顱內(nèi)動脈瘤診療規(guī)范

3顱內(nèi)動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈的局限性異常擴(kuò)大，以囊性動脈瘤

最為常見，其他還有梭形動脈瘤、夾層動脈瘤等。囊性動脈瘤,

也稱漿果樣動脈瘤，通常位于腦內(nèi)大動脈的分叉部，即血管中

血流動力學(xué)沖擊最大的部位。梭形動脈瘤則在椎基底動脈系統(tǒng)

更常見。顱內(nèi)動脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

最常見的原因。

［診斷標(biāo)準(zhǔn)］

(一)臨床表現(xiàn)

1.破裂出血癥狀是顱內(nèi)動脈瘤最常見的臨床表現(xiàn)。動脈

瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血或硬腦

膜下腔出血等。其中，蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最為常見。

典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等。當(dāng)存在腦室內(nèi)

出血時通常預(yù)后較差，而腦室大小是重要的預(yù)后因素之一。

1)SAH癥狀

突發(fā)劇烈頭痛是最常見的癥狀，高達(dá)97%的病人出現(xiàn)。

通常合并嘔吐、暈厥、頸部疼痛(腦膜刺激征)及畏光。如果

有意識喪失，病人可能很快恢復(fù)神志?？砂榘l(fā)局灶性顱神經(jīng)功

能障礙發(fā)生，如動脈瘤壓迫致第3神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致復(fù)視和/或

上瞼下垂，隨腦脊液沿蛛網(wǎng)膜下腔向下流動的血液刺激腰神經(jīng)

根引起腰背部疼痛。然而警示性頭痛可能發(fā)生于無SAH或由

于動脈瘤增大或局限于動脈瘤壁的出血。警示性頭痛通常突然

發(fā)生，程度嚴(yán)重，在1天之內(nèi)消失。

2）SAH體征

A.腦膜刺激征：頸強(qiáng)直（特別是屈曲時）常發(fā)生于6-

24小時，病人Kerning征陽性（大腿屈曲90度，同時膝關(guān)節(jié)

彎曲，然后伸直膝關(guān)節(jié)，陽性表現(xiàn)為胭肌疼痛），或

Brudzinski征（屈曲病人頸部，陽性表現(xiàn)為不自主fl部屈曲）。

B.高血壓；

C.局灶性神經(jīng)功能喪失，如動眼神經(jīng)麻痹、偏癱等；

D.遲鈍或昏迷；在SAH后可由于一個或幾個合并原因

導(dǎo)致昏迷，包括顱內(nèi)壓升高、實質(zhì)內(nèi)出血損傷腦組織（同樣導(dǎo)

致顱內(nèi)壓升高）、腦積水、彌漫性缺血（可能繼發(fā)于顱內(nèi)壓升

高）、抽搐、低血流（減少腦血流）：由于心輸出量減少所致

等；

E.眼底出血：伴隨SAH發(fā)生的眼出血可以有三種形式,

可以單獨或不同組合形式出現(xiàn)。

a.透明膜下（視網(wǎng)膜前）出血：眼底觀察可見視神經(jīng)盤

旁邊有明亮的紅色出血，使視網(wǎng)膜靜脈模糊不清，可能伴隨高

的死亡率。

b.視網(wǎng)膜（內(nèi)）出血；可以產(chǎn)生于中央凹周圍。

c.玻璃體內(nèi)出血：（Terson氏綜合征或Terson綜合征）。

通常為雙側(cè)，也可以發(fā)生包括AVM破裂等別的原因所致的顱

內(nèi)壓增高。眼底胃見玻璃體混濁，初次檢查常遺漏。通常在初

次檢查時即可表現(xiàn)，但SAH后遲發(fā)性者也可發(fā)生，可能伴隨

再出血。有玻璃體內(nèi)出血的病人死亡率高于無玻璃體出血的病

人。大部分病人在6—12個月內(nèi)可自發(fā)消除，對于視力無望恢

復(fù)或想要更快地改善視力的病人，可以考慮玻璃體摘除術(shù)。

3）臨床血管痙攣

也稱為“遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功用缺失（DIND）“，或"癥狀

性血管痙攣二是SAH后遲發(fā)性的局灶缺血性神經(jīng)功用障礙。

臨床特征表現(xiàn)為：精神紊亂或意識程度降落，伴局灶性神經(jīng)功

用缺損（語言或運動）。癥狀通常緩慢產(chǎn)生，包孕頭痛加重，

昏睡，腦膜刺激征和灶性神經(jīng)體征，可呈現(xiàn)以下臨床綜合征：

大腦前動脈綜合征：額葉癥狀為主，可表現(xiàn)為意識喪失，

握持/吸吮反射，尿失禁，嗜睡，遲緩，精神錯亂，低語等。

4）癲癇發(fā)作：術(shù)中大概會發(fā)覺相鄰區(qū)域的腦軟化。目前

尚未有材料說明這一組病人出血的風(fēng)險增加。

5）非出血性頭痛：大多數(shù)病例治療后緩解。

A.急性：頭痛較重，主要原因是動脈瘤擴(kuò)大、血栓形戌、

或瘤內(nèi)出血等。B.超過2周：大約半數(shù)為單側(cè)（部位多為眶后

或眶周），原因巧能由于動脈瘤壁上的硬膜受刺激所致。另一

半為彌散性或雙側(cè)，可能由于顱內(nèi)壓升高所致。

6）偶然發(fā)現(xiàn)（無癥狀，由于其他原因而做血管造影、CT

或MRI發(fā)現(xiàn)）

3.伴隨疾病

可能伴有顱內(nèi)動脈瘤的疾病包括：

1）常染色體顯性遺傳多囊腎；

2）纖維肌肉發(fā)育不良（FMD）；

3）動靜脈畸形（AVM）和Moya?。?/p>

4）結(jié)締組織?。篍hlers-DanlosIV型（膠原蛋白HI型缺

乏），Marfan's綜合征；

5）其他多個家族成員有顱內(nèi)動脈瘤的病人；

6）主動脈縮窄；

7）Osler-Weber-Rendu綜合征；

8）動脈粥樣硬化；

9）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。

（二）SAH分級

目前已提出許多種關(guān)于SAH分級標(biāo)準(zhǔn)，常用的有4種，

最廣泛引用的是Hunt和Hess分級。1.Hunt和Hess分級：

SAH的Hunt和Hess分級

在1—2級病人一旦診斷為動脈瘤應(yīng)即行手術(shù)或介入治療。

3級及3級以上病人應(yīng)先對癥治療直至病人的情況改善或恢復(fù)

至2或1級。若存在危及生命的血腫或多次出血時，建議不必

考慮分級而進(jìn)行手術(shù)。1或2級病人主要死亡原因是再出血。

2.世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）SAH分級未破裂動

脈瘤

據(jù)國際合作動脈瘤研究數(shù)據(jù)分析表明，如果意識清醒，

Hunt和Hess分級1和2級有相同的結(jié)局，輕偏癱和/或失語對

死亡率沒有影響。由于缺乏描述癥狀嚴(yán)重程度的項目，如頭痛、

頸強(qiáng)直、主要神經(jīng)功能缺失等，它使用Glasgow昏迷評分

（GCS）來評估意識狀態(tài)水平，用主要局灶性神經(jīng)功能缺失的

有無來區(qū)分2,3級。

（三）輔助檢查

包孕SAH和腦動脈瘤兩個方面的評估診斷。

1.腰穿

SAH最敏銳的檢查方法，然而假陽性也可產(chǎn)生，比方穿

刺損傷。陽性表現(xiàn)包孕：1）開放壓力：升高

2）性狀：

A.無血凝塊的血性液體，連續(xù)幾管不變清

B.腦脊液黃變：黃色變，通常經(jīng)過1—2天出現(xiàn)（偶爾見

于6小時）。如果液體血性非常濃，需要離心沉淀并觀察上清

液黃變，分光光度計較肉眼觀察更精確。

3）細(xì)胞計數(shù)：RBC計數(shù)通常大于100,000/mm3,比較第

1管與最后1管RBC計數(shù)（不應(yīng)該降落明顯）

4）蛋白：由于血分解產(chǎn)物而升高

5）糖：正?；蛳鳒p（RBC可以代謝部分糖）

注意：降低腦脊液壓力有大概由于增加跨壁壓力而促使再

出血。以是建議僅放出少量腦脊液（幾毫升）即可，同時應(yīng)用

較細(xì)的腰穿針。

2.頭顱CT

主要用于SAH的診斷，也可對腦動脈瘤的某些方面做開

端評估。如果SAH后48小時內(nèi)進(jìn)行CT掃描，超過95%的

SAH病人可確診SAH,出血表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度（白

色）。通過顱腦CT掃描還可評定以下方面：1）腦室尺寸：

21%動脈瘤破碎病人立即產(chǎn)生腦積水；2）血腫，有占位效應(yīng)

的腦內(nèi)血腫或大量硬膜下出血需要急診清除；

3）梗塞；

4）腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素；

5）合并多發(fā)動脈瘤時，CT可以初步估計哪個動脈瘤出血;

6）大部分病人可以通過顱腦CT初步預(yù)測動脈瘤的位置:

B.出血主要在前縱裂提示前交通動脈瘤；

C.出血主要在側(cè)裂符合后交通或大腦中動脈瘤；

3.腦MRI

4.腦血管造影

腦血管造影的一般原則：

1.首先檢查高度疑心的血管，以防病人狀況改動，而不

克不及不停止操作。

2.即使動脈瘤已經(jīng)顯現(xiàn)，建議繼續(xù)完成全腦血管（4根

血管：雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈）造影，以除外其它的動脈

瘤并且評價側(cè)支循環(huán)狀況。

3.如果存在動脈瘤或者疑心有動脈瘤，應(yīng)獲得更多的位

像以幫助判別和描述動脈瘤頸的指向。

4.如果未發(fā)覺動脈瘤，在肯定血管造影陽性之前，建議:

A.使雙側(cè)小腦后下動脈起始部顯影：1—2%動脈瘤發(fā)生在

PICA起始部。如果有足夠的血流返流到對側(cè)椎動脈，通過一

側(cè)椎動脈注射雙側(cè)PICA通?？梢燥@影，偶爾除了觀察對側(cè)

PICA的返流外，還需要觀察對側(cè)椎動脈情況。

B.通過前交通動脈血流對照：如果一側(cè)注射兩側(cè)前動脈均

顯影，通常造影效果較為幻想，這大概需要頸部注射時進(jìn)行交

叉壓迫（首先肯定受壓頸動脈無血管斑塊），或采用更高注射速

率以利于血流通過前交通動脈。

【治療原則】

顱內(nèi)動脈瘤的治療方法主要包孕兩方面：針對SAH及其

并發(fā)癥的治療和針對顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)或血管內(nèi)介入治療。動

脈瘤的治療取決于病人的身體狀況、動脈瘤的大小及其解剖位

置、外科醫(yī)師的手術(shù)處理能力以及手術(shù)室的設(shè)備程度等。關(guān)于

大多破碎的動脈瘤而言，最佳的治療是手術(shù)夾閉動脈瘤頸，使

之排除于輪回外而不閉塞正常血管，從而禁止動脈瘤再出血和

增大。

（一）SAH的治療（詳見“蛛網(wǎng)膜下腔出血”一節(jié)）

1.一般性治療：

1）臥床休息，床頭抬高30度，減少外界刺激，限制探視,

禁止噪音;

2）神志和生命體征（包括心律）監(jiān)測；

3）24小時尿量監(jiān)測；留置尿管的指征包孕：

A.Hunt和Hess分級3級和3級以上（除外情況好的3級

病人）；

B.可能有腦性耗鹽（CSW）或抗利尿激素分泌不當(dāng)

（SIADH）病人；

C.血活動力學(xué)不穩(wěn)定病人；

4）昏迷或不能維持呼吸道通暢的病人（如哮喘）應(yīng)進(jìn)行

氣管內(nèi)插管或氣管切開；同時監(jiān)測血氣分析，必要時給予呼吸

機(jī)輔助通氣；

5）飲食：如果準(zhǔn)備早期手術(shù)應(yīng)禁食水；如果不考慮早期

手術(shù)，關(guān)于清醒病人建議清淡飲食，而伴有意識障礙者早期可

禁食及胃腸減壓，后期給予靜脈營養(yǎng)或鼻飼飲食；

6）預(yù)防深靜脈血栓和肺梗塞：可給予彈力襪等；

7）補(bǔ)液擴(kuò)容；

8）吸氧;

9）血壓和容量控制：應(yīng)進(jìn)行動脈壓監(jiān)測，必須避免血壓

過高以削減再出血的危險。同時低血后會加重缺血，也應(yīng)該避

免。幻想的血壓控制程度仍存在爭議。必須考慮到病人的基礎(chǔ)

血壓程度，袖帶測量縮短壓120—150mmHg可作為臨床的一

個指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用血管擴(kuò)劑降低血壓時實際上可以增加未夾閉

動脈瘤破碎的危險。藥物關(guān)于不安全（未夾閉）的動脈瘤，輕

度擴(kuò)容和血液稀釋以及略微升高血壓有助于防止或削減血管痙

攣及腦性耗鹽。關(guān)于夾閉的動脈瘤，可應(yīng)用主動的擴(kuò)容和提高

血活動力的治療（“3H”治療）o

2.藥物治療：

1）預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；

2）鎮(zhèn)靜：如應(yīng)用苯巴比妥30-60mg口服、靜脈注射q6h,

同時亦可幫助降低高血壓，并且預(yù)防癲癇；

3）止痛藥：一樣幫助降血壓及鎮(zhèn)靜。

4）激素：糖皮質(zhì)激素，如地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍，對

頭痛及頸部疼痛有幫助，通常在開顱術(shù)前給藥。

5）通便藥物；

6）止吐藥；

7）H2受體阻滯劑：如雷尼替丁，減少應(yīng)激性潰瘍的危險;

3.腦血管痙攣的預(yù)防和治療

1）血管痙攣的預(yù)防

A.榆液可通過改善低血容量和貧血來預(yù)防或減輕血管痙

攣的產(chǎn)生;

B.早期手術(shù)可以通過消除再出血的危險而允許安全使用

高動力療法，同時清除蛛網(wǎng)膜下腔積血使痙攣發(fā)生率降低，從

而有助于血管痙攣的治療；

2）血管痙攣的治療選擇

A.鈣通道阻滯劑：屬于擴(kuò)血管藥物，主要是平滑肌松弛

劑。鈣通道阻滯劑可阻滯鈣離子流入從而降低平滑肌和心肌的

收縮，但是不影響骨骼肌。所以理論上可緩解引起血管痙拿的

異常血管平滑肌收縮。同時，鈣通道阻滯劑在神經(jīng)保護(hù)方面比

預(yù)防血管痙攣方面更有益；副作用包括：系統(tǒng)性低血壓，腎功

能衰竭和肺水腫等。

B.高動力療法：間接性動脈舒張治療；同時，血管內(nèi)血

液流變學(xué)的改善可增加缺血區(qū)的灌注。高動力療法即“3H”治

療，包孕：高血容量、高血壓和血液稀釋，又稱“誘發(fā)性動脈

高壓,在痙攣之前實施該療法可降低腦血管痙攣的致殘率。

但關(guān)于未夾閉的破碎動脈瘤是危險的。具體方法包孕：

a.擴(kuò)容：目標(biāo)是堅持正?；蜉p度高血容量；靜脈輸液主

要是晶體液，通常用等張液（如生理鹽水）；紅細(xì)胞壓積

（Het）<40%時補(bǔ)血（全血或成分紅細(xì)胞）；膠體液（如血漿

或5%白蛋白）堅持40%Hct,若Hct>40%,則使用晶體液；

20%甘露醇0.25gm/kg/小時靜脈滴可改善微輪回的血流變特性,

但應(yīng)避免利尿后的低血容量；

b.升壓藥：逆轉(zhuǎn)缺血癥狀需SBP100-220mmHg,通常對

于動脈瘤已夾閉且無潛在缺血性心臟病的病人是安全的；

c.心動過緩（迷走神經(jīng)反射）治療用阿托品Img肌注，

每3-4小時1次，保持脈搏80-120次/分鐘，或通過肺動脈導(dǎo)

管安裝起搏器提高心率；

d.補(bǔ)液性利尿：用白蛋白平衡尿出量。利尿作用可被抗

利尿激素所對抗，注意大概引發(fā)低鈉血癥的加重。

e.氟氫可的松，2mg/天，或脫氧可的松20mg/天，分次

給藥；高動力療法的并發(fā)癥包括：a.顱內(nèi)并發(fā)癥：可能加重

腦水腫和顱內(nèi)壓增高；可在缺血區(qū)造成出血性梗塞；

b.顱外并發(fā)癥：包括肺水腫，再出血，稀釋性低鈉血癥,

心梗等.C.直接機(jī)械性動脈擴(kuò)張：導(dǎo)管引導(dǎo)氣囊血管成形術(shù);

D.血管致痙因子的清除：包括手術(shù)中清除血凝塊，經(jīng)腰

穿或持續(xù)腦室引流或術(shù)后腦池引流血性腦脊液等；

4.SAH后腦積水的處理

SAH后腦積水可分為急性和慢性腦積水兩種。急性腦積

水通常是由于血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路而導(dǎo)致的梗阻性腦積

水。慢性腦積水通常發(fā)生在SAH后期階段，可能由于血液分

解產(chǎn)物對蛛網(wǎng)膜顆粒的毒性作用而發(fā)生，通常為交通性腦積水。

1）腦室內(nèi)外引流（腦室造口引流術(shù)）：適用于急性SAH

后腦積水，或嚴(yán)重的腦室內(nèi)出血，以及Hunt&Hess分級3級

以上的病人。通過外引流裝置可以測量顱內(nèi)壓并同時引流血性

腦脊液，進(jìn)而可能改善病人的癥狀，但同時也可能增加再出血

危險。當(dāng)進(jìn)行腦室穿刺引流術(shù)建議保持顱內(nèi)壓在15.25mmhg

范圍內(nèi)，避免壓力迅速下降（除非絕對必要）以減少腦室外引

流誘發(fā)動脈瘤再出血的危險。如果顱內(nèi)壓升高，可用甘露醇以

及連續(xù)腰穿來治療。連續(xù)腰穿可作為腦室外引流的替代方法，

但應(yīng)謹(jǐn)慎地降低顱壓，防止誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險。2）

腦脊液分流術(shù)：常用方法為腦室一腹腔分流術(shù)，主要適用于

SAH后的慢性腦積水.如顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后存在癥狀性腦積水可

采用此方法。

（二）手術(shù)治療

1.動脈瘤手術(shù)治療的時機(jī)

顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)依據(jù)手術(shù)時間可分為：”早期手術(shù)（”SAH

后48?96小時內(nèi)）和”晚期手術(shù)（”SAH后10J4天以上）。在

SAH后的4-10天（血管痙攣期）手術(shù)效果較差，不如早期或

晚期手術(shù)效果好。

適于早期手術(shù)的情況包括:

1）病人一般情況良好；

2）Hunt&Hess分級＜=3級；

3）SAH的大的血塊有占位效應(yīng)；

4）動脈瘤早期再出血，尤其多次再出血者；

5）急性再出血的征象：如后交通動脈瘤引發(fā)動眼神經(jīng)麻

痹，反復(fù)血管造影可見動脈瘤擴(kuò)大等。

適于晚期手術(shù)的情況包括：

1）病人普通性情況差；

2）Hunt&Hess分級＞=4級或

3）CT可見明顯腦水腫；

4）伴有活動性血管痙攣；

5）基底分叉或基底中段動脈瘤，巨大動脈瘤等由于較大

或位置困難使動脈瘤顯露和夾閉困難者。

2.手術(shù)適應(yīng)證

對無明顯手術(shù)禁忌證的病人（并征得病人同意的情況下）

均可開顱手術(shù)。

3.術(shù)前準(zhǔn)備

1）關(guān)于因蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院的病人，應(yīng)及時向家

屬交待，病人在住院期間隨時大概因動脈瘤再次破碎出血而死

亡的危險性。

2）病人絕對臥床，有條件在ICU觀察；監(jiān)測神志、血壓、

脈搏、呼吸等生命體征；給予鎮(zhèn)靜（如安定等）、止血、脫水、

激素、通便（果導(dǎo)，番泄葉）等對癥治療；同時預(yù)防性給予抗

癲癇藥物，并保持有效血藥濃度；鈣離子拮抗劑（如尼莫地平

等）；應(yīng)用降壓藥物控制高血壓等。

3）注意：抗纖溶治療（如6-氨基己酸）雖可降低再出血,

但大概提高動脈血管痙攣和腦積水的產(chǎn)生率；故腰穿大概提高

動脈瘤破碎危險。以上兩種治療臨床慎用。

4.手術(shù)方式

1）夾閉（切除）術(shù)：開顱手術(shù)中利用動脈瘤夾直接夾閉

動脈瘤的頸部，使其脫離腦循環(huán)之外，可以阻止動脈瘤的再出

血和增大，同時保留載瘤動脈的通暢，是最為理想的治療方法。

對于有占位效應(yīng)的動脈瘤在夾閉成功后，應(yīng)盡可能切除瘤體以

緩解占位效應(yīng)。

2）包裹或加固動脈瘤：關(guān)于無法夾閉的腦動脈瘤（如基

底動脈主干的梭形動脈瘤，有明顯的分支起自瘤底，或瘤頸部

分在海綿竇內(nèi)），可以考慮使用一定的材料加固動脈瘤壁，盡

大概地禁止動脈瘤再出血的產(chǎn)生。目前臨床常用