老年人肺部感染一一老年病科常見疾病診療規(guī)范

老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支氣

管炎急性加重（AECB）為最，成為老年人的重要死因，占各類死

因的74.5%o有統(tǒng)計(jì)表明肺炎死亡者中老年人約占70%o肺炎嚴(yán)

重程度隨年齡增長(zhǎng)而加重。老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病

死率約較青年高出3-4倍，60-70歲患者的病死率可達(dá)51%-61%o

我國(guó)部分城市如XX已進(jìn)入老齡化社會(huì)，1999年末260歲以上老年

人口全市總?cè)丝跀?shù)的18.2%,265歲者占13.8%。老年人肺部感染

仍是新世紀(jì)需要面對(duì)的一大難題。

一、老年人肺部感染的臨床特點(diǎn)

（一）病原體多樣化老年人肺炎的病原體中細(xì)菌仍占主要

地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%,

流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰

性桿菌、厭氧筐為常見菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎

為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國(guó)外報(bào)道，吸入性肺炎在老

年人社區(qū)肺炎中可高達(dá)15%,其他如病毒、衣原體亦常有所見。

總之老年人社區(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院

獲得性肺炎中G-桿菌約占75%,多重感染尤其常見，占1/3或更

高。

（二）臨床和X線表現(xiàn)不典型老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不

典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而

呼吸急促甚為常見。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可有嗜睡、意識(shí)模糊、

表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,

40%可有膿毒癥。體征除于局部可聞濕音外，通常無實(shí)變體征。

老年患者疑及肺炎時(shí)，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有

脫水，特別在血白細(xì)胞偏低時(shí)，可減緩肺部浸潤(rùn)灶的出現(xiàn)；肺部

基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識(shí)別；肺氣腫、肺大泡常導(dǎo)致

不完全實(shí)變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同樣好發(fā)

的阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。

（三）診斷治療限制因素多

老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。在年邁臥床、生

活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細(xì)菌包括厭氧菌進(jìn)一步增

加。所以老年人咳痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的診斷價(jià)值進(jìn)一步降低。加

之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼

吸道深部咳痰標(biāo)本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原

因，限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用。在抗菌治療方面，老年人胃

酸分泌減少，胃液pH高，使某些藥物離子化和溶解度改變，如酯

化口服抗生素（頭施吠辛等）吸收減少。老年人內(nèi)臟血流量減少，

粘膜表面具有吸收功能的細(xì)胞數(shù)量減少，以及體力活動(dòng)少，肌肉

血流降低，均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉

組織減少，而體脂相對(duì)增多，使藥物分布發(fā)生變化，水溶性抗菌

藥物分布容積（Vd）降低，而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長(zhǎng)，

血清蛋白濃度降低，使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降，游離濃度升

高，對(duì)高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝

腎功能減退，藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響，對(duì)藥物的耐受

能力降低，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

（四）并發(fā)癥多

老年?；加卸喾N慢性基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、

心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)病危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的

重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較青壯年患者多。最常見的

并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或

高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見。大約1/3老年肺炎患

者特別是年齡超過85歲的患者并發(fā)急性意識(shí)障礙，從輕微的定向

力障礙到幻覺、諂妄等嚴(yán)重障礙。有研究表明意識(shí)障礙程度與肺

炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，雖然部分患者與低氧血癥有關(guān)，經(jīng)氧療可以

改善，但并不都與低氧相關(guān)。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼

吸衰竭和其他臟器的功能損害，預(yù)后甚差。

二、診斷

如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型，關(guān)鍵在

于警惕，及早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確作出診斷，而確診的根本是病原學(xué)診斷。

但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實(shí)際和通行的做

法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效作出臨床診斷。但

會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病

延誤診斷，或者因經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素選擇性和針對(duì)性不強(qiáng)，不僅

影響療效，而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細(xì)菌耐藥。所以臨床上

的應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前留取細(xì)菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)

互作用，如紅霉素、克拉霉素和瞳諾酮類（除司氟沙星外）與茶

堿類聯(lián)合使用均可茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。

（二）幾個(gè)具體問題：

老年人感染的抗菌治療有其特殊要求，同時(shí)也存在目前抗感

染化療目前面臨的一些共性問題，而近年來抗感染化療領(lǐng)域的若

干新鮮經(jīng)驗(yàn)也基本適用于老年人肺部感染?，F(xiàn)擇其主要者加以簡(jiǎn)

介。

1.單環(huán)B-內(nèi)酰胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位：

雖然近年來產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)AmpC酶G■桿菌耐藥菌株增加，它

們均可以水解川一代頭袍菌素和氨曲南。但是氨曲南對(duì)臨床上最常

見的BushII型內(nèi)酰胺酶（除llbe即ESBLs外）大多數(shù)仍然很穩(wěn)

定。甚至超過III一代頭抱菌素。氨曲南的特點(diǎn)是：

①抗G-桿菌窄譜抗生素，選擇性針對(duì)性用藥可以避免不必要的

過多使用廣譜抗生素，減少菌群紊亂和二重感染；

②與青霉素沒有交叉過敏反應(yīng)；

③腎臟毒性極低或無腎毒性，雖然經(jīng)腎排泄，但無蓄積作用，對(duì)

老年人感染尤其適用，療效甚佳。Nolen等和Schentag等臨床對(duì)

照研究證明治療G-桿菌下呼吸道感染或G-桿菌醫(yī)院內(nèi)肺炎，氨曲

南有效率分別達(dá)95%和93%,而妥布霉素在兩項(xiàng)研究中有效率均

為50%,統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。

④雖然氨曲南是一個(gè)窄譜抗生素，但用作需要”廣覆蓋”的經(jīng)驗(yàn)性

治療、混合性感染或難治性感染肘，它可以與其他多種抗生素聯(lián)

合。新一代酰麻類半合成青霉素及頭死菌素等B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨

基糖苜類是治療重癥感染的經(jīng)典聯(lián)合方案，但是氨基糖苜類的耳

腎毒性多見，不少作者推薦在特殊人群特別是老年人和有腎功能

減損者以氨曲南取代氨基糖昔類，〃雙（3-內(nèi)酰胺類聯(lián)合〃，而且有

研究表明二者亦具有相當(dāng)程度的協(xié)同作用。當(dāng)然，選擇氨曲南與

另一種內(nèi)酰胺類聯(lián)合，后者必須是對(duì)B-內(nèi)酰胺酶低誘導(dǎo)的藥物。

氨曲南對(duì)銅綠假單胞菌有相當(dāng)良好的抗菌活性，在美國(guó)胸科學(xué)會(huì)

（ATS）等制定的醫(yī)院獲得性肺炎治療指南中氨曲南都被列為重癥

患者聯(lián)合治療藥物之一。因此在除產(chǎn)AmpC酶和ESBLs細(xì)菌外，

治療老年人G.桿菌肺部感染氨曲南具有頗為獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2.降低細(xì)菌耐藥的抗生素干預(yù)策略

抗生素不合理應(yīng)用造成選擇性壓力增加，使細(xì)菌耐藥率不斷

攀升，給當(dāng)前抗菌治療的藥物選擇帶來很大困難。如何防止細(xì)菌

耐藥，就臨床藥物選擇而言，近年針對(duì)耐藥問題特別是田代頭抱

菌素耐藥率上升提出必須改變抗生素治療策略，或稱干預(yù)策略。

Rice等1996年報(bào)道由于耐頭抱他咤致肺炎克雷白桿菌暴發(fā)流

行，采取干預(yù)策略，在全院以哌拉XX/三晚巴坦取代頭抱他咤，9

個(gè)月內(nèi)肺炎克雷白桿菌的耐藥率減少75%oKollef等在外科加強(qiáng)護(hù)

理病房（ICU）因耐藥菌引起醫(yī)院感染流行，停用頭抱他咤而改用

環(huán)丙沙星，6個(gè)月內(nèi)VAP的G-桿菌耐藥率降低78%。

另有報(bào)道ICU由于產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)頭抱他咤和環(huán)丙沙星耐藥，

并出現(xiàn)流行，改用頭抱毗月虧后1年期間腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率降

低75%,其中產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率減少10倍。對(duì)粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱

患者以頭抱毗膈聯(lián)合阿米卡星取代頭胞他咤治療產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿

菌屬細(xì)菌感染，3年間腸桿菌屬細(xì)菌以及枸椽酸屬細(xì)菌耐藥率減

少80%o在耐糖肽類屎腸球菌流行時(shí)，限制頭抱噬后、克林霉素、

萬古霉素的使用，代之以哌拉XX/三嗖巴坦和氨芳XX/舒巴坦，經(jīng)

過8個(gè)月治療，屎腸球菌耐藥率減少70%。

這些研究有力地說明抗生素干預(yù)策略可以有效減少耐藥，在

醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)資料，采取果斷措

施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控

制耐藥菌的傳播與蔓延。一個(gè)令人擔(dān)憂的問題是新抗生素應(yīng)用的

增加是否也會(huì)很快引起耐藥，“重蹈頭抱他咤的復(fù)轍"，目前尚不

能作出肯定回答，理論上和過去的經(jīng)驗(yàn)說明這是可能的。但在比

利時(shí)安特衛(wèi)普醫(yī)院ICU限制頭抱他呢等的應(yīng)用，對(duì)敗血癥和已證

明對(duì)第二、三代頭抱菌素耐藥的G-桿菌感染（非ESBL菌株）采用

頭抱此腸治療，阿米卡星、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類應(yīng)用指征不變，

結(jié)果頭抱毗月虧、阿米卡星和碳青霉烯類用量增加（主要是頭抱毗

后），從占抗生素應(yīng)用總量的15%上升至近50%,而3年間頭抱毗

后的敏感率沒有降低。當(dāng)然該項(xiàng)觀察為期尚短，需要更長(zhǎng)時(shí)間的

追蹤研究。

3.抑菌劑和殺菌劑聯(lián)合使用并非都出現(xiàn)拮抗使用。

抗菌藥物按其作用可分：酶繁殖期殺菌劑卵-內(nèi)酰胺類、萬古

霉素、磷霉素等

團(tuán)喘止期殺菌劑0M基糖昔類團(tuán)；

回團(tuán)快效抑菌劑團(tuán)大環(huán)類酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類

回回慢效抑菌劑如磺胺類。

聯(lián)合用藥團(tuán)畫產(chǎn)生協(xié)同作用；回畫可能拮抗；團(tuán)畫累加作用；配0

累加或協(xié)同作莊；團(tuán)畫無關(guān)。長(zhǎng)期來對(duì)團(tuán)畫可能出現(xiàn)拮抗被作為聯(lián)

合使用的禁忌，其臨床依據(jù)是早年報(bào)道青霉素聯(lián)合金霉素耐卬菌劑,

現(xiàn)已不用團(tuán)治療肺炎鏈球菌腦膜炎，病死率71.4%,較高劑量單一

青霉素治療（病死率30.2%）顯著為高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明青霉

素與四環(huán)素聯(lián)合，前者抗菌作用降低，但提XX霉素劑量或青霉素

先于四環(huán)素給藥即可以避免或減少這種拮抗作用。關(guān)于伊內(nèi)酰胺

類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)應(yīng)用迄今無拮抗作用的報(bào)道。

世界上絕大多數(shù)國(guó)家包括我國(guó)的社區(qū)肺炎診治指南中對(duì)中重

癥患者都推薦團(tuán)龍］一代頭抱菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥。最近美

國(guó)72家非教學(xué)醫(yī)院的前瞻性研究表明，0-內(nèi)酰胺類（團(tuán)/團(tuán)-頭抱菌

素或B-內(nèi)酰胺類邛-內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方制劑）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類占各

種用藥方案的22.8（673/293）,影響預(yù)后的多因素分析顯示此種

聯(lián)合方案在非ICU的社區(qū)肺炎OR值為0.4（95%Cl0.2-0.8）,統(tǒng)計(jì)

學(xué)上有顯著差異，在住入ICU的社區(qū)肺炎其OR值為0.5,但統(tǒng)計(jì)

學(xué)上無差異。結(jié)論認(rèn)為B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類是社區(qū)肺炎的

最佳經(jīng)驗(yàn)性治療方案，可以降低病死率，并縮短住院時(shí)間。

4.運(yùn)用藥動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床制定合理用藥方案

雖然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清（組織）濃

度是反映藥動(dòng)學(xué)的有用參數(shù)，但還不足以預(yù)測(cè)體內(nèi)抗菌效果和實(shí)

際療效。實(shí)驗(yàn)證明妥布霉素和環(huán)丙沙星殺菌曲線陡直，隨著濃度

增加可產(chǎn)生更快、更廣泛的殺菌作用，而替卡XX當(dāng)濃度從MIC

的1倍增至4倍時(shí)殺菌曲線改變，即殺菌作用隨濃度增加而增加，

然而藥物濃度主要與早期殺菌作用有關(guān)，在藥物攝入2h或更長(zhǎng)時(shí)

間后如8h時(shí)，4與64倍于MIC的替卡XX其殺菌率實(shí)際上是相同

的。

目前用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括：

①藥物濃度高于MIC的時(shí)間占給藥間期的％（T>MIC%）.,受

此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是供內(nèi)酰胺類、以及新大環(huán)酯類和克

林霉素；

②指曲線下面積（）與的比率（）

24hAUCMIC24hAUIC0

其相關(guān)抗菌藥

是氨基糖甘類、嗤諾酮類和阿奇霉素；

③峰濃度（Peak）與MIC的比率，相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、

萬古霉素、鏈陽(yáng)霉素、氨基糖甘類和喳諾酮類。

臨床最常用的3類抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)：

①B-內(nèi)酰胺類

屬時(shí)間依賴型抗菌藥物，要求T>MIC%至少達(dá)到給藥間歇時(shí)

間40%?50%。絕大多數(shù)B-內(nèi)酰胺類半衰期很短（除頭抱XX外），

且無藥物后效應(yīng)，故必須按半衰期推薦的給藥時(shí)間規(guī)則給藥。臨

床上有人隨意提高B-內(nèi)酰胺類劑量、而不參考藥物半衰期僅予每

天一次給藥，是不能保證T>MIC%達(dá)到規(guī)定要求的，也就不能保

證療效。青霉素需要q6h給藥，最少也需要q8h,對(duì)于敏感菌并

不需要提高劑量。

②氨基糖昔類藥物

24hAUIC與療效關(guān)系更密切，血臨床觀察則認(rèn)為Peak/MIC

的意義更重要。為使臨床有效率290%,Peak/MIC需8?10倍.因

此目前大多數(shù)提倡氨基糖昔類日劑量一次給藥，不必分成2次（兒

童和老年人應(yīng)謹(jǐn)慎）。細(xì)菌初次接觸氨基糖昔類藥物后可出現(xiàn)藥物

攝取下調(diào)現(xiàn)象，在下調(diào)期間，藥物殺菌作用下降，MIC提高，可

持續(xù)數(shù)小時(shí).。故一日一次給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期內(nèi)消失。

也可減少該類藥物的耳、腎毒性，因?yàn)榘被鞘最愃幬镌诘途S持

濃度較高間歇濃度時(shí)腎小管和耳內(nèi)淋巴液對(duì)藥物的攝取增加。臨

床研究目前尚未完全肯定一日一次給藥的優(yōu)越性。在老年人更不

應(yīng)推薦氨基甘犍類一日兩次劑量一次給藥。

③瞳諾酮類藥物

24hAUIC是決定氟口奎諾酮類藥物療效的最重要參數(shù)，動(dòng)物

感染模型的研究表明，AUIC<30時(shí)死亡率>50%,當(dāng)此比率2100

時(shí)，則幾乎無死亡。臨床上靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星治療嚴(yán)重感染

AUIC2250時(shí)能取得最滿意療效，而且可以避免細(xì)菌耐藥。FDA已

批準(zhǔn)在重癥感染時(shí)應(yīng)用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.8?1.2g/do

應(yīng)用左旋氧氟沙星的臨床試驗(yàn)證明，Peak/MIC312或AUIC達(dá)到100

時(shí)預(yù)示治療往往成功，每日一次給藥有80%患者Peak/MIC>10,

95%患者獲良效，而不良反應(yīng)與藥物濃度無關(guān)。氟睦諾酮類藥物

每日一次給藥方案以及老年人的合理劑量有待進(jìn)一步研究。根據(jù)

藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥，不僅是保證療效的需要，而且能夠防

止和減少耐藥筐株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥

習(xí)慣需要糾止。

5.AECB的抗菌治療

慢性支氣管是老年人的常見病，急性加重期除平喘祛痰外，

控制感染十分重要。單純性AECB的主要病原體為流感和副流感嗜

血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌，推薦治療是阿莫XX、四環(huán)素、

SMZcOo有合并癥的AECB（痰量增加卻膿性痰，F(xiàn)EVK50%,每

年惡化34次，有基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素），

其病原體與單純性患者相似，但GNB可能增加，且易對(duì)0-內(nèi)酰胺

類耐藥，推薦抗生素為噬諾酮類、B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑、

團(tuán)或團(tuán)代頭抱菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類?；撔月灾夤苎祝ù蠖酁?/p>

支擴(kuò)）是指持續(xù)咳綠膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并

有腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用

抗假單胞菌抗生素。如阿洛XX、哌拉XX、頭抱他定等但必須指出，

AECB不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴(yán)重污染、

暴露高濃度過敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。Anthonisen等早在

80年代就進(jìn)行過一項(xiàng)嚴(yán)格的雙盲對(duì)照研究，凡氣急加重、痰量增

加和膿性痰3項(xiàng)均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63%,復(fù)

發(fā)率較安慰劑組顯著降低。3項(xiàng)中僅具備2項(xiàng)組抗生素治療成功

率70%,安慰劑組也有60%恢復(fù)，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但安慰劑

組復(fù)發(fā)率高。此類病人若能對(duì)抗生素很好耐受，既往用藥無明顯

不良反應(yīng)，應(yīng)用抗生素治療亦有裨益。如果3項(xiàng)中僅有1項(xiàng)，附

加下列指征之一：近5天內(nèi)有上呼吸道感染史、發(fā)熱而無其他原

因、哮鳴音加重、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過基礎(chǔ)值20%,

抗生素治療不能顯示任何益處。此研究被廣泛引用，是AECB應(yīng)用

抗生素的指導(dǎo)性文獻(xiàn)。相比之下，我國(guó)臨床工作者在AECB的抗生

素治療指征不嚴(yán)的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，亟待糾正。

6.重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療需要“廣覆蓋”

新近的研究注意到兩個(gè)最重要的事實(shí)：一是在重癥醫(yī)院獲得

性肺炎（SHAP）,最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足或不合理組的病死率

顯著高于治療足夠組。所謂治療足夠是以下呼吸道分泌物、血液

和胸液培養(yǎng)分離的細(xì)菌對(duì)最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療敏感（至少1種

藥）作為判斷依據(jù)。西班牙Alverez-Lerma等報(bào)道治療不足組病死

率24.7%,治療足夠組病死率16.2%（P<0.05）；阿根廷Luna等

和美國(guó)Kollef等分別報(bào)道,治療不足組與治療足夠組病死率為91.2%

對(duì)37.5%,和60.8%對(duì)26.7%（P均V0.01P二是如果最初經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療不足，盡管后來在獲得下呼吸道分泌物標(biāo)木培養(yǎng)結(jié)果后

根據(jù)藥敏測(cè)定調(diào)整抗菌治療，選用敏感抗生