試點(diǎn)工作方案。

一、試點(diǎn)范圍

確定在濟(jì)南市、青島市、城海市和濟(jì)寧市曲阜市、泰安市

泰山區(qū)、煙臺市芝景區(qū)、福山區(qū)開展老年居家醫(yī)療服務(wù)工

作試點(diǎn)，積極探索創(chuàng)新，積累有益經(jīng)驗(yàn)，推廣可復(fù)制的典

型經(jīng)驗(yàn)和模式，以點(diǎn)帶面，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。

二、主要內(nèi)容

居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定

人群，重點(diǎn)是老年患者提供診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治

療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等上門醫(yī)療服務(wù)。

（一）服務(wù)對象

重點(diǎn)對有居家醫(yī)療服務(wù)需求且行動不便的高齡或失能老年

人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)

的老年患者等提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中

醫(yī)藥）行政部門可結(jié)合實(shí)際和老年人群健康特點(diǎn)，按照突

出重點(diǎn)人群、保障醫(yī)療安全、防控執(zhí)業(yè)風(fēng)險的原則，確定

本地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)先和重點(diǎn)服務(wù)對象。

（二）服務(wù)主體

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)。已執(zhí)業(yè)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可

證》，具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已具

備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級及

以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。

2.醫(yī)務(wù)人員。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出在

本機(jī)構(gòu)注冊或執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員

及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員等醫(yī)務(wù)人員上門提供居家醫(yī)療服務(wù)。

上述人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意方可提供居家醫(yī)療服

務(wù)。其中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備與所提供居家醫(yī)療服務(wù)相符合的

執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時至少具備3年以上獨(dú)立臨床

工作經(jīng)驗(yàn)；護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)

驗(yàn)和護(hù)師及以上技術(shù)職稱；康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)至

少具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗(yàn)和技師及以上技

術(shù)職稱；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得藥師及以上技術(shù)職

稱。

（三）服務(wù)內(nèi)容。

居家醫(yī)療服務(wù)主要包括適宜居家提供的診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)

理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等醫(yī)療服

務(wù)（見附件）。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)

當(dāng)結(jié)合實(shí)際，組織制定本地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。原則

上，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、適宜居家操作實(shí)施的技術(shù)

和服務(wù)項(xiàng)目為宜。

（四）服務(wù)方式。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等

方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。要努力創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方式，

可通過醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等將醫(yī)

療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)延伸至居家，亦可結(jié)合全省“互聯(lián)網(wǎng)+

護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作同步探索、相互銜接，不斷豐富“互

聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)內(nèi)容。

（五）服務(wù)價格。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展居家醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)，要按照各試點(diǎn)市醫(yī)

保局、市衛(wèi)生健康委醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格政策執(zhí)行。其中，

對于醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)費(fèi)，由提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定

價。屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目，按項(xiàng)目專項(xiàng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

給予財(cái)政保障。

三、工作要求

（一）規(guī)范服務(wù)行為

1.開展首診和評估。原則上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療

服務(wù)前應(yīng)對申請者進(jìn)行首診，結(jié)合本單位醫(yī)療服務(wù)能力，

對其疾病情況、身心狀況、健康需求等進(jìn)行全面評估。經(jīng)

評估認(rèn)為可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的，可派出本機(jī)構(gòu)具備相

應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。提供家

庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，按照有關(guān)規(guī)定開展。

2.完善服務(wù)規(guī)范流程。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行

政部門和開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)要求和

國家印發(fā)的有關(guān)疾病診療、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服

務(wù)、安寧療護(hù)等實(shí)踐指南和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際建立完善

居家醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、技術(shù)指南和工作流程等。

3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。要加強(qiáng)對提供居家醫(yī)療服務(wù)醫(yī)務(wù)

人員的培訓(xùn)，注重管理制度、服務(wù)規(guī)范流程、專業(yè)知識和

技能等培訓(xùn)。結(jié)合工作實(shí)際需要，定期組織開展培訓(xùn)，不

斷提高醫(yī)務(wù)人員居家醫(yī)療服務(wù)能力。

4.遵守法律法規(guī)和規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員在提供居家醫(yī)療

服務(wù)的過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、

職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)行

為，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資

料應(yīng)當(dāng)留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。

（二）加強(qiáng)服務(wù)管理

1.健全管理制度。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部

門和開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求制定并落實(shí)

居家醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)管理制度。如診療服務(wù)管理制度、護(hù)

理管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險防范制

度、醫(yī)學(xué)文書書寫管理制度、醫(yī)療廢物處置制度、醫(yī)療糾

紛和風(fēng)險防范制度，突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。

2.明確相關(guān)責(zé)任。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與

服務(wù)對象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務(wù)內(nèi)容、形

式、流程、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險等，簽訂

知情同意書。建立健全居家醫(yī)療服務(wù)糾紛投訴處理機(jī)制，

指定專門管理部門負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)糾紛情況，妥善處理糾

紛，保障護(hù)患雙方合法權(quán)益。

3.積極防控風(fēng)險。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部

門和開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施積極防

控和有效應(yīng)對風(fēng)險。如對服務(wù)對象進(jìn)行認(rèn)真評估，對其身

份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進(jìn)行

核驗(yàn)；提供居家醫(yī)療服務(wù)時，要求應(yīng)有具備完全民事行為

能力的患者家屬或看護(hù)人員在場。對提供居家醫(yī)療服務(wù)的

醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)I,并對其資質(zhì)、服務(wù)范圍和項(xiàng)目內(nèi)容提

出要求；對居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的適宜性進(jìn)行評估，嚴(yán)格項(xiàng)

目范圍；為醫(yī)務(wù)人員提供手機(jī)APP定位追蹤系統(tǒng)，配置

工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預(yù)警等裝置；鼓勵購買

醫(yī)療責(zé)任險、人身意外傷害險等，切實(shí)保障醫(yī)患雙方安

全。

（三）加大支持保障

1.增加居家醫(yī)療服務(wù)供給。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)

藥）行政部門要結(jié)合實(shí)際采取有效措施加快發(fā)展居家醫(yī)療

服務(wù)。根據(jù)區(qū)域內(nèi)老年人迫切居家醫(yī)療服務(wù)需求，統(tǒng)籌區(qū)

域醫(yī)療資源，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加居家醫(yī)療服務(wù)供給。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照分級診療的要求，結(jié)合功能定位和實(shí)際情

況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)療服務(wù)，保

障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過上門

巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫(yī)療服務(wù)。支持護(hù)

理院、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心、安寧療護(hù)中

心等將醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至居家。充分發(fā)揮基層

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)方面的優(yōu)勢，結(jié)合家庭病

床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多種方式，為老年人提供個性

化、多層次的居家醫(yī)療服務(wù)。

2,提供居家醫(yī)療服務(wù)便利。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)

藥）行政部門要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)

造有利條件。要依法依規(guī)及時為開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)方式的變更登記。要及時向社會公布轄區(qū)內(nèi)

符合條件開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，便于群眾正

確選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，

研究探索為慢性病老年患者開具的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)建

議中，明確具出院后常用的居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和頻次等，

方便居家老年患者，切實(shí)增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感。

3.加強(qiáng)信息化技術(shù)支撐。各試點(diǎn)市要充分借助云計(jì)算、

大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，

創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)服務(wù)行為全

程追蹤，為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)“信息

多跑路、患者少跑腿”?？梢劳腥窠】敌畔⑵脚_加強(qiáng)區(qū)

域醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)管，逐步將居家醫(yī)療服務(wù)信息納入統(tǒng)一

監(jiān)管平臺，對轄區(qū)內(nèi)開展居家醫(yī)療服務(wù)的人員、行為、評

價等情況進(jìn)行監(jiān)管。

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政

部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，完善配套政策，結(jié)

合實(shí)際制訂具體實(shí)施方案并推動落實(shí)落細(xì)，并加強(qiáng)居家醫(yī)

療服務(wù)全程監(jiān)督管理和指導(dǎo)，適時向社會公布工作開展情

況。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照實(shí)施方案，完善組織架構(gòu)和相關(guān)工作

制度，完成醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)，及時對工作開展情況進(jìn)

行總結(jié)和評估。

（二）加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政

部門要按照屬地化管理原則加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)

人員行為監(jiān)管。將居家醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體

系中，加大對居家醫(yī)療服務(wù)的檢查指導(dǎo)力度，健全專項(xiàng)檢

查和第三方評估等工作機(jī)制。暢通投訴、評議渠道，接受

社會監(jiān)督，維護(hù)群眾健康權(quán)益。要按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定

公開區(qū)域內(nèi)提供居家醫(yī)療服務(wù)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員處罰等

信息，并納入全國信用信息共享平臺。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各試點(diǎn)市要重視和加強(qiáng)開展老年人

居家醫(yī)療服務(wù)工作的宣傳，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的政策

和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，凝聚共識，提升服務(wù)能力。要加強(qiáng)老年人居

家醫(yī)療服務(wù)政策解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。注重宣傳典型

經(jīng)驗(yàn)，為推動老年人居家醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展?fàn)I造良好社會

氛圍。根據(jù)情況逐漸擴(kuò)大服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及服務(wù)項(xiàng)目范

圍。

附件：居家醫(yī)療服務(wù)參考項(xiàng)目（試行）

一、診療服務(wù)類

（一）健康評估。

1.常規(guī)評估

2.認(rèn)知功能評估

3.腦卒中評估

4.心血管風(fēng)險評估

5.心肺功能評估

6.肌力評估

7.跌倒風(fēng)險評估

8.營養(yǎng)評估

9,心理評估

10.疼痛評估

（二）體格檢查。

1.一般查體

2.心電圖

3.血糖測定

（三）藥物治療。

1.開具常見病的用藥處方

2.調(diào)整慢性病的用藥處方

（四）診療操作。

包括拆線、換藥（?。┑?，具體項(xiàng)目由各省（區(qū)、市）衛(wèi)

生健康行政部門根據(jù)實(shí)際情況確定。

二、醫(yī)療護(hù)理類

（一）基礎(chǔ)護(hù)理。

1,清潔與舒適護(hù)理

2.皮膚護(hù)理

3.生命體征監(jiān)測

4.物理降溫

5.氧氣吸入

6.霧化吸入

7.吸痰

8.氣管切開護(hù)理

9.管飼

10.更換胃管

11.皮下注射（需要皮試的針劑除外）

12.肌肉注射（需要皮試的針劑除外）

13.外周靜脈留置針維護(hù)

14.血糖監(jiān)測

15.靜脈米血

16.標(biāo)本采集

17.更換尿管

18.膀胱沖洗

19.灌腸

20.肛管排氣

21.直腸給藥

22.引流管護(hù)理

（二）專項(xiàng)護(hù)理。

1.傷口護(hù)理

2.造口護(hù)理

（三）康復(fù)護(hù)理。

1.協(xié)助選擇、使用輔助器具指導(dǎo)

2.翻身訓(xùn)練指導(dǎo)

3.坐起訓(xùn)練指導(dǎo)

4.站立訓(xùn)練指導(dǎo)

5.行走訓(xùn)練指導(dǎo)

6.平衡訓(xùn)練指導(dǎo)

7.肢體訓(xùn)練指導(dǎo)

8.呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)

9.吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)

10.失禁功能訓(xùn)練指導(dǎo)

11.認(rèn)知訓(xùn)練指導(dǎo)

12.言語訓(xùn)練指導(dǎo)

三、康復(fù)治療類

（一）康復(fù)評定。

1.日常生活活動能力評定

2.肌力和肌張力評定

3.關(guān)節(jié)活動度評定

4,徒手平衡功能評定

5.協(xié)調(diào)功能評定

6.步態(tài)分析與步行功能評定

（二）康復(fù)治療。

L平衡與協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練

2.關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練

3.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

4.步行訓(xùn)練

5.輪椅操作訓(xùn)練

（三）康復(fù)指導(dǎo)。

1.日常生活活動能力指導(dǎo)

2.康復(fù)輔助器具（輪椅、助行器、拐杖、手杖等）使用

指導(dǎo)

3.康復(fù)知識宣教

四、藥學(xué)服務(wù)類

（一）用藥評估。

1.評估患者疾病、用藥種類和服藥情況；

2.評估患者藥物/食物過敏情況；

3.用藥后血壓、血糖、肝腎功能指標(biāo)異常情況是否與用

藥有關(guān)；

4,用藥后有無皮炎、水腫和心悸等不適情況；

5.使用多種藥物對疾病和身體的影響；

6,停藥或減量后，不良反應(yīng)是否消失或減輕；

7.使用/調(diào)整藥物后的有效性。

（二）用藥指導(dǎo)。

1.指導(dǎo)患者合理、正確用藥，告知藥品用法用量注意事

項(xiàng)等；

2.指導(dǎo)藥品正確儲存方法和藥品效期管理；

3.指導(dǎo)患有多種疾病、使用多種藥品的患者，合理使用

藥物；

4.定期監(jiān)測血壓、血糖、肝腎功能等指標(biāo)，如有異常及

時就醫(yī)；

5.指導(dǎo)監(jiān)測多重用藥、長期用藥對身體健康的影響。

五、安寧療護(hù)類

（一）癥狀控制。

1.疼