內(nèi)科護理管理查房范文患者基本信息患者，男，68歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重伴氣促1周”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈壓榨性，位于心前區(qū)，每次持續(xù)約3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未規(guī)律診治。1周前，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，且伴有氣促，活動耐力明顯下降，遂來我院就診。既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制一般。護理評估1.身體狀況：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。2.心理-社會狀況：患者因病情反復(fù)，對治療效果信心不足，表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂的情緒。家屬對疾病相關(guān)知識了解較少，缺乏有效的家庭支持。3.實驗室及輔助檢查：心電圖示：ST-T段改變，提示心肌缺血。心臟超聲示：左室舒張功能減退。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L。護理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2.活動無耐力與心功能減退、氧供需失調(diào)有關(guān)。3.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏缺乏冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識。5.潛在并發(fā)癥急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭。護理目標1.患者胸痛癥狀緩解，疼痛程度減輕。2.患者活動耐力逐漸增加，能進行日?；顒印?.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。4.患者掌握冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識，能正確進行自我護理。5.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。護理措施1.疼痛護理-休息與活動：發(fā)作時立即讓患者停止活動，臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位，解開衣領(lǐng)。-吸氧：給予持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，以增加心肌氧供。-用藥護理：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如患者疼痛不緩解，及時通知醫(yī)生。-病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，做好記錄。2.活動耐力護理-制定活動計劃：根據(jù)患者的心功能狀態(tài)，制定個性化的活動計劃?；顒恿繎?yīng)循序漸進，以不引起不適為原則。-活動指導(dǎo)：在患者活動過程中，密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征及有無胸痛、氣促等不適癥狀。如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止活動，并給予相應(yīng)的處理。3.心理護理-溝通與安慰：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和支持。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，增強其治療信心。-心理疏導(dǎo)：鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的心理問題。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，以緩解焦慮情緒。4.知識宣教-疾病知識：向患者及家屬講解冠心病、高血壓、糖尿病的病因、癥狀、治療方法及預(yù)防措施，提高其對疾病的認識。-飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則。控制總熱量的攝入，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。-運動指導(dǎo)：告知患者適當(dāng)運動的重要性，選擇適合自己的運動方式，如散步、慢跑、太極拳等。運動強度應(yīng)適中，避免過度勞累。-用藥指導(dǎo)：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。5.潛在并發(fā)癥的護理-病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、心電圖變化及有無胸痛、氣促、心悸等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥的先兆。-急救準備：備好急救藥品和設(shè)備，如除顫儀、起搏器等，確保在緊急情況下能及時進行搶救。-預(yù)防措施：指導(dǎo)患者保持大便通暢，避免用力排便；注意保暖，預(yù)防呼吸道感染；嚴格控制血壓、血糖、血脂，遵醫(yī)囑按時服藥。護理評價1.經(jīng)過護理干預(yù)，患者胸痛癥狀明顯緩解，疼痛程度減輕，未再出現(xiàn)發(fā)作性胸痛。2.患者活動耐力逐漸增加，能在室內(nèi)進行緩慢行走等日?；顒樱顒雍鬅o明顯不適。3.患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理，主動參與疾病的自我管理。4.患者及家屬掌握了冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識，能正確進行飲食、運動、用藥等自我護理。5.在住院期間，患者未發(fā)生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。討論與總結(jié)本次護理管理查房圍繞該冠心病合并高血壓、糖尿病患者的護理問題展開，通過全面的護理評估，提出了針對性的護理診斷和護理目標，并實施了相應(yīng)的護理措施。在護理過程中，我們注重患者的疼痛管理、活動耐力訓(xùn)練、心理支持及健康宣教，取得了較好的護理效果。然而，在護理工作中也存在一些不足之處。例如，在健康宣教方面，雖然患者及家屬掌握了一定的疾病知識，但在實際操作中可能還存在一些困難，需要進一步加強指導(dǎo)和監(jiān)督。此外，對于患者的心理護理，還需要更加深入和細致，關(guān)注患者的情感需求，提供更加個性化的心理支持。針對這些問題，我們將在今后的護理工作中采取以下改進措施：一是加強健康宣教的針對性和實用性，采用多種形式進行宣教，如發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、進行一對一指導(dǎo)等，確?；颊呒凹覍僬嬲莆占膊〉姆乐沃R和自我護理技能。二是進一步加強心理護理團隊的建設(shè)，提高護士的心理護理水平，為患者提供更加專業(yè)、有效的心理支持。三是加強護理質(zhì)量的監(jiān)控和管理，定期對護理工作進行評估和總結(jié)