護(hù)理不良事件分析外科2護(hù)理不良事件匯總分析1護(hù)理不良事件發(fā)生原因詳細(xì)分析23護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善措施目錄3護(hù)理不良事件匯總分析項(xiàng)目非計(jì)劃性拔管標(biāo)本采集不合格查對(duì)制度未落實(shí)到位患者跌倒例數(shù)2141發(fā)生的不良事件中出現(xiàn)問(wèn)題最多的是：查對(duì)制度未貫徹到位注：外科護(hù)士共11人，發(fā)生不良事件共8例

一、查對(duì)制度貫徹不到位的原因分析

為何查對(duì)制度貫徹不到位？制度各科室護(hù)士自身專業(yè)知識(shí)欠缺交接班執(zhí)行力度不大工作繁忙條形碼打印時(shí)未認(rèn)真查對(duì)溝通較少缺乏溝通平臺(tái)班班查對(duì)不到位流程不完善查對(duì)制度貫徹不到位的改善措施1、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心及低年資護(hù)士的培訓(xùn)，與檢查科規(guī)范標(biāo)本采集及送檢的流程。2、強(qiáng)化溝通技巧，加強(qiáng)各科室之間的溝通。3、加強(qiáng)醫(yī)囑查對(duì)，醫(yī)囑查對(duì)者做好細(xì)節(jié)方面的核查。

二、非計(jì)劃性拔管不良事件的原因分析

為何會(huì)非計(jì)劃性拔管？制度醫(yī)生患者護(hù)士健康宣傳教育不到位晚班人力較弱溝通不到位工作繁忙，巡視不到位約束患者管理不到位溝通困難不配合不舒適未及時(shí)宣傳教育巡視制度貫徹不到位評(píng)估制度未貫徹到位未理解管道的重要性防止患者非計(jì)劃性拔管的改善措施1、對(duì)特殊的適合使用約束帶的患者，根據(jù)約束帶的指征使用約束帶。2、加強(qiáng)患者的健康宣傳教育，務(wù)必讓患者明白管道的重要性。3、術(shù)后的患者專人看護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理員及護(hù)士的責(zé)任心培訓(xùn)。三、標(biāo)本采集不合格不良事件的原因分析標(biāo)本采集不合格采集的標(biāo)本未立即送檢采集標(biāo)本前的宣傳教育不到位采集的時(shí)間不對(duì)采集標(biāo)本的操作流程掌握不純熟采集標(biāo)本未認(rèn)真查對(duì)護(hù)士采集標(biāo)本知識(shí)缺乏防止標(biāo)本采集不合格的改善措施1、全科護(hù)士進(jìn)行有關(guān)標(biāo)本采集的培訓(xùn)。2、加強(qiáng)標(biāo)本采集前的健康宣傳教育，尤其是特殊的標(biāo)本采集。3、加強(qiáng)查對(duì)，尤其是時(shí)間、條碼、質(zhì)量方面的查對(duì)。四、患者跌倒不良事件分析存在問(wèn)題患者意外跌倒患者發(fā)生跌倒發(fā)現(xiàn)時(shí)間不及時(shí)原因分析防跌倒的宣傳教育不到位，入院評(píng)估不精確。萬(wàn)般護(hù)士巡視不到位，未及時(shí)掌握病房動(dòng)態(tài)整改措施責(zé)任護(hù)士把好第一關(guān)，對(duì)患者的入園宣傳教育及入院評(píng)估一定要到位，年齡較大的患者要問(wèn)詢有無(wú)頭暈病史。年齡較大的患者要加強(qiáng)防止跌倒墜床的宣傳教育加強(qiáng)病房的管理，減少引起跌倒墜床發(fā)生的原因出現(xiàn)。11深入分析---發(fā)生不良事件的時(shí)間段不良事件發(fā)生的高危時(shí)間段是：晚夜班人數(shù)較少時(shí)注：外科護(hù)士共11人，發(fā)生不良事件共8例發(fā)生不良事件時(shí)間段白班晚班例數(shù)35占比37.5%62.512深入分析---發(fā)生不良事件當(dāng)事人輕易發(fā)生護(hù)理不良事件的人群為低年資護(hù)士注：外科護(hù)士共11人，發(fā)生不良事件共8例發(fā)生不良事件當(dāng)事人年齡段低年資護(hù)士（小于5年）高年資護(hù)士（大于5年）例數(shù)71占比88%12%持續(xù)改善措施：完善交接班制度。尤其是低年資護(hù)士上晚夜班時(shí)的交接制度要貫徹到位，提高下年資護(hù)士評(píng)估患者的能力。切實(shí)貫徹查對(duì)制度。尤其是低年資護(hù)士，在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，若有疑問(wèn)，及時(shí)問(wèn)詢或是及時(shí)向高年資護(hù)士學(xué)習(xí)。加強(qiáng)晚夜班管理。晚夜班護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)掌握病房