老年人日間照料需求評(píng)估表

生活自理能力評(píng)估表

程度等級(jí)

評(píng)估事項(xiàng)rUMH7T

正常輕度依賴中度依賴重度依賴

使用餐具

⑴進(jìn)將飯菜送需要協(xié)助，如正常0分口——

食入口、咀獨(dú)立完成—切碎、攪拌食完全需要幫助□中度依賴3分口

嚼、吞咽等物等重度依賴5分口

步驟。

在協(xié)助下和適

⑵個(gè)能獨(dú)立地洗正常0分口

當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，

衛(wèi)

人修飾、洗澡頭、梳頭、洗臉、輕度依賴1分口

獨(dú)立完成能完成部分修完全需要幫助

生等刷牙、剃須等，中度依賴3分口

飾；洗澡需要

洗澡需要協(xié)助

幫助重度依賴7分口

需要協(xié)助，在正常0分口------

穿上衣、穿

獨(dú)立完成—適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完全需要幫助口中度依賴3分口

下衣等

完成部分穿衣重度依賴5分口

經(jīng)常失禁，在正常0分口

(4)如偶爾失禁，但基

如廁、小很多提示和協(xié)完全失禁，完輕度依賴1分口

廁及不需協(xié)助本上能如廁或

便、大便等助下尚能如廁全需要幫助中度依賴5分口

排泄使用便盆

或使用便盆重度依賴10分口

借助較小的外借助較大的外

站立、轉(zhuǎn)正常0分口

力或輔助裝置力才能完成站臥床不起，移

(5)移、行走、輕度依賴1分口

獨(dú)立完成能完成站立、轉(zhuǎn)立、轉(zhuǎn)移、行動(dòng)完全需要幫

移動(dòng)上下樓梯中度依賴分口

移、行走、上下走，不能上下助5

等

樓梯等樓梯重度依賴10分口

判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目一：評(píng)估結(jié)論：

1、評(píng)分綜合

0?3分生活自理能力正常正常口

4-9分生活自理能力輕度依賴輕度依賴口

2、判斷等級(jí)

1C-18分生活自理能力中度依賴中度依賴口

19分或以上生活自理能力重度依賴重度依賴口

3、備注結(jié)論

1

認(rèn)知能力評(píng)估表

程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分

對(duì)近期發(fā)

正常0分口

⑴近對(duì)近期發(fā)對(duì)近期發(fā)生生的事情經(jīng)提示也不能

想近期發(fā)生的輕度缺失2分口

期記生的事情的事情記憶記起近期發(fā)生

事情提京卡能中度缺失5分口

憶記憶清晰模糊的事情

重度缺失分口

記起部分10

完成習(xí)得的生活一正常0分口

⑵程在提示下

技能，如穿衣程經(jīng)提示也不能--□

序記正確完成能正確完

序、燒水泡茶程正確完成

憶成

序等中度缺失5分口

重度缺失10分口

在提示

下，能正

現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能力，經(jīng)提示也不能正常

⑶定確說(shuō)出人

對(duì)人物、地點(diǎn)、定向力正正確說(shuō)出人

向能—物、地

時(shí)間、空間等的常物、地點(diǎn)、時(shí)中度快失

力點(diǎn)、時(shí)

識(shí)別和判斷能力間、空間等重度缺失

間、空間

等

在提示下

正常

(4)判對(duì)日常生活的內(nèi)能作出判

?能正確

斷能容、時(shí)間、誰(shuí)人——斷，表現(xiàn)判斷錯(cuò)誤

作出判斷中度缺失

力處理等作出判斷為判斷遲

重度缺失

緩、不決

判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目評(píng)估結(jié)論

1.評(píng)分總和

0-4分認(rèn)知能力正常正常口

分認(rèn)知能力輕度缺失認(rèn)輕度異?？?/p>

5-142.判斷等級(jí)

15-29分知能力中度缺失認(rèn)知中度異?？?/p>

30分或以上能力重度缺失重度異?？?/p>

3.評(píng)估備注

2

情緒行為評(píng)估表

程度等級(jí)

正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分

評(píng)估事項(xiàng)、

對(duì)客觀事物

的主觀態(tài)度正常0分口

情緒欠穩(wěn)定，喜怒無(wú)常

(1)情體驗(yàn)是否與情緒穩(wěn)無(wú)誘因，情緒輕度異常2分口

但尚能被人或毫無(wú)反

緒實(shí)際相符，定變化較大中度異常6分口

理解；應(yīng)

能否被常人重度異常10分口

理解

偶爾有異常行經(jīng)常有異常

經(jīng)常有異常

為，但不影響行為，嚴(yán)重正常0分口

⑵行動(dòng)作行為表行為正行為，影響正

正常生活，不影響正常生輕度異常2分口

為現(xiàn)有否異常常常生活，需要

需要協(xié)助調(diào)活，完全需中度異常分口

一定監(jiān)護(hù)6

適或監(jiān)護(hù)要監(jiān)護(hù)重度異常10分口

⑶溝理解準(zhǔn)交流困難，正常0分口

在交流中能需提示才能聽(tīng)

通能確，表—不能表達(dá)和----□

否互相理解懂、簡(jiǎn)單表達(dá)

力達(dá)清晰理解中度異常1分口

重度異常2分口

判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目評(píng)估結(jié)論

1.評(píng)分總和

正?？?/p>

o?4分認(rèn)知能力正常2.判斷等級(jí)

輕度異常口

5-14分認(rèn)知能力輕度缺失認(rèn)

中度異?？?/p>

15-29分知能力中度缺失認(rèn)知

重度異常口

30分或以上能力重度缺失

3.評(píng)估備注

3

視覺(jué)能力評(píng)估表

程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度障礙中度隙礙重度障礙判斷評(píng)分

由于視力障

在

常

正礙，功能完

環(huán)

下

境

有否視力障低視力（矯正全喪失，無(wú)正常。分口

能

全

⑴視安

礙，能否安—后），生活需法適應(yīng)生活——□

照

自

力顧

全照顧自己要照顧環(huán)境而安全

己中度障礙5分口

照顧重度障礙10分口

自己

判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目評(píng)估結(jié)論

1.評(píng)分總和

正?？?/p>

視覺(jué)能力正常-視覺(jué)

-□

0分-5分10分能力中度障礙視覺(jué)2.判斷等級(jí)

中度障礙口

能力重度障礙

重度障礙口

3.評(píng)估備注

社會(huì)生活環(huán)境（背景參數(shù)）評(píng)估

⑴居

□1.1與子女或口1.2與配偶同□1.3獨(dú)自居口1.4入住養(yǎng)老

住情居住、生活情況

親戚朋友同住住住機(jī)構(gòu)

況

⑵家□2.1親屬提供口2.3親屬只□2.4很少看

家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支□2.2親屬提供

庭支足夠的生活支持提供感情上望，沒(méi)有物質(zhì)和

持情況些許生活支持

持（物質(zhì)和感情）的支持感情支持

⑶社□3.2較少到社□3.3偶爾到

□3.1經(jīng)常參加□3.4從不參加

區(qū)生參與社區(qū)活動(dòng)情況區(qū)走動(dòng)或參加活社區(qū)走動(dòng)或

社區(qū)活動(dòng)社區(qū)活動(dòng)

活動(dòng)參加活動(dòng)

4.1出入無(wú)障礙4.2室內(nèi)無(wú)障礙4.3廁所4.4洗浴設(shè)備

⑷居

設(shè)施設(shè)施口獨(dú)用口獨(dú)用

住條住房設(shè)施條件

□有□有□合用口合用

件

口無(wú)口無(wú)口無(wú)□無(wú)

?□5.3衛(wèi)生條

□5.1環(huán)境條件□5.2衛(wèi)生條件件較差，生口5.4居住條件

居住環(huán)境的衛(wèi)生與

符合老人生活衛(wèi)陳舊，安全仍能活較不方很差，有明顯居

安全

生與安全保障便，安全缺住安全風(fēng)險(xiǎn)

乏保障

4

重大疾病（背景參數(shù)）評(píng)估

疾病名稱醫(yī)生診斷在接受治療結(jié)束治療

1.高血壓1.1□1.2□1.3□

2.老年心力衰竭2.1□2.2□2.3□

3.冠心病3.1□3.2□3.3□

4.心律失常4.1□4.2□4.3□

5.慢性支氣管炎5.1□5.2□5.3□

6.肺氣腫6.1□6.2□6.3□

7.肺心病7.1□7.2□7.3□

8.肺炎8.1□8.2□8.3□

9.腦血管意外9.1口9.2□9.3□

10.帕金森氏癥10.1□10.2□10.3□

11.老年癡呆癥11.1□11.2□11.3□

1.醫(yī)生診斷12.憂郁癥12.1□12.2□12.3□

的疾病13.糖尿病13.1□13.2□13.3□

重大

2.在接受治14.痛風(fēng)

疾病14.1□14.2□14.3□

療15.骨質(zhì)疏松15.1□15.2□15.3□

3.結(jié)束治療16.肢體骨折16.1□16.2□16.3□

17.肩周炎17.1□17.2□17.3□

18.頸椎病18.1□18.2□18.3□

19.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19.1□19.2□19.3□

20.肝膽疾病20.1□20.2□20.3□

21.白內(nèi)障21.1□21.2□21.3□

22.青光眼22.1□22.2□22.3□

2