案例回憶7歲男小學(xué)生，三周前患上呼吸道感染，治療後痊愈。近幾曰家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)男孩晨起雙眼瞼和下肢水腫，且逐漸加重，但水腫活動(dòng)後可減輕，并伴有食欲減退、惡心、嘔吐和尿量減少，尿液色呈洗肉水樣。檢查發(fā)現(xiàn)：血壓140/100mmHg，尿蛋白（++），肉眼血尿，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高。問題1、請(qǐng)論述該案例中重要波及的生理學(xué)知識(shí)點(diǎn)。2、該患兒的初步診斷及診斷根據(jù)。3、患兒出現(xiàn)蛋白尿和血尿的原因。4、為何患兒會(huì)出現(xiàn)水腫和少尿？案例重要波及的生理學(xué)知識(shí)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境和穩(wěn)態(tài)、組織液：雙眼瞼和下肢水腫血液循環(huán)血壓140/100mmHg

尿的生成與排出尿量減少、尿液色呈洗肉水樣腎小球的過濾功能：尿蛋白、肉眼血尿患兒的初步診斷及診斷根據(jù)?初步診斷為急性腎小球腎炎診斷根據(jù)：?曾患上呼吸道感染（前驅(qū)感染）?晨起雙眼瞼和下肢水腫，且逐漸加重，但水腫活動(dòng)後可減輕。?食欲減退，惡心，嘔吐和尿量減少，尿顏色呈洗肉水樣。?血壓140/100mmHg（高血壓），尿蛋白（++），肉眼血尿，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高什么是急性腎小球腎炎？急性腎小球腎炎（AGN）簡(jiǎn)稱急性腎炎，廣義是指壹組病因不壹，臨床體現(xiàn)為急性起病，多有前期感染，以血尿?yàn)橹?，伴不壹樣程度蛋白尿，可有水腫、高血壓，或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾患。其中絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染後腎小球腎炎（APSGN）。急性腎炎是小兒時(shí)期最常見的壹種腎臟疾病，約占泌尿系統(tǒng)疾患住院患兒的53.7%。急性腎炎多見于小朋友及青少年，起病年齡以5～14歲多見，不不小于2歲少見，男女比為2︰1?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】盡管本病有多種病因，但絕大多數(shù)的病例是由于A組β溶血性鏈球菌急性感染後引起的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。除了β溶血性鏈球菌外，其他病原體也可以導(dǎo)致急性腎炎，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、病毒、支原體等；急性鏈球菌感染後腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖

鏈球菌致腎炎菌株抗原成分原位免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體腎小球炎癥病變誘發(fā)自身免疫形成循環(huán)免疫復(fù)合物內(nèi)皮細(xì)胞腫脹系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞GFR下降球管失衡鈉、水潴留少尿、無尿水腫、高血壓急性循環(huán)充血腎小球GBM破壞蛋白尿血尿管型尿血容量↑本病尚需與下列疾病相鑒別（1）慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染後，前驅(qū)期往往較短，1～2曰即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴(yán)重者尚也許伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時(shí)也許伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。（2）急進(jìn)性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別；本病在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性腎功能不全可協(xié)助鑒別，必要時(shí)采用腎穿刺病理檢查，如體現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。本病尚需與下列疾病相鑒別

（3）急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細(xì)胞，但常伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補(bǔ)體正常。

（4）膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補(bǔ)體持續(xù)下降（不小于8周），疾病恢復(fù)不及急性腎炎好，必要時(shí)予腎穿刺活檢明確診斷（5）IgA腎?。褐匾苑磸?fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹匾w現(xiàn)，ASO（抗鏈球菌溶血素O)、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷?；純撼霈F(xiàn)蛋白尿和血尿的原因？蛋白尿定義：由于腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸取作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每曰排出量不不小于150mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時(shí)，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增長(zhǎng)，壹般尿常規(guī)檢查即可測(cè)出，稱蛋白尿。血尿血尿是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞，或非離心尿液超過1個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬，或12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過50萬，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，是常見的泌尿系統(tǒng)癥狀蛋白尿及血尿產(chǎn)生的原因當(dāng)腎小球發(fā)生疾病時(shí)，由于基底膜受到損害，因此篩孔增大，電荷變化，以致通透性增長(zhǎng)，這樣就使白蛋白等分子量較大的蛋白質(zhì)從基底膜漏出。與此同步，血中的紅細(xì)胞亦可從斷裂的毛細(xì)血管壁被擠壓出去，因而在尿中出現(xiàn)血尿伴蛋白尿。

腎性血尿的發(fā)病機(jī)理：目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為與免疫有關(guān)，即抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球基底膜和系膜區(qū)，破壞腎小球基底膜的濾過屏障，同步引起系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，引起腎性血尿。患兒出現(xiàn)水腫和少尿的原因?水腫定義：過多的體液在組織間隙或體腔中積聚稱為水腫。

70％病例有水腫，為最早出現(xiàn)和最常見癥狀。晨起水腫，壹般僅累及眼瞼及顏面部，重者2-3天遍及全身。水腫呈非凹陷性、下行性。面部水腫新生兒水腫出現(xiàn)水腫原因急性腎小球腎炎→腎小球受到破壞→腎小球?yàn)V過率↓→從腎小球慮過的水鈉↑，不過與此同步腎小管的受到的損傷卻較為輕微，其功能基本正常，仍可以正常的吸取慮過的水鈉，從而導(dǎo)致少尿水鈉潴留從而導(dǎo)致出現(xiàn)水腫現(xiàn)象。不過正是由于水鈉潴留，血容量上升，血壓提高，從而增長(zhǎng)了腎小球的血流量，提高了腎小球?yàn)V過率。兩者互相平和，則有助于緩和水腫癥狀，如若失衡，則就會(huì)出現(xiàn)水腫癥狀。少尿定義：24小時(shí)尿量少于400毫升或者每小時(shí)尿量少于17毫升為少尿，見于心，腎疾病和休克病人。年齡正常尿量少尿無尿嬰兒400-500<200幼兒500-600<200<30-50學(xué)齡前600-800<300學(xué)齡兒800-1400<400單位：ml少尿常伴隨癥狀

Ⅰ、少尿伴腎絞痛見于腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞，腎結(jié)石。Ⅱ、少尿伴心悸氣促，胸悶不能平臥見于心功能不全。Ⅲ、少尿伴大量蛋白尿，水腫，高脂血癥和低蛋白血癥見于腎病綜合征。Ⅳ、少尿伴有乏力、納差、腹水和皮膚黃染見于肝腎綜合征。Ⅴ、少尿伴血尿，蛋白尿，高血壓和水腫見于急性腎炎，急進(jìn)性腎炎。少尿的原因壹、當(dāng)急性腎炎發(fā)生時(shí)，身體的免疫反應(yīng)導(dǎo)致全身小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，導(dǎo)致明顯的缺血現(xiàn)象，毛細(xì)血管的有效濾過壓減少，導(dǎo)致尿量減少。二、腎小管重吸取功能正?；蜉p度的損傷，而腎小球?yàn)V過膜的損傷較為嚴(yán)重，因此可濾過的原尿減少，且通過腎小管的時(shí)間延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致少尿發(fā)生。三、當(dāng)腎小球毛細(xì)血管袢炎癥阻塞後，腎小管周圍毛細(xì)血管壓力下降，導(dǎo)致腎小管上皮可以充足吸取原尿中的水和鈉，引起少尿及水鈉潴留。壹、治療原則及程序☆本病為自限性疾病，無特效治療；☆重要在于休息和對(duì)癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大）；☆防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。二、基礎(chǔ)治療★休息?臥床：急性期，2~3周?下床輕微活動(dòng)：肉眼血尿消失、水腫減退、血壓正常?上學(xué)：血沉正常?體力活動(dòng)：尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常★飲食?水腫、高血壓：限鹽，60mg/kg/d為宜?氮質(zhì)血癥：低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/kg/d?少尿→限水三、對(duì)癥治療★利尿?限鹽、限水後仍水腫→DCT，嚴(yán)重者→速尿；?尿量顯著減少伴氮質(zhì)血癥者：肌注或靜點(diǎn)速尿；?禁用保鉀利尿劑和滲透性利尿劑?！锝笛獕海菏鎻垑?gt;90mmHg時(shí)予以。?硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大劑量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid；?卡托普利：初始劑量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid，最大劑量5~6mg/kg/d；?嚴(yán)重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大劑量1.5mg