空難）第1講

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論20世紀(jì)末的安全預(yù)言第1講

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論20世紀(jì)末的安全預(yù)言關(guān)于航空事故數(shù)量的驚人預(yù)言3）驚人預(yù)言的破產(chǎn)20世紀(jì)末的驚人預(yù)言并沒有變成現(xiàn)實(shí)；2015年，全球噴氣式商業(yè)機(jī)隊(duì)共發(fā)生飛機(jī)墜毀事故（hullloss）15起，沒有發(fā)生機(jī)上人員死亡航空事故；2015年，全世界全年航空事故統(tǒng)計(jì)數(shù)字為：地面人員16人，機(jī)上人員0人。4）航空事故率的第二次快速下降美國和加拿大等北美地區(qū)的死亡事故率從1989年的百萬次離港1.5次降低到1998年的百萬次離港0.5次左右，后來逐漸穩(wěn)定在百萬次離港0.3次左右。全球范圍內(nèi)航空事故率從1998年以后開始下降，并在2008年前后穩(wěn)定在百萬次離港0.8次左右。2006—2015年，全球航空安全水平已與北美地區(qū)航空安全水平持平。第1講

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論1.1航空人為因素對(duì)航空安全的貢獻(xiàn)航空事故率下降原因世界航空，兩個(gè)事故率迅速下降階段：第一次是1958年至1970年，第二次是1998年直至現(xiàn)在。第一次：航空器自身安全性不斷提高。新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)在航空器設(shè)計(jì)中的使用。第1講

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論1.1航空人為因素對(duì)航空安全的貢獻(xiàn)航空事故率下降原因世界航空，兩個(gè)事故率迅速下降階段：第一次是1958年至1970年，第二次是1998年直至現(xiàn)在。第一次：航空器自身安全性不斷提高。新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)在航空器設(shè)計(jì)中的使用。第1講

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論1.1航空人為因素對(duì)航空安全的貢獻(xiàn)航空事故率下降原因世界航空，兩個(gè)事故率迅速下降階段：第一次是1958年至1970年，第二次是1998年直至現(xiàn)在。航空事故率進(jìn)入平緩波動(dòng)期的技術(shù)分析1）航空事故原因初步分析第1講

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論1.1航空人為因素對(duì)航空安全的貢獻(xiàn)航空事故率下降原因2）航空安全事故分類全球40余種機(jī)型共7622起事故原因13大類。其中與飛機(jī)直接相關(guān)的事故僅占全部事故量的10.2%。針對(duì)以上13種導(dǎo)致航空事故的原因的本質(zhì)，權(quán)威機(jī)構(gòu)將其歸結(jié)為六類因素：飛行機(jī)組因素，包括和飛行機(jī)組能力、處置、操縱相關(guān)；飛機(jī)因素；維修因素；天氣因素；空管和機(jī)場(chǎng)因素；雜項(xiàng)因素。第1講

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論1.1航空人為因素對(duì)航空安全的貢獻(xiàn)航空事故率下降原因3）航空人為因素研究引起人們重視統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：由航空人為差錯(cuò)所導(dǎo)致的航空事故占全部事故量的70%~80%。航空人為差錯(cuò)對(duì)航空事故的重大影響首次進(jìn)入人們的關(guān)注視野。航空人為因素研究成果的普遍應(yīng)用，促進(jìn)航空事故率再次下降第1講

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論1.1航空人為因素對(duì)航空安全的貢獻(xiàn)安全的演變技術(shù)因素人的因素組織機(jī)構(gòu)因素20世紀(jì)初20世紀(jì)初的10年20世紀(jì)70年代現(xiàn)在20世紀(jì)90年代中期航空安全的發(fā)展歷史—三個(gè)時(shí)代（1）技術(shù)因素時(shí)代（2）人的因素時(shí)代（3）組織機(jī)構(gòu)因素時(shí)代第1講

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論1.3航空對(duì)人為因素的需求系統(tǒng)有效性安全1）維修差錯(cuò)導(dǎo)致的航空事故不斷發(fā)生DC-10發(fā)動(dòng)機(jī)拆裝不當(dāng)案例。（1979年）B747飛機(jī)壓力隔框修理不當(dāng)案例。（1985年）IL18飛機(jī)發(fā)電機(jī)電樞絕緣失效案例。（1988年）2）維修相關(guān)事故率出現(xiàn)上升趨勢(shì)1559-1997維修相關(guān)事故率：3.4%1988-1997維修相關(guān)事故率：6%3）新技術(shù)不斷引進(jìn)。第1講

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論1.3航空對(duì)人為因素的需求系統(tǒng)有效性安全3）維修領(lǐng)域出現(xiàn)人為因素問題的原因效率飛機(jī)利用率逐步提高飛機(jī)老齡化日趨嚴(yán)重新技術(shù)不斷引進(jìn)占全球系統(tǒng)壽命周期支出80%的航空企業(yè)運(yùn)行和支出費(fèi)用中，有50%的支出花在人的身上?！\(yùn)行系統(tǒng)不能忽略人的存在。維修成本占總成本的15%左右。→從維修角度，保證安全，提高效率，意義重大。運(yùn)行人員狀態(tài)良好影響運(yùn)行人員良好狀態(tài)的因素有：疲勞、生物鐘紊亂以及缺少睡眠與睡眠紊亂，影響人生理或心理狀態(tài)的因素包括：溫度、噪聲、濕度、照明、振動(dòng)、工作站的設(shè)計(jì)和工作環(huán)境的舒適性等。實(shí)踐證明：航空人為因素對(duì)提高航空安全水平具有極其重要的意義。問題：影響人的工作效率的主要因素有哪些？小結(jié)1、人為因素是人的科學(xué);2、人是民航系統(tǒng)中的核心，是最關(guān)鍵的要素。其他要素必須與人的特征相匹配。3.要采用系統(tǒng)的觀點(diǎn)方法，查找缺陷，采取措施，預(yù)防事故。第1章緒論作業(yè)1、說出人為因素的定義。2、航空事故率下降的原因是什么?第1章緒論第2講人為因素基本理論及模型人為因素和航空法規(guī)第二版第2章人為因素和航空法規(guī)第二版第2章第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人們做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤做法，遲早會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯(cuò)，它將來一定會(huì)出差錯(cuò)。墨菲定律忠告人們：面對(duì)人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必然有人會(huì)作出這種選擇。22020/11/30人為因素和航空法規(guī)第二版第2章人為因素和航空法規(guī)第二版第2章第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人們做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤做法，遲早會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯(cuò)，它將來一定會(huì)出差錯(cuò)。墨菲定律忠告人們：面對(duì)人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必然有人會(huì)作出這種選擇。22020/11/30作業(yè)答案1、說出人為因素的定義。答：國際民航組織（ICAO）對(duì)人為因素有如下定義：“人為因素是有關(guān)人的科學(xué)：關(guān)于工作和生活環(huán)境中的人，人與設(shè)備、程序及周圍環(huán)境之間的關(guān)系，人與其他人的關(guān)系；人為因素涉及航空系統(tǒng)中人的所有特征；它經(jīng)常利用系統(tǒng)工程學(xué)框架，通過系統(tǒng)地應(yīng)用人的科學(xué)，以尋求人的最佳表現(xiàn)。其兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的目標(biāo)是安全和效率?！?、從世界民航安全發(fā)展史來看，航空事故率迅速下降的原因是什么?答：縱觀世界民航安全事故變化規(guī)律，有兩個(gè)事故率迅速下降的階段：第一次是1958年至1970年，原因在于新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)在航空器設(shè)計(jì)中的采用，航空器自身安全水平得到提高，促使民航事故率大幅下降；第二次是1998年至今，原因在于人為因素在航空領(lǐng)域的普遍應(yīng)用，促使民航事故率再次下降。第1章緒論39第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果做某項(xiàng)工作有兩種或更多的方法，而其中一種方法方式將導(dǎo)致事故，則必定有人會(huì)按照這種方法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong.

凡事只要有可能出差錯(cuò)，那就一定會(huì)出差錯(cuò)。40第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律

Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必然有人會(huì)作出這種選擇。41第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律近期，網(wǎng)絡(luò)上曝光了一起摩托車與摩托車在江蘇山路對(duì)撞的嚴(yán)重事故，造成一人當(dāng)場(chǎng)死亡，一人受傷被送醫(yī)救治。42第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律摩托車騎手正常的騎行裝具43第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律事故罹難者的日常狀態(tài)（發(fā)布于她的微博之上）44墨菲定律忠告人們：面對(duì)不好的事情發(fā)展結(jié)果，最好還是保持清醒頭腦，認(rèn)識(shí)到自己沒有任何理由可以獨(dú)善其身，不存在幸運(yùn)之神會(huì)永遠(yuǎn)佑護(hù)著你。別人能倒霉，你也不會(huì)例外?。。〉?講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律45一起重大事故背后，必然有29起輕微事故和300起事故征候以及1000起事故隱患（又稱為不安全事件），這就是“海恩法則”,又可以形象地稱為“差錯(cuò)冰山理論”。第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律海恩法則夫功之成，非成于成之日，蓋必有所由起；禍之作，不作于作之日，亦必有所由兆。

——

蘇洵《管仲論》46啟示：要減少事故的發(fā)生，即減少冰山露出水面的部分，需要縮小冰山水面以下的體積，即減少各類事故征侯和不安全事件的發(fā)生。抓好不安全的事件的數(shù)據(jù)分析和信息共享，吸取各方面教訓(xùn)，是預(yù)防事故的有效手段。事故只是冰山一角，應(yīng)該防微杜漸。第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律海恩法則明者見危于無形，智者窺禍于未萌。

——鐘會(huì)《移蜀將吏士民檄》47事故鏈——要防止事故的發(fā)生，只要將導(dǎo)致事故鏈條上的某一環(huán)節(jié)截?cái)嗑涂梢粤?。事故的原因不是單一的，往往涉及許多人。所有案例都包含一系列人為因素問題，形成了一條事故鏈。如果在管理、維修和機(jī)組這些出差錯(cuò)的環(huán)節(jié)上，建立預(yù)防差錯(cuò)的有效措施，使“鏈條”中的任一環(huán)節(jié)斷開，許多事故征侯/事故就可能避免。第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律事故鏈理論48哪個(gè)事故都逃不過人、機(jī)、料、法、環(huán)這個(gè)“五行輪”?！叭恕敝傅氖撬械脑O(shè)備都是由人來操作的，“機(jī)”是機(jī)械設(shè)備，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生產(chǎn)運(yùn)行和維修的方法和必須遵守的法則，“環(huán)”是環(huán)境。這五個(gè)因素穿在一根軸上，但又按照自己的規(guī)律在各自的圓盤上運(yùn)行，每個(gè)圓盤上都已經(jīng)存在或者正在出現(xiàn)不同的漏洞。不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，當(dāng)這束光源能夠穿透所有五個(gè)圓盤時(shí)，事故就發(fā)生了。不安全因素人機(jī)料法環(huán)第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律圓盤漏洞理論49第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義當(dāng)人的行為與客觀定義的標(biāo)準(zhǔn)行為發(fā)生偏差時(shí)，稱之為差錯(cuò)。“人有失手，馬有失蹄”Itisthenatureofmantoerror.

犯錯(cuò)是人的天性。

古羅馬哲學(xué)家

西塞羅50第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.1人為差錯(cuò)定義1（皮特）：人的行為明顯偏離了預(yù)定的、要求的或希望的標(biāo)準(zhǔn)，他導(dǎo)致不希望的時(shí)間拖延、困難、

問題、麻煩、誤動(dòng)作、意外事件或事故。定義2（里格）：是指人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。51人為差錯(cuò)一般包含以下5種情況：①

未執(zhí)行分配給他的職能；（沒干該干的活）②

錯(cuò)誤地執(zhí)行了分配給他的職能；（該干的活干錯(cuò)了）③

執(zhí)行了未賦予的份外職能；

（干了自己不該干[應(yīng)該別人干的]活）④

按錯(cuò)誤的程序或在錯(cuò)誤的時(shí)間執(zhí)行了職能（干活的程序或時(shí)間不對(duì)）；⑤

執(zhí)行職能不全面

（該干的活沒干全）。第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.1人為差錯(cuò)52航空維修中的人為差錯(cuò)是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，并產(chǎn)生了不良影響，表現(xiàn)為一種由維修人員行為所導(dǎo)致的非意向性的航空器的缺陷（有形的失效或損傷），這種缺陷后果輕重確定了維修差錯(cuò)的嚴(yán)重程度。第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.1人為差錯(cuò)53第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯(cuò)具有很大的個(gè)體差異不同原因?qū)е峦徊铄e(cuò)同一差錯(cuò)會(huì)產(chǎn)生明顯不同的后果2.2.1.1人為差錯(cuò)的性質(zhì)：54

1）可變的差錯(cuò)vs.固定的差錯(cuò)2）可逆的差錯(cuò)vs.不可逆的差錯(cuò)3）設(shè)計(jì)引發(fā)的差錯(cuò)vs.操作人員引發(fā)的差錯(cuò)第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯(cuò)2.2.1.2

人為差錯(cuò)的分類：552.2.1.3人為差錯(cuò)的形式1）失誤（slips）：失誤是沒有按照預(yù)定或者計(jì)劃實(shí)施的行為，例如在抄寫數(shù)字的時(shí)候顛倒數(shù)字，或者把程序中的步驟弄亂等。2）遺忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回憶而產(chǎn)生的差錯(cuò)，如機(jī)械員給3個(gè)螺栓中的2個(gè)磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原來的工作時(shí)，忘記了將剩余的螺栓磅力矩，直接進(jìn)行下一步驟。3）錯(cuò)誤（mistake）：錯(cuò)誤是一種由于錯(cuò)誤的計(jì)劃或者意圖所帶來的特定類型的差錯(cuò)，也就是說，人做了某些自認(rèn)為是正確的事，而事實(shí)上這件事卻是錯(cuò)誤的，例如在安裝飛機(jī)風(fēng)擋的時(shí)候，由于錯(cuò)誤的判斷，選擇了錯(cuò)誤的螺栓。第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯(cuò)562.2.1.4人為差錯(cuò)的控制方法第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯(cuò)1）差錯(cuò)減少：旨在直接介入差錯(cuò)源本身。如給維修技術(shù)人員提供培訓(xùn)、改善照明條件、完善工作單卡等。2）差錯(cuò)捕獲：指假設(shè)已犯有錯(cuò)誤，試圖在航空器出場(chǎng)前“捕獲”差錯(cuò)。如相互檢查、專職檢驗(yàn)、驗(yàn)證、功能與操作測(cè)試等3）包容差錯(cuò)：指系統(tǒng)有能力接受差錯(cuò)而不會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難（或十分嚴(yán)重）性后果。如航空器上多系統(tǒng)中（這樣，單個(gè)差錯(cuò)只能引起一個(gè)系統(tǒng)故障），結(jié)構(gòu)檢查大綱可允許在疲勞裂紋到達(dá)臨界長度前，檢查人員有多次機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)裂紋。57

違規(guī)是指故意偏離安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章。

2.2.2.1違規(guī)vs.差錯(cuò)1）共同點(diǎn)：都是人的不安全行為，差錯(cuò)當(dāng)事人和違規(guī)當(dāng)事人都不愿造成不良后果。2）區(qū)別點(diǎn)：違規(guī)當(dāng)事人事先知道、有意偏離了安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章；而差錯(cuò)當(dāng)事人事先不知道，是一種無意識(shí)行為。第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.2違規(guī)差錯(cuò)（失誤和錯(cuò)誤）違規(guī)主觀意圖非故意的通常是故意的導(dǎo)致原因可能是由于偶然的因素（如分心、疏忽、被打擾等）所造成的；也可能是信息問題（如不正確或部完整的知識(shí)）造成的。主要是動(dòng)機(jī)因素、利益考慮、態(tài)度、行為規(guī)范和企業(yè)文化造成的與人的相關(guān)性差錯(cuò)的傾向性大多數(shù)與人無關(guān)。違規(guī)的傾向性明顯與年齡、性別有關(guān)。年輕人比年長者違規(guī)現(xiàn)象多些，男性比女性違規(guī)多些。58

2.2.2.2.違規(guī)行為類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.2違規(guī)

1）習(xí)慣性違規(guī)（Routineviolations）

這種違規(guī)行為對(duì)工作小組（團(tuán)隊(duì)）來說習(xí)以為常，他們還

會(huì)為這些習(xí)慣找出許多理由。比如抄近路是為了節(jié)省時(shí)間和體力等。2）處境違規(guī)（Situationalviolations）這種違規(guī)是由于當(dāng)時(shí)的特殊情況而發(fā)生的違規(guī)，如不現(xiàn)實(shí)的最終期限、很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具設(shè)備或較差的工作條件等。如果這些因素都不存在，則不會(huì)發(fā)生違規(guī)，就會(huì)按照程序執(zhí)行。59

2.2.2.2.違規(guī)行為類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.2違規(guī)3）樂觀性違規(guī)（Optimisingviolations）

為了尋求刺激而違規(guī)，這類違規(guī)往往是為了逞能、避免單調(diào)或者僅僅為了一時(shí)的痛快。有些人會(huì)利用這種機(jī)會(huì)來滿足個(gè)人的需要?！纠纾簽閷で蟠碳?，飆車超速】。4）特例違規(guī)（Exceptionalviolations）這類違規(guī)不好定義，是因?yàn)楫?dāng)時(shí)特定情況才會(huì)發(fā)生，盡管人們有著很好的愿望，但由于特殊工作或運(yùn)行環(huán)境等使得違規(guī)不可避免。【例如：出租車為了將急癥病人送醫(yī)而闖紅燈】60

違規(guī)中涉及的組織管理因素第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.2違規(guī)①違規(guī)有變成習(xí)慣的趨勢(shì)，因?yàn)檫@些違規(guī)可以節(jié)省時(shí)間，毫不費(fèi)力。②時(shí)間壓力和大的工作負(fù)荷會(huì)增加違規(guī)的可能。③人們通常會(huì)估量違規(guī)的好處，不幸的是，事實(shí)上危險(xiǎn)會(huì)更大。④企業(yè)安全文化對(duì)違規(guī)有著非常重大的影響。多數(shù)航空公司都會(huì)闡述安全絕對(duì)是第一位的，但在現(xiàn)實(shí)工作中，生產(chǎn)或提供服務(wù)卻是公司最為關(guān)注的。⑤當(dāng)企業(yè)發(fā)生差錯(cuò)事件后，他們通常的反應(yīng)是增加一個(gè)新程序來預(yù)防事件再次發(fā)生。經(jīng)過一段時(shí)間后，按照這種書面程序操作變得幾乎不可能（缺乏操作性），違規(guī)因此不可避免。⑥如果管理人員對(duì)違規(guī)現(xiàn)象視而不見，人們就會(huì)覺得這種行為是可以寬恕的（認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)知道我這樣做，卻從來沒有制止過）。

61第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.2違規(guī)應(yīng)該清楚地意識(shí)到：違規(guī)會(huì)嚴(yán)重威脅到安全。如果大家都按照制定好的正確程序或規(guī)章去工作，安全體系就能得到保障。但是，如果這種假設(shè)前提被破壞了，那么整個(gè)安全體系就會(huì)處于危險(xiǎn)狀態(tài)。要防止破窗效應(yīng)?。?！62

2.2.3.1.維修差錯(cuò)定義第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)航空維修活動(dòng)：對(duì)航空器、航空器部件及維修設(shè)施所進(jìn)行的管理、使用、檢查、維護(hù)、排故、更換、改裝、翻修等活動(dòng)。維修事故：維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的具有巨大直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員重傷或人員死亡的事件。維修事故征候：是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的嚴(yán)重威脅飛行安全的事件或具有巨大直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員傷殘，但其程度未構(gòu)成維修事故的事件。維修差錯(cuò)：是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的威脅飛行安全，違反適航規(guī)章或具有一定直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員受傷，但其程度未構(gòu)成維修事故征候的事件。63

2.2.3.2.維修差錯(cuò)的表現(xiàn)第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)表現(xiàn)形式一：維修工作中出現(xiàn)差錯(cuò)表現(xiàn)形式二：維修中未檢查出航空器已經(jīng)存在的問題64

2.2.3.2.維修差錯(cuò)的表現(xiàn)第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)表現(xiàn)形式一：維修工作中出現(xiàn)差錯(cuò)航空器在維修工作開始之前并不存在問題，是由于維修才導(dǎo)致差錯(cuò)；航空維修人員在工作中出差錯(cuò)的可能性是極高的。JamesReason指出，在維修工作中，拆除零件通常只有一種方法，而重新安裝則可能會(huì)出現(xiàn)很多種可能的方法，不正確的安裝很容易發(fā)生。舉例：如圖2-5所示，一個(gè)螺栓上有8個(gè)螺母（8個(gè)螺母的安裝順序固定）。從螺栓上拆除螺母的方法只有一種，但是，重新安裝的方法，除了發(fā)生遺漏錯(cuò)誤的情況以外，還有大約40000種。65

2.2.3.2.維修差錯(cuò)的表現(xiàn)第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)表現(xiàn)形式二：維修中未檢查出航空器已經(jīng)存在的問題

航空器某種不期望的或者不安全的狀況未被檢查到而繼續(xù)存在，而進(jìn)行維修工作正是為了探查航空器的這些問題，也就是說，這些問題被忽視了。例如，在目視檢查工作中沒有注意到結(jié)構(gòu)裂紋；由于誤診拆除了好的電子設(shè)備而將有故障的電子設(shè)備遺留在了航空器上。66

2.2.3.3.維修中人為差錯(cuò)的類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)1）在定期維修工作和低頻率維修工作中的差錯(cuò)——大量的維修工作是例行的，例如飛機(jī)定期或者周期性的檢查。這樣的話，工程時(shí)會(huì)頻繁采用某套程序，當(dāng)在繁忙的機(jī)庫或者航線環(huán)境中執(zhí)行程序時(shí)失誤和遺忘就可能發(fā)生。

——當(dāng)從事頻率較低的工作時(shí)，會(huì)存在判斷錯(cuò)誤的可能性。如果維修人員不熟悉如何完成任務(wù)或者沒有認(rèn)真地準(zhǔn)備完成的任務(wù)，他可能會(huì)錯(cuò)誤地選擇不正確的程序或者零件。67

2.2.3.3.維修中人為差錯(cuò)的類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)2）歸因于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣的差錯(cuò)——過去成功的做法成了經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)被不恰當(dāng)使用的時(shí)候就可能發(fā)生問題；

——維修人員可能會(huì)獲得一些“不良規(guī)則”，使之在工作中養(yǎng)成了壞習(xí)慣。68

2.2.3.3.維修中人為差錯(cuò)的類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)3）與目視檢查有關(guān)的差錯(cuò)——把一個(gè)好的部件錯(cuò)誤地認(rèn)為是有故障的；——有故障的部件沒有被檢查出來而被疏忽。69

2.2.3.4.維修中人為差錯(cuò)的特征第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)（1）必然性；（2）突變型；（3）可積性；（4）規(guī)律性；（5）可逆性70

2.2.3.5.維修差錯(cuò)類型（按發(fā)生差錯(cuò)的主導(dǎo)原因）第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)1）維護(hù)作風(fēng)型；2）機(jī)能失常型；3）技術(shù)技能型；4）組織管理型。71

2.2.3.6.維修差錯(cuò)的管理第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)差錯(cuò)管理是尋求：（1）阻止差錯(cuò)的發(fā)生；（2）消除或者減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響72

2.2.3.6.維修差錯(cuò)的管理第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)①將個(gè)人或者團(tuán)隊(duì)犯錯(cuò)誤的可能性降低到最小；②減少特定任務(wù)的差錯(cuò)危害；③發(fā)現(xiàn)、評(píng)估和消除工作區(qū)域內(nèi)的差錯(cuò)致因因素；④診斷導(dǎo)致差錯(cuò)因素的組織因素；⑤加強(qiáng)差錯(cuò)探查；⑥增加工作區(qū)域或者系統(tǒng)對(duì)差錯(cuò)的容忍度；⑦使?jié)撛诘牟话踩珷顟B(tài)被運(yùn)行和管理系統(tǒng)的人員更多地看見；⑧改進(jìn)組織對(duì)人的不可靠性的抵御能力。Reason提出的差錯(cuò)管理措施73

2.2.3.6.維修差錯(cuò)的管理第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯(cuò)的定義2.2.3維修差錯(cuò)最有效的預(yù)防差錯(cuò)的可能途徑之一是確保維修人員遵守程序。總之，維修單位必須在實(shí)施各種預(yù)防、消除或者探查差錯(cuò)的措施與盈利之間保持平衡。Reason：“沒有觸礁的船”本次課小結(jié)1、人為因素的基本定律：墨菲定律、

海恩法則、

事故鏈理論、

圓盤漏洞理論2、差錯(cuò)和違規(guī)的有關(guān)知識(shí)：（1）差錯(cuò)的定義、分類、形式、控制方法（2）違規(guī)的定義、類型（3）差錯(cuò)和違規(guī)的異同點(diǎn)3、維修差錯(cuò)的有關(guān)知識(shí)：（1）維修差錯(cuò)的定義、表現(xiàn)形式、特征、類型（2）維修差錯(cuò)的管理第1章緒論作業(yè)1、簡(jiǎn)述墨菲定律和海恩法則？2、簡(jiǎn)述圓盤漏洞理論中的“圓盤5要素”?3、簡(jiǎn)述人為差錯(cuò)的定義。4、簡(jiǎn)述差錯(cuò)與違規(guī)的異同點(diǎn)。5、簡(jiǎn)述違規(guī)的類型。6、按照發(fā)生差錯(cuò)的原因，維修差錯(cuò)有那些基本類型？7、差錯(cuò)管理的目的是什么？8、航空維修工作中的維修差錯(cuò)表現(xiàn)為哪兩種形式？作業(yè)答案1、簡(jiǎn)述墨菲定律和海恩法則？答：墨菲定律可以表述如下：如果做某項(xiàng)工作有兩種或更多的方法，而其中一種方法方式將導(dǎo)致事故，則必定有人會(huì)按照這種方法去做。墨菲定律也可以表述為：凡事只要有可能出差錯(cuò)，那就一定會(huì)出差錯(cuò)。2、簡(jiǎn)述圓盤漏洞理論中的“圓盤5要素”?答：圓盤漏洞理論中的“圓盤5要素”是指：（1）人，即所有與航空器運(yùn)行、維修和管理相關(guān)的人員;（2）機(jī),也就是航空器本身;（3）料,指的是航空器使用、維修所需的航材等；（4）法,指的是航空器運(yùn)行和維修必須遵守各項(xiàng)程序和法則；（5）環(huán),指的是航空器運(yùn)行的外部環(huán)境，包括自然環(huán)境和安全環(huán)境。3、簡(jiǎn)述人為差錯(cuò)的定義。答：航空維修中的人為差錯(cuò)是指：人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo),并產(chǎn)生了不良影響，表現(xiàn)為一種由維修人員行為所導(dǎo)致的非意向性的航空器的缺陷(有形的失效或損傷)，這種缺陷后果輕重確定了維修差錯(cuò)的嚴(yán)重程度。4、簡(jiǎn)述差錯(cuò)與違規(guī)的異同點(diǎn)。答：二者的共同點(diǎn)是：差錯(cuò)與違規(guī)都是人的不安全行為，且當(dāng)事人都不想造成不良后果。二者的不同點(diǎn)是：違規(guī)當(dāng)事人是事先知道、有意偏離了安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章;而差錯(cuò)當(dāng)事人事先不知道,是一種無意行為。5、簡(jiǎn)述違規(guī)的類型。答：違規(guī)的類型包括：（1）習(xí)慣性違規(guī)；（2）處境違規(guī)；（3）樂觀性違規(guī)；（4）特例違規(guī)。6、按照發(fā)生差錯(cuò)的原因，維修差錯(cuò)有那些基本類型？答：按照發(fā)生差錯(cuò)的原因，維修差錯(cuò)包括一下基本類型：（1）維護(hù)作風(fēng)型；（2）機(jī)能失常型；（3）技術(shù)技能型；（4）組織管理型。7、差錯(cuò)管理的目的是什么？答：差錯(cuò)管理的目的是：（1）阻止差錯(cuò)的發(fā)生；（2）消除或減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響。8、航空維修工作中的維修差錯(cuò)表現(xiàn)為哪兩種形式？答：維修差錯(cuò)表現(xiàn)為下列兩種形式：（1）維修工作中出現(xiàn)差錯(cuò)；（2）未檢查出航空器已經(jīng)存在的問題。78第2講人為因素基本理論及模型2.3人為差錯(cuò)模型2.3.1MEDA模型MEDA:維修差錯(cuò)決斷輔助工具（maintenanceerrordecisionaid,MEDA），是由波音公司和FAA、美聯(lián)航、大陸航等聯(lián)合開發(fā)的一種致力于調(diào)查致錯(cuò)因素的維修差錯(cuò)決斷方法。MEDA事件模型、SHEL模型、REASON模型誘因（一個(gè)或多個(gè)）差錯(cuò)事件導(dǎo)致導(dǎo)致誘因?qū)е虏铄e(cuò)和事件模型2.3.1.1誘因分析在MEDA最初研究階段，研究人員認(rèn)為誘因（一個(gè)或多個(gè)）會(huì)導(dǎo)致員工出現(xiàn)差錯(cuò)，差錯(cuò)最終導(dǎo)致維修事故/征候（可統(tǒng)稱為事件）發(fā)生。79第2講人為因素基本理論及模型2.3人為差錯(cuò)模型2.3.1MEDA模型誘因（一個(gè)或多個(gè)）差錯(cuò)事件導(dǎo)致導(dǎo)致誘因?qū)е虏铄e(cuò)和事件模型2.3.1.1誘因分析在航空維修工作中，差錯(cuò)誘因涉及多個(gè)層面，具體包括：飛機(jī)設(shè)計(jì)/構(gòu)造/零備件層面、初始批準(zhǔn)的維修文件層面、公司維修文件層面、器材管理層面、設(shè)備工具層面、環(huán)境和設(shè)施層面、工作任務(wù)層面、知識(shí)和技能層面、個(gè)人因素層面、計(jì)劃和監(jiān)督層面、信息溝通層面和組織機(jī)構(gòu)層面。80第2講人為因素基本理論及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.2差錯(cuò)模型誘因（一個(gè)或多個(gè)）差錯(cuò)事件導(dǎo)致導(dǎo)致單一誘因?qū)е虏铄e(cuò)模型概率提高概率提高誘因差錯(cuò)事件導(dǎo)致導(dǎo)致概率提高概率提高誘因誘因誘因誘因誘因復(fù)合誘因?qū)е虏铄e(cuò)模型20%~40%的事件是由純差錯(cuò)導(dǎo)致發(fā)生81第2講人為因素基本理論及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.3違規(guī)模型違規(guī)差錯(cuò)事件導(dǎo)致導(dǎo)致單一模型概率提高概率提高誘因?qū)е赂怕侍岣呤鹿?證候?qū)е赂怕侍岣哌`規(guī)差錯(cuò)誘因違規(guī)復(fù)合模型導(dǎo)致概率提高誘因?qū)е赂怕侍岣邔?dǎo)致概率提高60%~80%的事件實(shí)在差錯(cuò)和違規(guī)的共同作用下導(dǎo)致的

82第2講人為因素基本理論及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.4綜合模型多個(gè)誘因的出現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致維修人員在工作中出現(xiàn)差錯(cuò)幾率增加并誘使員工違規(guī)。大部分誘因是可以通過維修單位的程序加以控制的?？刂戚^低層次的誘因，可以防止嚴(yán)重的事故出現(xiàn)。83第2講人為因素基本理論及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.1SHEL模型要素霍金斯SHEL模型：差錯(cuò)容易產(chǎn)生在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其它人之間的接點(diǎn)上。S——軟件（Software），即維修程序，維修手冊(cè)，檢查單等。H——硬件（Hardware），即工具,測(cè)試設(shè)備,飛機(jī)結(jié)構(gòu),駕駛艙設(shè)計(jì),操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等。E——環(huán)境（Environment），例如：機(jī)庫條件和航線條件等環(huán)境以及工作方式，管理機(jī)構(gòu)等。L——生命件/人（Lifeware），有兩個(gè)位置，居于核心的人是直接從事維修工作的人員。位于外邊的人是指與該維修人員相關(guān)的其他人員，例如團(tuán)隊(duì)的其他維修人員、主管、計(jì)劃員、經(jīng)理等。84第2講人為因素基本理論及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.2SHEL模型差錯(cuò)來源在SHEL模式中，方塊界面間的不匹配，就意味人為差錯(cuò)源。人-硬件界面人-軟件界面人-環(huán)境界面人-人界面85第2講人為因素基本理論及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.3SHEL模型關(guān)注點(diǎn)在SHEL模式中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注人與SHEL模型中其他元素之間的界面匹配程度，并從安全角度出發(fā)，關(guān)注個(gè)元素界面之間可能產(chǎn)生問題的地方。人——軟件沖突:曲解程序，編寫得不實(shí)用的手冊(cè)，設(shè)計(jì)不合理的檢查單，未經(jīng)測(cè)試或難于使用的計(jì)算機(jī)軟件。人——硬件沖突:沒有足夠的工具,不適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，飛機(jī)維修性設(shè)計(jì)很差。人——環(huán)境沖突:不舒適的工作場(chǎng)地,不適當(dāng)?shù)臋C(jī)庫空間，過高的溫度,過大的噪音，照明差。人——人沖突:和其他人的關(guān)系，人力短缺，缺少監(jiān)督，缺少來自管理人員的支持。86第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結(jié)（bow-tie）模型BT模型是表述一個(gè)事故場(chǎng)景最好的圖形化方法之一，因?yàn)樗梢詮氖鹿实脑蜷_始描述，直到事故后果。當(dāng)對(duì)一個(gè)關(guān)鍵事件進(jìn)行分析時(shí)，BT左側(cè)是一個(gè)事故樹，分析引起關(guān)鍵事件的可能原因事件；而其右側(cè)是一個(gè)事件樹，分析該事件安全功能成功或失敗可能造成的后果。87第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結(jié)（bow-tie,BT）模型BT模型特點(diǎn)有助于理解哪些基本事件可能導(dǎo)致事故樹中頂層事件的發(fā)生；有助于理解哪些安全功能故障可使頂層事件發(fā)展成為事件樹中的特定后果。88第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結(jié)（bow-tie,BT）模型完整的BT模型可以用圖示說明危險(xiǎn)（源）、頂層事件、風(fēng)險(xiǎn)事件及其潛在結(jié)果以及為盡量減小風(fēng)險(xiǎn)而建立的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)構(gòu)。在BT模型中，含有防止頂層風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的保護(hù)性或前瞻性屏障在頂層事件的左邊；同時(shí)，糾正或體現(xiàn)控制機(jī)構(gòu)在頂層事件的右邊，這些機(jī)構(gòu)用于防止頂層事件產(chǎn)生不必要的結(jié)果或減輕該結(jié)果的嚴(yán)重影響程度。89第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結(jié)（bow-tie）模型幾個(gè)相關(guān)的概念定義危險(xiǎn)源識(shí)別是對(duì)故障條件或?qū)е马攲硬话踩录l(fā)生的征兆進(jìn)行認(rèn)定的行為并能按照潛在的安全結(jié)果及其影響界定這些頂層不安全事件的性質(zhì)，相關(guān)定義如下：（1）危險(xiǎn)源：具有傷及員工、損壞設(shè)備或結(jié)構(gòu)、導(dǎo)致原料損耗，或降低執(zhí)行規(guī)定功能能力的狀態(tài)、對(duì)象、活動(dòng)或事件。（2）風(fēng)險(xiǎn)事件：?jiǎn)为?dú)或與其他風(fēng)險(xiǎn)事件共同導(dǎo)致不良事件發(fā)生的故障情況、主要原因、征兆或先導(dǎo)事件。（3）后果：由于結(jié)果導(dǎo)致的傷害員工、損壞設(shè)備或結(jié)構(gòu)、損耗原料或降低執(zhí)行規(guī)定功能能力的程度，后果具有一定的級(jí)別。（4）風(fēng)險(xiǎn)：包括危險(xiǎn)導(dǎo)致的所有潛在影響的頻率和嚴(yán)重程度。（5）風(fēng)險(xiǎn)控制：為降低與危險(xiǎn)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)置的系統(tǒng)、活動(dòng)、行動(dòng)或程序，風(fēng)險(xiǎn)減輕的內(nèi)容包括：危險(xiǎn)的排除（首選）、危險(xiǎn)頻率的減少（屏障）、危險(xiǎn)結(jié)果產(chǎn)生可能性的減小、危險(xiǎn)結(jié)果嚴(yán)重性的降低。90第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型1991年，英國的曼徹斯特大學(xué)的JamesReason博士通過對(duì)世界上發(fā)生的重大事故調(diào)查分析后，提出了航空事故理論模型即Reason模型。航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動(dòng)，這些組織活動(dòng)可以被劃分為不同的層面。從系統(tǒng)的高度來看，各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā)生都有關(guān)系，在每個(gè)層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。這些層面疊在一起，如同有孔的奶酪疊放在一起，因此Reason模型也被稱為瑞士奶酪模型。2.3.4.1航空系統(tǒng)組織層面91第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型1、現(xiàn)行失效與事故在時(shí)間、空間或邏輯間隔上較近的活動(dòng)對(duì)事故發(fā)生的影響是直接的、顯性的，這些層面上的漏洞被稱為現(xiàn)行失效?，F(xiàn)行失效通常由一線人員所為。現(xiàn)行失效在事故發(fā)生后很容易被確定，并可以馬上采取有針對(duì)性的補(bǔ)救措施或給予懲罰警告。2.3.4.2航空事故發(fā)生機(jī)理92第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型2、潛在失效REASON模型的重要價(jià)值在于：它揭示了事故的發(fā)生不僅與和事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動(dòng)（現(xiàn)行失效）有關(guān)，還與離事故較遠(yuǎn)的其他層面的活動(dòng)和人員有關(guān)，這些層面的缺陷或漏洞被稱為潛在失效。潛在失效多為管理決策缺陷，這些缺陷或漏洞在過去已經(jīng)存在，一直處于潛伏狀態(tài)。2.3.4.2航空事故發(fā)生機(jī)理93第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型潛在失效系統(tǒng)中各個(gè)層面上不可避免地都會(huì)存在漏洞，而且這些漏洞并不是一成不變的，某些漏洞可能會(huì)閉合，在某些層面新的位置可能會(huì)出現(xiàn)新的漏洞。在特定的情況下，當(dāng)這些漏洞恰好串成一條線的時(shí)候，事故才會(huì)發(fā)生。從統(tǒng)計(jì)的角度來講，各個(gè)層面上的漏洞越多，不安全因素光線被某個(gè)層面阻擋而不發(fā)生事故的概率就越低，不安全因素光線穿過整個(gè)系統(tǒng)各個(gè)層面的而發(fā)生事故的概率就越高。2.3.4.2航空事故發(fā)生機(jī)理94第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型國際民航組織（ICAO）將REASON模型納入《安全管理手冊(cè)》。ICAO將航空系統(tǒng)劃分組織、工作場(chǎng)所、工作員工和防御四個(gè)層面，并指出防御包括規(guī)章、培訓(xùn)和技術(shù)三個(gè)層面。與REASON原模型的區(qū)別在于：ICAO模型認(rèn)為組織中存在的管理決策和組織程序的漏洞（或不足）是事故發(fā)生的源頭，這些隱患（或不足）可通過兩條途徑導(dǎo)致事故發(fā)生，因此將其稱為組織事故性模型。2.3.4.4REASON模型應(yīng)用95第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型由Reason模型啟示，要最大限度地降低事故發(fā)生的概率，主要的途徑有兩種：減少每個(gè)層面上的缺陷或漏洞；（減少系統(tǒng)漏洞）增加防御層面。2.3.4.3降低事故概率途徑96第2講人為因素基本理論及模型2.3.4.4REASON模型應(yīng)用組織程序是組織直接控制的活動(dòng)，典型的組織程序包括政策的制定、計(jì)劃、溝通、資源配置、監(jiān)督等等，其中與安全最直接相關(guān)的兩個(gè)組織程序是資源配置和溝通。當(dāng)組織程序中存在漏洞（或不足）時(shí)，可以通過以下兩條途徑對(duì)下游產(chǎn)生影響：隱患條件之路——途徑1：隱患條件。隱患條件可能會(huì)打破系統(tǒng)防御。從組織程序到工作場(chǎng)所條件——途徑2：工作場(chǎng)所條件。工作場(chǎng)所條件出現(xiàn)問題，可使工作人員在生產(chǎn)中出現(xiàn)差錯(cuò)或違規(guī)，即現(xiàn)行失效。97第2講人為因素基本理論及模型2.3.4.4REASON模型應(yīng)用因此，從組織角度來說，減少事故首先應(yīng)從監(jiān)控組織程序中的漏洞入手，識(shí)別系統(tǒng)中的隱患條件，加強(qiáng)現(xiàn)有防御系統(tǒng)或發(fā)展新的防御系統(tǒng)；同時(shí)努力改善工作條件以遏制現(xiàn)行失效（如圖所示）。本次課小結(jié)1、MEDA事件模型：（1）誘因

（2）差錯(cuò)模型

（3）違規(guī)模型

（4）綜合模型2、SHEL模型：（1）模型要素

（2）模型關(guān)注點(diǎn)3、BT模型（1）特點(diǎn)

（2）危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)等概念

（3）優(yōu)缺點(diǎn)4、REASON模型（1）航空系統(tǒng)組成

（2）事故機(jī)理

（3）降低事故概率的途徑

第1章緒論作業(yè)1、簡(jiǎn)述SHEL模型中的要素?2、什么是潛在失效？什么是現(xiàn)行失效？3、簡(jiǎn)述危險(xiǎn)源識(shí)別的定義以及風(fēng)險(xiǎn)控制的定義。4、由Reason模型啟示，要最大限度地降低事故發(fā)生的概率，主要的途徑有哪兩種？5、ICAO將航空系統(tǒng)劃分（）、（）、（）和防御四個(gè)層面，并指出防御包括（）、（）和（）等三個(gè)層面。

作業(yè)參考答案1、簡(jiǎn)述SHEL模型中的要素?答：SHEL模型中的要素包括：（1）S——軟件（Software），即維修程序，維修手冊(cè)，檢查單等。（2）H——硬件（Hardware），即工具,測(cè)試設(shè)備,飛機(jī)結(jié)構(gòu),駕駛艙設(shè)計(jì),操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等。（3）E——環(huán)境（Environment），例如：機(jī)庫條件和航線條件等環(huán)境以及工作方式，管理機(jī)構(gòu)等。（4）L——生命件/人（Lifeware），有兩個(gè)位置，居于核心的人是直接從事維修工作的人員。位于外邊的人是指與該維修人員相關(guān)的其他人員，例如團(tuán)隊(duì)的其他維修人員、主管、計(jì)劃員、經(jīng)理等。

作業(yè)參考答案2、什么是潛在失效？什么是現(xiàn)行失效？答：潛在失效是指遠(yuǎn)在事故發(fā)生之前所做出的決定或者采取的措施而導(dǎo)致的結(jié)果，還與離事故較遠(yuǎn)的其他層面的活動(dòng)和人員有關(guān)，這些離事故較遠(yuǎn)的其他層面（非一線生產(chǎn)層）的缺陷或漏洞被稱為潛在失效。與事故在時(shí)間、空間或邏輯間隔上較近的活動(dòng)，對(duì)事故發(fā)生的影響是直接的、顯性的，這些層面上的漏洞被稱為現(xiàn)行失效。3、簡(jiǎn)述危險(xiǎn)源識(shí)別的定義以及風(fēng)險(xiǎn)控制的定義。答：危險(xiǎn)源識(shí)別是對(duì)故障條件或?qū)е马攲硬话踩录l(fā)生的征兆進(jìn)行認(rèn)定的行為，并能按照潛在的安全結(jié)果及其影響界定這些頂層不安全事件的性質(zhì)。風(fēng)險(xiǎn)控制是指為降低與危險(xiǎn)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)置的系統(tǒng)、活動(dòng)、行動(dòng)或程序，風(fēng)險(xiǎn)減輕的內(nèi)容包括：危險(xiǎn)的排除（首選）、危險(xiǎn)頻率的減少（屏障）、危險(xiǎn)結(jié)果產(chǎn)生可能性的減小、危險(xiǎn)結(jié)果嚴(yán)重性的降低。

作業(yè)參考答案4、由Reason模型啟示，要最大限度地降低事故發(fā)生的概率，主要的途徑有哪兩種？答：途徑一：減少系統(tǒng)漏洞；

途徑二：增加防御屏障。5、ICAO將航空系統(tǒng)劃分（組織）、（工作場(chǎng)所）、（工作員工）和防御四個(gè)層面，并指出防御包括（規(guī)章）、（培訓(xùn)）和（技術(shù)）等三個(gè)層面。第3章影響工作表現(xiàn)的因素人為因素和航空法規(guī)第二版第2章人為因素和航空法規(guī)第二版第2章第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人們做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤做法，遲早會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯(cuò)，它將來一定會(huì)出差錯(cuò)。墨菲定律忠告人們：面對(duì)人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必然有人會(huì)作出這種選擇。22020/11/30第3章影響工作表現(xiàn)的因素3.1個(gè)人因素這里所說的個(gè)人因素包括身體健康，心理壓力，時(shí)間壓力，工作負(fù)荷，疲勞和藥物、酒精及毒品的影響。3.1.1身體健康身體健康包括身體狀況和疾病，身體健康與否直接影響人體感覺的敏銳性，人體的感覺，特別是視覺、聽覺和觸覺，在維修中發(fā)揮著重要作用。日常的身體健康中國民航規(guī)章CCAR-66部第66.20條維修人員執(zhí)照持有人應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：在生理或者心理狀況不適合行使放行權(quán)時(shí)，不得行使放行權(quán)。決定自己是否能夠勝任工作的責(zé)任在于航空維修人員。當(dāng)維修人員身體狀況欠佳時(shí)，他的同事或者主管應(yīng)當(dāng)建議他休息，直到身體恢復(fù)。維修人員可能認(rèn)為在人力緊缺的情況下，如果因?yàn)榧膊〔辉倮^續(xù)工作，會(huì)令他的同事感到失望。當(dāng)自己不適合工作時(shí)，即使沒有可行的替代措施，也不應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)相關(guān)的壓力。如果個(gè)人患有傳染性疾病，繼續(xù)工作，可能會(huì)傳染同事，將使得人力問題變得更加嚴(yán)重。對(duì)于某些簽訂合同的維修人員來說，可能存在因?yàn)榧膊〔荒芄ぷ?，從而喪失收入，甚至被終止合同的特殊問題。這時(shí)他們可能會(huì)試圖隱瞞疾病，或者不愿意承認(rèn)自己生病。這樣做是不負(fù)責(zé)任的行為，因?yàn)榧膊?huì)對(duì)所做工作的質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。第3章影響工作表現(xiàn)的因素積極的健康措施（1）保持積極健康樂觀的生活態(tài)度；（2）科學(xué)合理飲食，進(jìn)餐時(shí)間有規(guī)律，注意飲食結(jié)構(gòu)平衡；（3）定期進(jìn)行有規(guī)律的體能鍛煉，切忌盲目，一定要適合自身情況；（4）戒煙，從盡量減少每日的吸煙量做起；（5）飲酒有節(jié)制，注意飲酒后8h內(nèi)不得工作。1）亞健康的定義所謂亞健康狀態(tài)，通俗地說，多指無臨床癥狀和體征，或者有病癥感覺而無臨床檢查證據(jù)，但已有潛在發(fā)病傾向的信息，處于一種機(jī)體結(jié)構(gòu)退化和生理功能減退的低質(zhì)與心理失衡狀態(tài)。即排除疾病原因的疲勞和虛弱狀態(tài)，介于健康與疾病之間的中間狀態(tài)或疾病前狀態(tài)，在生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力和道德上的欠完美狀態(tài)以及與年齡不相稱的組織結(jié)構(gòu)和生理功能的衰退狀態(tài)。2）亞健康的分類及影響（1）軀體亞健康。（2）心理亞健康。（3）社會(huì)適應(yīng)性亞健康。（4）道德方面的亞健康。3）亞健康的起因（1）過度緊張和壓力。（2）不良生活方式和習(xí)慣。（3）環(huán)境污染的不良影響。（4）不良精神、心理因素刺激。3.亞健康第3章影響工作表現(xiàn)的因素3.1.2來自家庭和工作的緊張壓力緊張壓力的定義緊張壓力是人體自身適應(yīng)外界環(huán)境而產(chǎn)生的一種應(yīng)變能力。壓力是由于需要而做出反應(yīng)，適應(yīng)或者采取特定方式的行為來應(yīng)對(duì)或者滿足強(qiáng)加于人們的要求而產(chǎn)生的。這些要求從某種角度講是有激勵(lì)作用和有效的，但如果這些要求超過了個(gè)人的能力，所產(chǎn)生的壓力就成為問題。緊張壓力是維修人員常見的情緒之一，對(duì)它是否能夠進(jìn)行有效的管理或控制，直接影響著維修工作的質(zhì)量，影響著他的生活質(zhì)量和身心健康。人們常說“心理素質(zhì)”的好壞問題，在很大程度上便是指緊張壓力的管理或控制能力。適當(dāng)?shù)膲毫商岣哂X醒水平，使人們進(jìn)入最佳的激活狀態(tài)，這是維持良好技能的必要條件。但過大的壓力則可能使人們偏離最佳的覺醒狀態(tài)，而產(chǎn)生恐慌。緊張壓力的來源航空維修人員所承受的緊張壓力經(jīng)常來自家庭和工作兩方面。家庭壓力主要是由家庭生活的變化引起的，例如婚姻，孩子的出生，失去一名親密的家庭成員。與工作相關(guān)的緊張壓力可能有兩方面：承擔(dān)的任務(wù)和企業(yè)環(huán)境。當(dāng)從事特別有挑戰(zhàn)性或者特別困難的工作時(shí)會(huì)感到有壓力。在企業(yè)內(nèi)部，企業(yè)文化和管理會(huì)對(duì)個(gè)體產(chǎn)生壓力。第3章影響工作表現(xiàn)的因素如何管理緊張壓力航空維修人員應(yīng)合理地緩解和控制緊張壓力，可采取以下途徑：（1）將自己從緊張情緒中放松，因人而異，閱讀、旅游、從事社會(huì)公益活動(dòng)等；（2）有規(guī)律的睡眠，改善睡眠質(zhì)量；（3）注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，平緩身心，健康合理；（4）進(jìn)行有規(guī)律的體能鍛煉；（5）交流，通過和朋友、同事交談，尋求建議，從緊張壓力源頭著手解決方案第3章影響工作表現(xiàn)的因素第3章影響工作表現(xiàn)的因素3.1.3時(shí)間壓力和期限時(shí)間壓力的來源必須盡快完成維修任務(wù)讓飛機(jī)能重新服役，這常使維修人員感覺到要完成工作的壓力。必須切記：一個(gè)人越想盡快完成一項(xiàng)任務(wù)，他就越容易出錯(cuò)。維修工作中潛在的緊張性壓力源就是時(shí)間壓力。時(shí)間壓力和期限的影響對(duì)于壓力而言，一般認(rèn)為某些時(shí)間壓力是一種實(shí)際上可以改進(jìn)工作效果的激勵(lì)因素。但是，幾乎可以肯定的是過度的時(shí)間壓力（不管是現(xiàn)實(shí)的還是感覺到的，外部的或者強(qiáng)加于自己的），可能都會(huì)導(dǎo)致工作中應(yīng)予的注意和細(xì)致的減少，差錯(cuò)的增加。3.管理時(shí)間壓力和期限設(shè)定時(shí)限和分配工作任務(wù)的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)考慮：①把需要完成的各項(xiàng)工作排定優(yōu)先順序；②完成工作實(shí)際所需的工時(shí)(允許偶然的疾病)；③員工的恰當(dāng)使用(考慮維修人員的專業(yè)，體力和局限性)；④零件和備件的可用性。所有等級(jí)的維修人員都可以拒絕不適當(dāng)?shù)臅r(shí)限，這樣做非常重要。安全地工作是最充分的理由。在飛機(jī)維修中，每一個(gè)扮演一定角色的成員都應(yīng)當(dāng)分擔(dān)一定的責(zé)任。第3章影響工作表現(xiàn)的因素3.1.4工作負(fù)荷適度的緊張壓力和時(shí)間壓力有利于航空維修人員的工作表現(xiàn)，但是過度的壓力將降低維修人員工作能力。值得注意的是過少的壓力也將成為問題。覺醒水平覺醒水平是指人對(duì)執(zhí)行工作的準(zhǔn)備就緒的情況。這種覺醒的水平因人而異。有的人對(duì)同時(shí)承擔(dān)過多任務(wù)顯得力不從心，而有的人卻樂于接受更多挑戰(zhàn)。工作表現(xiàn)和覺醒水平的關(guān)系圖如圖4-1所示。第3章影響工作表現(xiàn)的因素2.決定工作負(fù)荷的因素一名維修人員通常很容易就能判斷出哪些工作是必須做的。工作施加于個(gè)體的刺激程度通常取決于工作負(fù)荷，這種負(fù)荷可以分為生理負(fù)荷和心理負(fù)荷。人類處理信息的能力是有限的。我們的視覺敏銳性、力量、靈巧性等生理方面的能力也是有限的。因此，工作負(fù)荷反映的是我們完成必須的工作所消耗的心智和體力的程度。工作負(fù)荷是主觀性的（不同的人有不同的體驗(yàn)）3.超負(fù)荷工作超負(fù)荷工作時(shí)，維修人員精神高度集中。當(dāng)精神高度集中時(shí)，人們往往只會(huì)關(guān)注于關(guān)鍵信息，導(dǎo)致工作表現(xiàn)欠佳，甚至可能會(huì)使差錯(cuò)率上升。3.工作量不足工作任務(wù)不飽滿從而使維修人員在維修工作時(shí)精神渙散，導(dǎo)致工作表現(xiàn)的惡化和差錯(cuò)的增加。工作量不足或者工作難度過低都會(huì)使維修人員感到厭倦。第3章影響工作表現(xiàn)的因素通常航空維修工作量管理包括以下方面：確保員工具備在給定時(shí)間內(nèi)完成工作所需的技能和熟練程度以及從事該項(xiàng)工作經(jīng)驗(yàn)；確定員工具備完成工作所需的工具和航材；把工作分配給能在工作時(shí)間內(nèi)完成工作的小組或者維修個(gè)人；對(duì)負(fù)責(zé)做計(jì)劃的人員進(jìn)行人為因素培訓(xùn)，以使他們?cè)谧鲇?jì)劃時(shí)能將員工的行為表現(xiàn)的局限性考慮進(jìn)去；鼓勵(lì)維修人員、主管和經(jīng)理在出現(xiàn)超負(fù)荷工作時(shí)承認(rèn)超負(fù)荷工作。出現(xiàn)超負(fù)荷情況的緩解辦法：尋找完成該項(xiàng)工作更為簡(jiǎn)單的方法，既是有效的也是合法的；將某些工作委派給其他人以避免某個(gè)維修人員超負(fù)荷工作；為安全地完成該項(xiàng)工作提供更多的時(shí)間；延期，推遲工作/時(shí)限并回絕額外工作。工作量的管理3.1.5睡眠、疲勞和倒班睡眠規(guī)律睡眠對(duì)于人類恢復(fù)和補(bǔ)充身體和大腦的功能是必需的，它是一種包含一系列身體和大腦的生理變化的意識(shí)水平降低的自然狀態(tài)。有兩種主要的睡眠活動(dòng)，即深睡眠和夢(mèng)睡眠。深睡眠和夢(mèng)睡眠交替進(jìn)行，整個(gè)過程為90～100min，為一個(gè)睡眠周期。成年人一次良好的夜間睡眠為6-8h。第3章影響工作表現(xiàn)的因素【百度】正常的睡眠規(guī)律——人類的睡眠可分為五期、兩相：這兩相睡眠交替循環(huán)，每夜約有4～5個(gè)循環(huán)周期，約6～12小時(shí)。第一期，人躺下不久，意識(shí)處于模糊狀態(tài)，身體有飄浮感覺，此時(shí)如醒來，則會(huì)否認(rèn)已入睡。第二期，此時(shí)睡眠甚好，掰開眼瞼不見光，眼球也不動(dòng)，如此時(shí)醒來，仍有未曾入睡之感。第三期，機(jī)體對(duì)外界刺激的閾值提高，有睡眠感但不深。第四期，睡眠最深，無精神活動(dòng)，無眼球活動(dòng)，生命體征正常，不易被叫醒。第五期，伴有眼球快速水平顫動(dòng)、中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)大量活動(dòng)，包括豐富多彩的夢(mèng)境。非眼快動(dòng)相睡眠（NREM），時(shí)間約80～120分鐘。（慢相睡眠）眼快動(dòng)相睡眠（REM），時(shí)間約20～30分鐘。（快相睡眠）慢相睡眠時(shí)，腦電圖表現(xiàn)為緩慢的節(jié)律，這種睡眠相，與疲勞的消除和精力的恢復(fù)有關(guān)。而在快相睡眠時(shí)，腦興奮性反而加強(qiáng)，腦電圖表現(xiàn)為快速的節(jié)律，此種睡眠與智力發(fā)育有關(guān)。如果睡眠不足，久而久之，易出現(xiàn)腦電圖緩慢的波形，導(dǎo)致思維能力和耐力下降。睡眠大體上可分淺睡和深睡（注：本教材稱為夢(mèng)睡眠）兩種狀態(tài)。睡時(shí)兩眼快速地運(yùn)動(dòng)即為淺睡；睡時(shí)眼球不動(dòng)或僅有緩慢運(yùn)動(dòng)即為深睡。在一次正常睡眠周期中，深睡和淺睡是交替進(jìn)行的。第3章影響工作表現(xiàn)的因素人入睡后會(huì)很快進(jìn)入深睡，且逐漸加深，達(dá)到沉睡狀態(tài)。這種狀態(tài)無夢(mèng)，可維持60～90分鐘。經(jīng)過深睡，人返回到淺睡，進(jìn)入夢(mèng)境，這時(shí)除眼球出現(xiàn)快速活動(dòng)外，還可能有夢(mèng)話、笑容或笑聲，或被噩夢(mèng)驚醒，或翻翻身改變一下睡姿，又繼續(xù)睡去，進(jìn)入下一個(gè)周期。一般一夜睡眠約有4至6個(gè)周期，而且隨著周期進(jìn)行，深睡眠時(shí)間變短，淺睡眠時(shí)間增加，直到早晨醒來。所以睡眠正常的人一個(gè)晚上應(yīng)該做幾個(gè)夢(mèng)，而且是不常醒的，但是我們通常只會(huì)記得快清醒前所做的夢(mèng)或根本不記得有夢(mèng)。做夢(mèng)多的人通常是腦活動(dòng)受到干擾，出現(xiàn)較多的淺睡眠。正常人的淺睡眠占整個(gè)睡眠時(shí)間的20%～30%，深睡至少應(yīng)占一半以上。深睡多出現(xiàn)在上半夜，后半夜則以淺睡為主。深睡眠，特別是晚上的前兩個(gè)睡眠周期內(nèi)的深睡眠，可能起到修復(fù)人體組織機(jī)能，特別是肌肉組織的作用。在此期間，大腦分泌出大量可測(cè)量的生長激素運(yùn)送到血液中。生長激素可以幫助一個(gè)發(fā)育完全的成年人修復(fù)組織機(jī)能，特別是修復(fù)肌肉組織。一般人的最佳上床睡眠時(shí)間是在21－22時(shí)，這是因?yàn)槿梭w在22－23時(shí)將出現(xiàn)一次生物低潮，如果一個(gè)人由于某種原因在23時(shí)還未入睡，那么一過24時(shí)，就很難睡著了。對(duì)于年齡較大及患失眠癥的患者，情況更是如此。所以按時(shí)睡眠非常重要，如果經(jīng)常不按時(shí)睡眠，就會(huì)擾亂生物鐘，引起失眠，容易發(fā)生神經(jīng)衰弱。據(jù)研究認(rèn)為：早晨5時(shí)左右起床最為合適，因?yàn)樵绯?－6時(shí)，是生物高潮的頂峰，此時(shí)，人的精力最為旺盛。另外，午間短睡也是較好的習(xí)慣。第3章影響工作表現(xiàn)的因素生物節(jié)律涂了在清醒和睡眠之間轉(zhuǎn)換以外，人類還有其他內(nèi)部的循環(huán)，例如：體溫和饑餓。因?yàn)檫@些循環(huán)與日照時(shí)長有關(guān)，所以被稱為生物節(jié)律。生物節(jié)律是人體內(nèi)的一種生理和行為功的變化過程，大約以一天為周期，實(shí)際上在人體內(nèi)大約是25h，如圖4-2所示。盡管生物節(jié)律由大腦控制，但也受到外部環(huán)境因素的影響，如光線的影響，并與之同步。即使正常的清醒和睡眠模式被打亂了，體溫的循環(huán)仍然不會(huì)改變。體溫處于低谷時(shí)是最難保持清醒的時(shí)刻。研究表明體溫在此階段的低谷與人的警惕性和行為表現(xiàn)的降低相關(guān)。盡管與很多因素有關(guān)，但值得關(guān)注的是：相當(dāng)數(shù)量的與人為差錯(cuò)有關(guān)的重要事件和事故是在黎明前的幾個(gè)小時(shí)發(fā)生或者開始的，此時(shí)人體體溫和行為能力都處于最低谷。維修人員在這個(gè)“低谷”的行為能力可以通過良好的休息、身體健康、有效的激勵(lì)和對(duì)在該點(diǎn)所需使用的技能的良好訓(xùn)練而得到改善。第3章影響工作表現(xiàn)的因素生物鐘是怎樣形成的呢？人的晝夜生物節(jié)律的變化是天生就有的遺傳決定論環(huán)境決定論跟我們所生活的環(huán)境有關(guān)系目前，比較一致的看法是：由遺傳因素所決定的，生物機(jī)體內(nèi)所固有的內(nèi)源性節(jié)律是形成似晝夜節(jié)律的內(nèi)因，它由人體生物鐘所控制；而外界環(huán)境的周期性變化則是對(duì)其施加“調(diào)制”影響的結(jié)果第3章影響工作表現(xiàn)的因素時(shí)差和時(shí)差效應(yīng)由于地理位置的不同，地球上不同地區(qū)之間存在時(shí)區(qū)差別，這種現(xiàn)象叫時(shí)差。第3章影響工作表現(xiàn)的因素當(dāng)乘飛機(jī)高速向東或向西作跨越時(shí)區(qū)飛行時(shí)，飛行人員和乘客的晝夜生物節(jié)律與當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間會(huì)發(fā)生不同步，導(dǎo)致生物節(jié)律紊亂，各項(xiàng)功能降低，這種現(xiàn)象叫時(shí)差效應(yīng)。第3章影響工作表現(xiàn)的因素時(shí)差效應(yīng)會(huì)使人的智力活動(dòng)水平降低如果向西飛越6個(gè)時(shí)區(qū)后，在抵達(dá)地的黃昏前和黃昏時(shí)，智力明顯下降。降低8%向東跨越時(shí)區(qū)飛行后，如果抵達(dá)地的中午前后智力活動(dòng)水平下降10%。具體表現(xiàn)是：不能迅速集中注意力進(jìn)行思考，精神抑郁，決斷問題的時(shí)間及操縱反應(yīng)時(shí)間延長等。第3章影響工作表現(xiàn)的因素疲勞疲勞可以是生理性的疲勞或者心理疲勞。生理疲勞反映了人體對(duì)補(bǔ)充和恢復(fù)的需要。心理疲勞是個(gè)體對(duì)感覺嗜睡程度的感受。疲勞一般是由于睡眠推遲、失眠、與正常的生物節(jié)律不同步、體能的階段性的集中釋放或者心理壓力階段性的集中施加等導(dǎo)致的。疲勞癥狀：①感知能力的降低（視覺，聽力等）和一般性的注意力下降；②運(yùn)動(dòng)技巧的降低和反應(yīng)遲緩；③短期記憶力出現(xiàn)問題；④集中注意力出現(xiàn)問題，只關(guān)注某些并不重要的信息，不能保持全局觀念；⑤容易被不重要的事物分心；⑥判斷力和決斷能力降低并導(dǎo)致差錯(cuò)增加；⑦情緒不正?！榫w無規(guī)律的改變，周期性的出現(xiàn)沮喪和興高采烈，精力旺盛等現(xiàn)象；⑧無端地降低自己工作的標(biāo)準(zhǔn)降低。倒班工作1）優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：有更多的休息日和避免上班途中的交通高峰期。缺點(diǎn)：①與朋友、家庭等在一起的時(shí)間被打破；②在已知的