老年人能力評(píng)估基本信息表

A.1評(píng)估信息表

A.1.1評(píng)估編號(hào)

A.1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期年月日

A.1.3評(píng)估原因□首次評(píng)估口常規(guī)評(píng)估□即時(shí)評(píng)估口因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行

的復(fù)評(píng)口其他

A.2評(píng)估對(duì)象基本信息表

A.2.1姓名

A.2.2性別□男□女

A.2.3出生日期__________年__________月__________B

A.2.4身高_(dá)__________CM

A.2.5體重___________kg

A.2.6民族口漢族口少數(shù)民族：________族

A.2.7宗教信仰口無(wú)□有

A.2.8公民身份號(hào)碼

A.2.9文化程度口文盲口小學(xué)口初中口高中/技校/中專

口大學(xué)?？萍耙陨峡诓辉?/p>

口獨(dú)居口與配偶居住口與子女居住口與父母居住

A.2.10居住情況（多選）

口與兄弟姐妹居住口與其他親屬居住口與非親屬關(guān)系的人居住

口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

A.2.11婚姻狀況口未婚口已婚口喪偶口離婚□未說(shuō)明

A.2.12醫(yī)療費(fèi)用支付口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)

方式（多選）口公務(wù)員補(bǔ)助口企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)口公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療照顧對(duì)象□醫(yī)

療救助口大病保險(xiǎn)

□退休金/養(yǎng)老金口子女補(bǔ)貼□親友資助□國(guó)家普惠型補(bǔ)貼

A.2.13經(jīng)濟(jì)來(lái)源（多選）

口個(gè)人儲(chǔ)蓄口其他補(bǔ)貼

A.2.14.1跌倒口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上

A.2.14A.2.14.2走失口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上

近30

A.2.14.3噎食口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上

天內(nèi)

照護(hù)A.2.14.4自殺、口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上

風(fēng)險(xiǎn)事自傷

件A.2.14.5其他口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上

1

A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表

A.3.1信息提供者的姓名

A.3.2信息提供者與老年人的口本人口配偶口子女□其他親屬口雇傭照顧者

關(guān)系口村（居）民委員會(huì)□工作人員口其他

A.3.3聯(lián)系人姓名

A.3.4聯(lián)系人電話

A.4疾病診斷和用藥情況

A.4.1疾病診斷（可多選）

口高血壓病110?115口冠心病125口糖尿病E10?E14口肺炎J12?J18口慢性阻塞性肺疾病J44

口腦出血160?162口腦梗塞163口尿路感染（30天內(nèi)）口帕金森綜合征G20?G22

口慢性腎衰竭N18?N19口肝硬化K74口消化性潰瘍K20?K31口腫瘤C00?D48

口截肢（6個(gè)月內(nèi)）口骨折（3個(gè)月內(nèi)）M84口癲癇G40口甲狀腺功能減退癥E01?E03

口白內(nèi)障1125?H26口青光眼114。?H42口仃質(zhì)疏,松癥?82口癡呆卜。。?卜。3

口其他精神和行為障礙F04?F99口其他（請(qǐng)補(bǔ)充）：___________

注：疾病診斷后面編碼根據(jù)ICDT0（國(guó)際疾病分類第10次修訂本）的診斷編碼號(hào)。

A.4.2用藥情況（目前長(zhǎng)期服藥情況）

序號(hào)藥物名稱服藥方法用藥劑量用藥頻率

1

2

3

4

A.5健康相關(guān)問(wèn)題

口無(wú)

口1期：皮膚完好，出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印

口11期：皮膚真皮層損失、暴露，出現(xiàn)水皰

口in期：全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織以及邊緣白卷

A.5.1壓力性損傷

口IV期：全層皮膚、組織缺失，可見肌腱、肌肉、腱膜，以及邊緣

內(nèi)卷，伴隨陵道、潛行

口不可分期：全身皮膚、組織被腐肉、焦痂掩蓋，無(wú)法確認(rèn)組織缺失

程度，去除腐肉、焦痂才可判斷損傷程度

2

口無(wú)，沒(méi)有影響日常生活功能

A.5.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度口是，影響日常生活功能，部位________

口無(wú)法判斷

口無(wú)口擦傷口燒燙傷口術(shù)后傷口口糖尿病足潰瘍

A.5.3傷口情況（可多選）口血管性潰瘍口其他傷口

口無(wú)口胃管口尿管口氣管切開口胃/腸/膀胱造瘦

A.5.4特殊護(hù)理情況（可多選）

口無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)口透析口其他

A.5.5疼痛感口無(wú)疼痛口輕度疼痛口中度疼痛（尚可忍受的程度）

注：通過(guò)表情反應(yīng)和詢問(wèn)來(lái)判口重度疼痛（無(wú)法忍受的程度）口不知道或無(wú)法判斷

斷。

口無(wú)缺損

口牙體缺損（如幽齒、楔狀缺殞）

A.5.6牙齒缺失情況（可多選）

口牙列缺損：口非對(duì)位牙缺失口單側(cè)對(duì)位牙缺失口雙側(cè)對(duì)位牙缺失

口牙列缺失：口上頜牙缺失口下頜牙缺失□全口牙缺失

A.5.7義齒佩戴情況（可多選）口無(wú)義齒口固定義齒口可摘局部義齒口可摘全/半口義齒

口無(wú)

口抱怨吞咽困難或吞咽時(shí)會(huì)疼痛

A.5.8吞咽困難的情形和癥狀口吃東西或喝水的時(shí)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳

（可多選）口用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物

口當(dāng)喝或吃流質(zhì)或固體的食物時(shí)，食物會(huì)從嘴角邊流失

口有流口水的情況

A.5.9營(yíng)養(yǎng)不良：體質(zhì)指數(shù)（BMD

低于正常值口無(wú)□有

注：BMI=體重（kg）/［身高（m）］"。

A.5.10清理呼吸道無(wú)效口無(wú)□有

A.5.11昏迷口無(wú)口有

A.5.12其他（請(qǐng)補(bǔ)充）:

3

老年人能力評(píng)估

B.1老年人能力評(píng)估表

B.1.1進(jìn)食：使用適當(dāng)?shù)钠骶邔⑹澄锼腿肟谥胁⒀氏?/p>

4分：獨(dú)立使用器具將食物送進(jìn)口中并咽下，沒(méi)有嗆咳

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒(méi)有嗆咳

2分：進(jìn)食中需要少量接觸式協(xié)助，偶爾（每月一次及以上）嗆咳

口分

1分：在進(jìn)食中需要大量接觸式協(xié)助，經(jīng)常（每周一次及以上）嗆咳

0分：完全依賴他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，或留置營(yíng)養(yǎng)管

B.1.2修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉、剪指（趾）甲等

4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

口分

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

B.1.3洗澡：清洗和擦干身體

4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

口分

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

B.1.4穿/脫上衣：指穿/脫上身衣服、系扣、拉拉鏈等

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

2分：需要他人1辦助，但以自身完成為主

口分

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

。分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4

B.1.5穿/脫褲子和鞋襪：指穿/脫褲子、鞋襪等

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

口分

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

。分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

B.1.6小便控制：控制和排出尿液的能力

4分：可自行控制排尿，排尿次數(shù)、排尿控制均正常

3分：白天可自行控制排尿次數(shù)，夜間出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、排尿控制較差，或自行便用尿布、尿

墊等輔助用物

2分：白天大部分時(shí)間可自行控制排尿，偶出現(xiàn)（每天＜1次，但每周＞1次）尿失禁，夜間控

口分制排尿較差，或他人少量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物

1分：白天大部分時(shí)間不能控制排尿（每天＞1次，但尚非完全失控），夜間出現(xiàn)尿失禁，或

他人大量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物

0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置導(dǎo)尿管

B.1.7大便控制：控制和排出糞便的能力

4分：可正常自行控制大便排出

3分：有時(shí)出現(xiàn)（每周。次）便秘或大便失禁，或自行使用開塞露、尿墊等輔助用物

2分：經(jīng)常出現(xiàn)（每天＜1次，但每周＞1次）便秘或大便失禁，或他人少量協(xié)助使用開塞露、

尿墊等輔助用物

口分

1分：大部分時(shí)間均出現(xiàn)（每天21次）便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量協(xié)助

使用開塞露、尿墊等輔助用物

0分：嚴(yán)重便秘或者完全大便失禁，需要依賴他人協(xié)助排便或清潔皮膚

B.1.8如廁：上廁所排泄大小便，并清潔身體

注：評(píng)估中強(qiáng)調(diào)排泄前解開褲子、完成排泄后清潔身體、穿上褲子。

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

口分

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

總計(jì)得分：

5

B.2基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估表

B.2.1床上體位轉(zhuǎn)移：臥床翻身及坐起躺下

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

口分

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

B.2.2床椅轉(zhuǎn)移：從坐位到站位，再?gòu)恼疚坏阶坏霓D(zhuǎn)換過(guò)程

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

口分

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

B.2.3平地行走：雙腳交互的方式在地面行動(dòng)，總是一只腳在前

注：包括他人輔助和使用輔助具的步行。

4分：獨(dú)立平地步行50ii左右，不需要協(xié)助，無(wú)摔倒風(fēng)險(xiǎn)

3分：能平地步行50m左右，存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)，需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)，或使用拐杖、助行器等輔助工

具

口分

2分：在步行時(shí)需要他人少量扶持協(xié)助

1分：在步行時(shí)需要他人大量扶持協(xié)助

0分：完全不能步行

B.2.4上下樓梯：雙腳交替完成樓梯臺(tái)階連續(xù)的上下移動(dòng)

3分：可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10個(gè)?15個(gè)臺(tái)階），不需要協(xié)助

2分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

口分1分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

。分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合：或者完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

總計(jì)得分：

6

B.3精神狀態(tài)評(píng)估表

B.3.1時(shí)間定向：知道并確認(rèn)時(shí)間的能力

4分：時(shí)間觀念（年、月）清楚，日期（或星期兒）可相差一天

3分：時(shí)間觀念有些下降，年、月、日（或星期幾）不能全部分清（相差兩天或以上）

□2分：時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季節(jié)

分

1分：時(shí)間觀念很差，年、月、口不清楚，可知上午、下午或白天、夜間

0分：無(wú)時(shí)間觀念

B.3.2空間定向：知道并確認(rèn)空間的能力

4分：能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購(gòu)物等

3分：不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址信息

2分：不能單獨(dú)外出，但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址信息

□

分1分：不能單獨(dú)外出，但知道較少自己居住或生活所在地的地址信息

0分：不能單獨(dú)外出，無(wú)空間觀念

B.3.3人物定向：知道并確認(rèn)人物的能力

4分：認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期共同一起生活的人，能稱呼并知道關(guān)系

3分：能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關(guān)系

分：能認(rèn)識(shí)部分日常同住的親人或照護(hù)者等，能稱呼或知道關(guān)系等

□2

分1分：只認(rèn)識(shí)自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等

0分：不認(rèn)識(shí)任何人（包括自己）

B.3.4記憶：短時(shí)、近期和遠(yuǎn)期記憶能力

4分：總是能保持與社會(huì)、年齡所適應(yīng)的記憶能力，能完整的回憶

3分：出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能問(wèn)憶即時(shí)信息，3個(gè)詞語(yǔ)經(jīng)過(guò)5分鐘后僅能回憶0個(gè)?

1個(gè)）

□

2分：出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么）

分

1分：出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己老朋友）

0分：記憶完全紊亂或者完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶

B.3.5理解能力：理解語(yǔ)言信息和非語(yǔ)言信息的能力（可借助平時(shí)使用助聽設(shè)備等），即理解別人的話

7

4分；能正常理解他人的話

3分：能理解他人的話，但需要增加時(shí)間

分：理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)

□2

分1分：理解有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助

0分：完全不能理解他人的話

B.3.6表達(dá)能力：表達(dá)信息能力，包括口頭的和非口頭的，即表達(dá)自己的想法

4分：能正常表達(dá)自己的想法

3分：能表達(dá)自己的需要，但需要增加時(shí)間

□2分：表達(dá)需要有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)

分

1分：表達(dá)有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助

0分：完全不能表達(dá)需要

B.3.7攻擊行為：身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語(yǔ)言攻擊行為（如罵人、語(yǔ)言威

脅、尖叫）注：長(zhǎng)期的行為狀態(tài)。

1分：未出現(xiàn)

□一

分0分：近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)攻擊行為

B.3.8抑郁癥狀：存在情緒低落、興趣減退、活力減退等癥狀，甚至出現(xiàn)妄想、幻覺(jué)、自殺

念頭或自殺行為注：長(zhǎng)期的負(fù)性情緒。

1分，未出現(xiàn)

口分

0分：近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)負(fù)性情緒

B.3.9意識(shí)水平：機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力程度，包括清醒

和持續(xù)的覺(jué)醒狀態(tài)注：處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能。

2分：神志清醒對(duì)周圍環(huán)境能做出正確反應(yīng)

1分：嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)老年人的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行

正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡；意識(shí)模糊，注意力渙散，對(duì)外界刺激不

口分能清晰的認(rèn)識(shí)，空間和時(shí)間定向力障礙，理解力遲鈍，記憶力模糊和不連貫

0分：昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，

醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)；或者昏迷：意識(shí)喪失，隨意運(yùn)動(dòng)喪

失，對(duì)一般刺激全無(wú)反應(yīng)

總計(jì)得分：

8

B.4感知覺(jué)與社會(huì)參與評(píng)估表

B.4.1視力：感受存在的光線并感受物體的大小、形狀的能力。在個(gè)體的最好矯正視力下進(jìn)行評(píng)估

2分：視力正常

1分：能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體；視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)

口分

物體

0分：只能看到光、顏色和形狀：完全失明

B.4.2聽力：能辨別聲音的方位、音調(diào)、音量和音質(zhì)的有關(guān)能力（可借助平時(shí)使用助聽設(shè)備等）

2分：聽力正常

1分：在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽不清：正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大

口分

聲說(shuō)話才能聽到

0分：講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽見；完全失聰

B.4.3執(zhí)行日常事務(wù)：計(jì)劃、安排并完成日常事務(wù)，包括但不限于洗衣服、小金額購(gòu)物、服藥管理

4分：能完全獨(dú)立計(jì)劃、安排利完成日常事務(wù)，無(wú)需協(xié)助

3分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)

2分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要少量協(xié)助

口分

1分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要大量協(xié)助

0分：完全依賴他人進(jìn)行日常事務(wù)

B.4.4使用交通工具外出

3分：能自己騎車或搭乘公共交通工具外出

2分：能自己搭乘出租車，但不會(huì)搭乘其他公共交通工具外出

口分

1分：當(dāng)有人協(xié)助或陪住，可搭乘公共交通工具外出

0分：只能在他人協(xié)助下搭乘出租車或私家車外出；完全不能出門，或者外出完全需要協(xié)助

B.4.5社會(huì)交往能力

4分：參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)

3分：能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸他人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解陶喻語(yǔ)

2分：脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待他人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙

口分

1分：勉強(qiáng)可與他人接觸，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)

0分：不能與人交往

總計(jì)得分：

9

B.5老年人能力總得分

總艙____________________

老年人能力評(píng)估報(bào)告

C.1.1自理能力得分：C.1.2基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力分：

C.1一級(jí)指標(biāo)分級(jí)

C.1.3精神狀態(tài)得分：C.1.4感知覺(jué)與社會(huì)參與得分：

C.2初步等級(jí)得分

口能力完好