普外二科診療規(guī)范及指南培訓(xùn)記錄

培

訓(xùn)

記

錄

時(shí)間：2011-11-10主持人：張啟林

地點(diǎn)：普外二科醫(yī)師辦公室

參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容：甲狀腺疾病治療規(guī)范與指南

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

病史采集1.甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無(wú)短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。2.有無(wú)食管、氣管、

頸靜脈與上腔靜脈，與神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。3.是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。體格檢查1.甲狀腺的大

小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及

胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，氣管是否移位。2.有無(wú)頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢

瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（Horner）綜合征。輔助檢查1.血清TT3、TT，、FT」、TSH

測(cè)定，以明確是否伴甲亢。2.B超或者ECT檢查，以進(jìn)一步熟悉甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位

置、功能等。診斷1.甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱(chēng)，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表

面光滑、無(wú)觸痛。2.通常無(wú)明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3.基

礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屈正常。4.甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)

可為囊性、實(shí)質(zhì)性或者混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或者混合性。鑒別診斷結(jié)節(jié)性

甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過(guò)多、粘腋性水腫、

頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。治療原則1.非手術(shù)治療：對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體枳小、無(wú)癥狀、不影響外觀與生

活，患者無(wú)強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或者青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。2.手術(shù)療法：

（1）手術(shù)習(xí)慣證：1）對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者：2）胸骨后甲狀腺腫：3）巨大甲狀腺腫影響工作與生活

者：4）并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者：5）疑有惡變者。（2）術(shù)式選擇：通常行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根

據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不一致，決定雙側(cè)葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，

不必過(guò)分追求規(guī)范術(shù)式，對(duì)疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

病史采集1.有無(wú)怕熱、多汗、興奮、納亢伴消瘦、心悸等甲狀琮激素過(guò)多的表現(xiàn)。2.甲狀腺腫大的時(shí)

間、程度、是否伴有壓迫癥狀。3.是否伴眼征。體格檢查1.通常情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、

舌手細(xì)震顫等。2.甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。3.是否伴眼征、

程度（良性突眼或者惡性突眼）、有無(wú)心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。輔助檢查1.測(cè)

基礎(chǔ)代謝率。2.甲狀腺攝⑶I率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。3.血T*T,、F「、FT4、TSH.4.必要時(shí)行促甲

狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。5.對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或者多功能腺瘤，可行B超或者ECT檢

查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。診斷1.分類(lèi)：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性與高功能

腺瘤三類(lèi)。2.診斷條件：（1）甲狀腺激素過(guò)多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)與高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。（2）天一致

程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫與雜音。（3）不?致程

度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤(rùn)性突眼，個(gè)別無(wú)明

顯眼征。（4）基礎(chǔ)代謝率高「正常，其增高程度與病情輕重成正比，+20%?30%為輕度甲亢：+30%?

60%為中度甲亢：+60%以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝I率增多，峰值提早，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑

制。（6）血總外、T,增多，少數(shù)僅「增多（口型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。鑒別診斷1.與

單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。2.以食欲亢進(jìn)、消瘦為要緊表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。3.以心悸、心

律紊亂為要緊表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。4.單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。5.甲亢伴肌病者應(yīng)與家族

性周期麻痹與重癥肌無(wú)力鑒別。治療原則1.非手術(shù)療法：（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或者

丙基硫氧喀噓、甲亢平或者他巴嗖。（2）放射性同位素碘療法。2.手術(shù)治療：甲狀腺大部切除術(shù)是目前

治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。（I）手術(shù)習(xí)慣證：1）繼發(fā)性甲亢或者多功能腺瘤：2）中度以上的原發(fā)

甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或者胸骨后甲狀腺腫：4）抗甲狀腺藥物或者I⑶治療后復(fù)發(fā)者；5）妊娠

早、中期乂符合上述指征者：6）有惡變可能者。（2）手術(shù)禁忌證：1）青少年甲亢：2）癥狀較輕者：3）

老年病人或者有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者：4）合并惡性突眼：5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）

通常準(zhǔn)備：消除病人顧慮與恐懼心理，為病人制造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食及多

種維生素，精神過(guò)度緊張者或者失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與安眠藥，心率過(guò)快者可用心得安，有心衰、心律失常

者應(yīng)先糾正。（2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包含：1）頸部X線檢查，熟悉有無(wú)氣

管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時(shí)熟悉胸骨后甲狀腺腫累及范圍。2）全面檢查心臟有無(wú)心衰、

心律失常、雜音等，并做心電圖。3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳

前叩擊試驗(yàn)，上臂壓迫試驗(yàn)，測(cè)血鈣與血磷含量。5）測(cè)基礎(chǔ)代謝率以熟悉甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。（3）

藥物準(zhǔn)備：1）碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開(kāi)始，每天二次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù)，服

碘時(shí)間2-T周，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，

癥狀減輕不明顯，可在服碘同時(shí)，加用硫氧嗒唳類(lèi)藥物，待癥狀基本操縱后，再停用硫氧喑嚏類(lèi)藥物，繼

續(xù)單獨(dú)服用碘劑1?2周，再行手術(shù)。3）對(duì)癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類(lèi)藥物，待甲亢癥狀得到基本操

縱后即停服，改服碘劑I?2周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后務(wù)必加用碘劑。4）對(duì)常規(guī)應(yīng)用碘劑或者合并

應(yīng)用硫氧喘呢類(lèi)藥物不能耐受或者效果不佳者，可單用或者與碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，通常在4?7天

脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前1?2小時(shí)。（4）手術(shù)時(shí)機(jī)：病人情緒穩(wěn)固，睡眠

好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)固在90次/分下列，BMR+20%下列：連續(xù)3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音

消失。

甲狀腺腺瘤

病史采集多為女性，年齡40歲下列，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位宜界近峽部。多無(wú)其他不適感。

有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。體格檢查1.全身檢查；2.局部檢查：（I）甲狀腺內(nèi)單發(fā)

腫塊，質(zhì)軟或者稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，邊界清晰并隨吞咽上卜移動(dòng)。（2）頸淋巴結(jié)無(wú)腫大。輔助檢查

1.聲帶檢查：熟悉聲帶運(yùn)動(dòng)情況。2.氣管軟化試驗(yàn)：熟悉氣管有無(wú)受壓及移位，是否軟化。3.B超：熟

悉腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或者囊性。4.ECT：鑒別良惡性。5.若伴甲亢癥狀，

應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。6.常規(guī)普外科術(shù)前檢查。診斷根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確

診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診。鑒別診斷1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)張

的濾泡集成一個(gè)或者數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局部纖維化、鈣化。可繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。2.甲

狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。治療原則因腺瘤有惡變可能，易合并甲

亢，故應(yīng)早期于?術(shù)治療，單純腺痛摘除，必要時(shí)連同切除同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)

癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。

甲狀腺癌

病史采集1.有下列情況者應(yīng)高度懷疑：（1）非流行地區(qū)14歲下列兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)：（2）成年男

性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；（3）同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10%冷結(jié)節(jié)為癌腫。2.無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)

節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納（Horner）綜合征，頑固性水

樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。體格檢查1.全身檢查：2.局部檢查：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，

吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小，表面不平。（2）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動(dòng)

脈的聯(lián)系。（3）有無(wú)頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。（4）注意有無(wú)呼吸困難。（5）膽塊壓

迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（Horner）綜合征。輔助檢查1.檢查聲帶有無(wú)麻痹，氣管有無(wú)受壓移

位。2.胸透或者照片檢查肺部有無(wú)癌轉(zhuǎn)移。3.頸部甲狀腺B超熟悉結(jié)節(jié)部位、大小、與周?chē)M織關(guān)系。

4.同位素碘⑶I甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。5.必要時(shí)行ECT全身骨顯像檢查，

熟悉有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。6.必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。7.普外科手術(shù)前常規(guī)檢杏，肝膽B(tài)超檢查。

診斷根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見(jiàn)癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病

理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類(lèi)型。鑒別診斷1.甲狀壕腺瘤：多為單個(gè)，質(zhì)軟，表面光滑，邊

界清晰，并隨吞咽上下活動(dòng)，如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時(shí)，腫塊可短時(shí)間內(nèi)迅速增大。2.甲狀腺高功能

腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，ECT提示“熱結(jié)節(jié)”。3.慢性纖維性甲狀腺炎：共少見(jiàn)，甲狀腺

逐步腫大,常限于■一側(cè).表面不平.屈似鐵樣堅(jiān)硬。常致與周?chē)尺B。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼

吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或者術(shù)中冰凍鑒別診斷。治療原則1.手

術(shù)治療：（1）乳頭狀腺癌：1）如頸淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連

同峽部全部切除對(duì)側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至

現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度，或者使用放射性同位素碘治療,2）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)清除

患側(cè)的頸淋巴結(jié)。（2）灌泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故不宜行清除淋巴結(jié)

手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。（3）未分化癌：進(jìn)展甚快，2?3個(gè)月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果

不好，宜行放射治療。（4）贛樣癌積極手術(shù)治療，同時(shí)清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。2.晚期不能切除

而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開(kāi)及氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺

素片。3.轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。

甲狀舌骨囊腫（略）

時(shí)間：2011-11-25主持人：史皖慶

地點(diǎn)：普外二科醫(yī)師辦公室

參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容：乳腺疾病治療規(guī)范與指南

急性乳腺炎與乳腺膿腫

病史采集I.多見(jiàn)于初產(chǎn)婦的哺乳期；2.乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛；3.嚴(yán)肅者

可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。體格檢查1.病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤(rùn)性腫塊，有紅腫熱痛；2.膿

腫形成后局部可有波動(dòng)感；3.患惻腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。輔助檢杳】.普外科術(shù)前常規(guī)檢花

2.B超檢查：膿腫形成后，可見(jiàn)液平段：3.穿刺乳腺膿腫可抽HI膿液。診斷I.產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦

女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不一致程度的發(fā)熱；2.體格檢查患惻乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明

顯觸痛，部分病人可查出波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液；3.患側(cè)股窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。鑒別診

斷I.炎性乳腺癌：2.慢性乳腺炎及膿腫形成。治療原則1.非手術(shù)治療：（1）使用對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌敏感

的抗生素：（2）局部熱敷或者物理治療促進(jìn)炎癥病變的汲取消散：（3）保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則

停止泌乳。2.手術(shù)治療：（1）手術(shù)習(xí)慣證：對(duì)乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開(kāi)引流：（2）手術(shù)方式：1）

乳暈范圍膿腫可沿皮肽與乳暈交界線作環(huán)狀切開(kāi)：2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時(shí)可

做兩個(gè)切口作對(duì)口引流以保證引流通暢：3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。

乳腺囊性增生病

病史采集1.多為育齡期婦女發(fā)?。?.乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部：3.疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，

經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性；4.腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)：5.偶有漿液性乳

頭溢液。體格檢查】.乳房外觀正常：2.在疼痛部位可觸及乳腺憎厚，一個(gè)或者多個(gè)界限不清硬結(jié)，質(zhì)地

韌實(shí)，有輕壓痛，可被推動(dòng)，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或者雙側(cè)；3.腋窩淋巴結(jié)不大。輔助檢查1.近紅外

線乳房掃描：2.B型超聲波槍查：3.乳腺粗靶X線攝片或者ECT乳腺腫痛顯像：必要時(shí)可做細(xì)針穿刺抽

吸活檢。

診斷1.育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或者針刺樣疼痛，常向肩背部放射：2.體格檢查病變

多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不一致的結(jié)節(jié)狀或者片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感,

個(gè)別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動(dòng)度：3.腋窩淋巴結(jié)不大。鑒別診斷1.乳腺纖維瘤；2.乳腺導(dǎo)管

內(nèi)乳頭狀瘤；3.乳腺癌。治療原則1.可服用維生素E及中藥乳結(jié)平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療；2.癥

狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或者丙酸率丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握習(xí)慣證，操縱療程：3.不能排除乳腺癌者，

可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。

乳腺纖維腺瘤

病史采集1.發(fā)病年齡多見(jiàn)于20?25歲；2.多在無(wú)意中觸及乳腺包塊、無(wú)痛、無(wú)進(jìn)行性增大。體格檢荏

I.乳房?jī)?nèi)可觸及單個(gè)或者多個(gè)圓形或者橢圓形腫塊，邊界清晰、表面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng)，通常在2?5cm

之間，無(wú)壓痛；2.腋窩淋巴結(jié)不大。輔助檢查1.B型超聲檢查；2.近紅外線乳房掃描：3.乳腺鋁靶X

線攝片：診斷I.患者為青年女性；2.乳房?jī)?nèi)圓形無(wú)痛的腫塊，表面光滑、極度活動(dòng)、與周?chē)M織界限清

晰。

鑒別診斷1.乳腺囊性增生癥；2.乳腺癌。治療原則手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理

檢查：不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

病史采集I.乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失：2.部分息者有

乳房瘩痛。體格檢查1.檢查E才可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或者乳罩浸染：2.部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或者

小索條狀結(jié)節(jié)：3.壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭溢出：4.檢查時(shí)局部可有輕微壓痛.輔助檢查1.乳

頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查；2.X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位：3.必要時(shí)ECT乳腺腫瘤顯像；4.B型

超聲波檢查；5.普外科術(shù)前常規(guī)檢查。診斷1.由固定的導(dǎo)管開(kāi)口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或者暗紅色；2.在

乳暈區(qū)或者其鄰近有的時(shí)候可觸到質(zhì)軟的腫塊：3.經(jīng)溢血導(dǎo)管開(kāi)口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺

損或者堵塞中斷現(xiàn)象。鑒別診斷1.乳腺癌：2.乳腺囊性增生癥。治療原則1.定位準(zhǔn)確、年輕者應(yīng)行病

變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；2.多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡

變機(jī)會(huì)較高，通常認(rèn)為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐耍悍睬谐∽兊慕M織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢在。

乳腺癌

病史采集I.乳腺癌的易感因素（高危因素）：（1）家族有患乳腺胞者：（2）月經(jīng)初潮較早或者絕經(jīng)較

晚者；（3）未婚、未育或者鬲齡初產(chǎn)者；（4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射

性大劑量或者長(zhǎng)期接觸者：（7）曾患功能性子自出血或者子宮體腺癌者。2.無(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無(wú)痛:

3.乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長(zhǎng)期摩爛。體格檢杳1.雙惻乳房是否對(duì)稱(chēng)、乳頭有無(wú)抬高或考內(nèi)陷，

腫物有無(wú)潰爛，腫塊表面皮膚有無(wú)凹陷或者呈“桔皮樣”改變：2.腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌

是否粘連；

3.同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無(wú)腫大。輔助檢查］.X線檢查：殂靶X線攝片：2.B型超聲檢查；3.近

紅外線掃描：4.ECT全身顯像檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移；5.必要時(shí)可行加針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)

涂片尋找癌細(xì)胞；6.普外科大前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平產(chǎn)。診斷根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多

能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。鑒別診斷：乳腺纖維痛、脂肪壞死結(jié)節(jié)與乳腺導(dǎo)

管力'張癥。本病診斷應(yīng)注意臨床分期。I.乳腺癌的臨床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，

直徑＜3cm,與皮膚無(wú)粘連：無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）第二期：癌瘤直徑＜5cm,尚能活動(dòng)，與覆蓋皮膚有

粘連：同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)敢在而能推動(dòng)的淋巴結(jié)：（3）第三期：捶瘤直徑＞5cm,與覆盅皮膚有廣泛粘連，

且常形成潰瘍，或者癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或者鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但

尚能推動(dòng)；（4）第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或者與胸肌，胸壁冏定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或

者

廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.乳腺癌TNM分期法：（要熟記）治療原則1.手術(shù)治療：乳

腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片病理檢資，證實(shí)為乳腺癌者，

按下列原則處理：（1）I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或者保留乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加放療；（2）11^1：

傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或者改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療；（3）IH期：無(wú)禁忌

者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后進(jìn)行以放療為主的綜合性治

療：（4）IV期：不宜手術(shù)治療，可使用內(nèi)分泌治療、放療、化療與中藥治療：（5）位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺

癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或者根治術(shù)后加胸骨旁放療。2.藥物化療：常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺：C）、

氨甲喋咤（M）、氟腺啥呢（F）、阿霉素（A）、復(fù)方新水仙（CO）等，多主張聯(lián)合、分次、足量使用，

推薦的化療方案如下：（1）天前化療常用方案：CMF、COC方案：（2）術(shù)后常用方案：CMF、CAF方

案；（3）放射治療常用于術(shù)后：（4）內(nèi)分泌治療，要緊用于雌激素受體陽(yáng)性者；包含去勢(shì)治療與內(nèi)分泌

藥物治療；去勢(shì)治療要緊用于絕經(jīng)前或者閉經(jīng)5年以?xún)?nèi)者，手術(shù)去勢(shì)用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療

生效者；放射去勢(shì)用于全身情況,差，難于耐受手術(shù)者：（5）乳腺癌綜合治療。分期術(shù)前處理手術(shù)方式術(shù)

后處理I化療或者不化療改良根治術(shù)AL(-)：有化療，合并放療AL(+)：ER(-)：化療+或者放療ER

(+)：化療+或者放療，并用或者單用三茉氧胺H化療或者不化療改良根治術(shù)傳統(tǒng)根治術(shù)AL(-)：同I

期AL(+)：ER(-)：化療-或者放療ER(+)：化療+或者放療，并用或者單用三苯氧胺HI能手術(shù)者：

術(shù)前化療不能手術(shù)者：放療或者化療能手術(shù)者：傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手術(shù)者經(jīng)化療或者放療后根據(jù)病情可考

慮行姑息手術(shù)AL(-)：ER(-)：化療+或者放療ER(+)：化療，并用或者單用三苯氧胺+或者放療AL

(+)：ER(-)：化療+或者放療ER(+)：絕經(jīng)前可考慮去勢(shì)，以后化療合并三苯氧胺+或者放療：化療，

絕經(jīng)后并用或者單用三苯氧胺化療+或者放療N綜合治療根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)ER(-)：定期化療

ER(+)：定期化療，絕經(jīng)后化療及三苯氧胺注：(1)AL=腋窩淋巴結(jié)：(2)化療時(shí)間多為1年，N期

患者的化療持續(xù)時(shí)間依病情而定.

時(shí)間：2011-12-8主持人：張啟林

地點(diǎn)：普外二科醫(yī)師辦公室

參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容：胃、十二指腸潰瘍、胃癌治療規(guī)范與指南

胃、十二指腸潰瘍

病史采集I.反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或者燒灼痛，伴飽脹、曖氣、食欲減退；2.胃潰痂疼痛

節(jié)律性不明顯，多布進(jìn)餐后1/2―1小時(shí)開(kāi)始疼疝，持續(xù)約1?2小時(shí)或者更長(zhǎng)時(shí)間，進(jìn)食疼痛不緩解：3.十

二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3?4小時(shí)發(fā)作），饑餓痛與夜間痛，常伴有反

酸，進(jìn)食疼痛緩解：4.并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時(shí)可有相應(yīng)的癥狀。體格檢查1.全身營(yíng)養(yǎng)狀況，左

鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大：2.注意有無(wú)胃蜻動(dòng)波與胃震水音；3.胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，范因較廣；

十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏右，范圍局限：4.上腹部是否可觸及腫塊。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（I）血常規(guī)、出凝血時(shí)間、山型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血：（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血神：（3）必要

時(shí)作胃液分析或者血清胃泌素測(cè)定。2.影像學(xué)檢查：（I）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門(mén)螺桿菌檢查：

（2）X線領(lǐng)餐檢查；（3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片與心電圖檢查。診斷1.根據(jù)病史與體征；2.胃

鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；3.領(lǐng)餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。鑒別診斷1.慢性胃炎、慢性十二指腸炎；2.胃腫瘤；3.胃

或者十二指腸憩室；4.胃下忌：5.胃泌素痛；6.慢性膽囊炎膽石癥。治療原則1.非手術(shù)治療：（1）

抑限藥物：（2）胃粘膜保護(hù)劑；（3）抗幽門(mén)螺桿菌。2.手術(shù)治療：（1）手術(shù)習(xí)慣證：1）多年病史、發(fā)

作頻繁、疼痛難忍、影響工作與生活：通過(guò)正規(guī)療程治療，癥狀無(wú)減輕，或者短期內(nèi)又復(fù)發(fā)：2）并發(fā)上消

化道出血；3）并發(fā)穿孔；4）胃潰瘍不能排除惡變；5）卜二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門(mén)梗阻：6）巨

大潰瘍或者穿透性潰瘍。（2）術(shù)式選擇：1）胃潰瘍：通常使用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI

式：2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A）,高選擇性送走神

經(jīng)切斷術(shù)（HSV）°保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSVAP）o3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多

選擇胃大部切除術(shù)或者修補(bǔ)術(shù)：十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部

切除術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可選用開(kāi)腹修補(bǔ)或者腹腔鏡修補(bǔ)方法。療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、

無(wú)并發(fā)癥；

2.好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或者單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)；3.末愈：末治療、或者發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)

癥經(jīng)治無(wú)效。

胃癌

病史采集I.胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類(lèi)似胃炎等非特異的癥狀，如1二腹不適、除痛、

曖氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。2.隨著病情的進(jìn)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、

進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，如今診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性己經(jīng)太小，因此為獲得

較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。3.遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，

作進(jìn)一步檢查：（1）以往無(wú)胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或者已行長(zhǎng)期潰瘍病史而近來(lái)癥狀明顯或者疼癰

規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者：（2）有胃酸減少或者胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等

病史者須定期系統(tǒng)檢查；（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或者大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者。體格檢衣1.全身

檢查、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；2.腹部有無(wú)壓痛、飽滿(mǎn)、緊張感、能否觸及包塊；3.直

腸指檢。

輔助檢查I.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查.大使常規(guī)檢查及潛血試驗(yàn)：（2〉胃液分析.2.器

械檢查：（1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對(duì)比造影：（2）腹部B超、CT檢查，熟悉有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，腹

腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）必要時(shí)ECT全身骨掃描檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。診斷1.早期無(wú)癥狀或者僅上腹不適，隱痛、

曖氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等：病情進(jìn)展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧

血、甚至嘔吐或者上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血：2.體檢早期常無(wú)發(fā)現(xiàn),

上腹部深壓痛或者輕度肌張力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩

或者臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；3.實(shí)驗(yàn)室檢杏：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大

便潛血陽(yáng)性：4.X線鋼餐檢查：是診斷胃癌的要緊方法之一，近年來(lái)使用氣、鋼雙重對(duì)比造影，粘膜顯像

清晰，不顯示粘膜細(xì)微變化：5.纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變與取活檢作病理檢查，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)冒癌有

很大幫助，如合并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對(duì)粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸澗癌不如X線

診斷準(zhǔn)確：6.腹部CT與B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊與腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷與臨床分期：7.個(gè)

別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。鑒別診斷1.胃潰瘍：2.目良性腫瘤、

胃肉瘤、胃淋巴瘤。臨床病理分期根據(jù)術(shù)后對(duì)腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期（熟記》：治療原則1.基

本原則：（I）胃癌診斷一經(jīng)施立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者惡病區(qū)外，應(yīng)力爭(zhēng)早期行剖腹探查：（2）胃癌

因全身或者局部原因不能做根治性切除時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開(kāi)展綜合性治療：（3）進(jìn)展

期胃癌既使施以根治性切除，也務(wù)必積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效：（4）各類(lèi)綜合治療方案應(yīng)

根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮：（5）對(duì)不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開(kāi)展以中西藥

為主的綜合治療，以改善癥狀，延長(zhǎng)生命。2.胃癌手術(shù)方案選擇：（1）根治性手術(shù)：凡無(wú)腹膜廣泛轉(zhuǎn)移,

無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的習(xí)慣證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各類(lèi)類(lèi)型早期目癌與

未侵及漿膜面的中期胃癌，可行Di手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各類(lèi)類(lèi)型早期胃癌與尚未浸出漿膜面

的中期胃癌，可行D?手術(shù)：浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個(gè)別出現(xiàn)第2、？站淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期與中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或者Da手術(shù)。已浸潤(rùn)周?chē)K器（膚體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟

及腹膜），同時(shí)有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D;手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手

術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離：限局型癌距離癌邊緣應(yīng)＞3cm：浸洵型癌

應(yīng)＞6cm；賁門(mén)癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣3?6cm：胃幽門(mén)竇癌應(yīng)切除十二指腸3?4cm：（2）姑息性胃

癌切除術(shù)：沒(méi)有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃

幽門(mén)竇部癌，由于全身狀況或者局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時(shí)，能夠做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻：（4）

胃或者空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃費(fèi)門(mén)癌，由于原發(fā)灶侵犯周?chē)M織，局部解剖條件不能行姑息

性切除或者病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時(shí)，可經(jīng)胸作胃或者空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，

不能承受改道手術(shù)時(shí)，也能夠作空腸造瘦術(shù)，以維持營(yíng)養(yǎng)。

時(shí)間：2011-12-22主持人：王新生

地點(diǎn)：普外二科醫(yī)師辦公室

參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容：腸疾病治療規(guī)范與指南

腸梗阻

病史采集1.腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見(jiàn)；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；

麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或者持續(xù)性脹痛。2.嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；

低位腴便阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞車(chē)性梗阻嘔吐物可為粽揭色或者血性。3.腹脹：高位腸便阻

腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉樣性梗阻腹隆起不

對(duì)稱(chēng)。4.停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便：腸套件、腸系腸血管栓塞可排出果移樣或者血性

糞便。體格檢查1.全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染與休克等表現(xiàn)，呼吸心臟

功能障礙。2.腹部檢查：腹脹，可見(jiàn)腸形、腸蠕動(dòng)波。不一致程度的壓疝，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，

可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽(tīng)到氣過(guò)水音或者高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或者麻痹性腸梗

阻，腸鳴音減弱或者消失。3.肛門(mén)指診及腹股溝檢查：肛診注意有無(wú)包塊、狹窄等，腹股溝有無(wú)腹外疝。

輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力與血清Na+、K+、Cl檢驗(yàn)，嘔吐物與糞

便隱血試驗(yàn)。2.X線檢查：直立位或者側(cè)臥位透視或者拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或者

結(jié)腸腫瘤時(shí)可作領(lǐng)劑灌腸。

診斷：根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門(mén)停止排氣、排便與腹部可見(jiàn)腸型或者蟠動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)等，通常可

作出診斷，在診斷過(guò)程中需明確：是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起

的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲(chóng)、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套及、腹內(nèi)疝、戰(zhàn)

頓或者絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。鑒別診斷：急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治療原則：

解除梗阻，矯正全身生理紊亂。1.非手術(shù)治療：（1）習(xí)慣證：1）單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻；2）單

純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套直等；3）麻痹性或者痙攣性腸梗阻。2.治療方法：（I）腸

減壓。

（2）矯正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。（3）防治感染。（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲(chóng)、石蠟油

灌注、中藥灌注、針刺療法，各類(lèi)復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，

單純性梗阻可觀察24?48小時(shí)，對(duì)絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察通常不超過(guò)4?6

小時(shí)。3.手術(shù)治療：（1）習(xí)慣證：1）各類(lèi)類(lèi)型的紋窄性腸梗阻：2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻;

3）非手術(shù)治療無(wú)效的腸梗阻。（2）手術(shù)方式：1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開(kāi)取異物等。

2）腸切除腸吻合術(shù)。3）短路手術(shù)。4）腸造痿術(shù)或者腸外置術(shù)。5）小腸折疊術(shù)。

3.未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸垓，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

急性闌尾炎

病史采集1.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹疝或者右下腹痛，逐步加重：持續(xù)性鈍疝或者陣發(fā)性加劇。2.消化道癥

狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。3.全身癥狀：乏力、頭痛、畏

寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)口靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。4.可有類(lèi)似腹痛史。5.女性病人疑有婦科情

況者應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。體格檢在：1.全身情況；2.局部檢查：＜1）麥?zhǔn)宵c(diǎn)或者右下腹固定性壓痛，

可有反跳痛，不?致程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或者消失。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔試驗(yàn)可

能陽(yáng)性。病變?cè)缙诤粑弁凑鳌⑻岣鷱U動(dòng)試驗(yàn)、皮膚敏感試驗(yàn)對(duì)診斷有幫助。（2）直腸指診：直腸右前方

觸痛，可觸及痛性腫塊。（3）必要時(shí)腹腔穿刺有助于鑒別診斷。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝

血時(shí)間、尿常規(guī)。2.必要時(shí)B超檢查熟悉右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無(wú)結(jié)石等有助于鑒別

診斷。診斷根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛與右下腹定位工痛的特點(diǎn)，通常即可確診。鑒別診斷1.胃十二指腸

潰瘍穿孔。2.右側(cè)輸尿管結(jié)石。3.婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊膽蒂扭

轉(zhuǎn)或者破裂，急性輸卵管炎等。4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎。5.其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎

癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。治療原則1.非手術(shù)治療：（1）習(xí)慣證：I）急性闌

尾炎病程超過(guò)72小時(shí)，已形成闌尾炎性包塊；2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎：3）

非手術(shù)治療要緊內(nèi)容是休息與抗感染，觀察12?24小時(shí)病情有進(jìn)展趨勢(shì)者考慮手術(shù)。2,手術(shù)治療：（1）

習(xí)慣證：1）化膿性或者壞疽性闌尾炎：2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎：3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；4）多數(shù)急性

單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；5）部分闌尾周?chē)撃[經(jīng)保守治療無(wú)效者與特殊類(lèi)型的闌尾炎（小兒、

老年人與妊娠期

急性闌尾炎）。（2）手術(shù)方式：闌尾切除木。療效標(biāo)準(zhǔn)I.治愈：（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，

切口愈合，無(wú)并發(fā)癥。（2）羊手術(shù)治療后，癥狀體征消失。2.好轉(zhuǎn)：（1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有

待再手術(shù)治療。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。（3）闌尾周?chē)撃[經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊

明顯縮小或者經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。3.未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并

發(fā)癥，如腸痿，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。

急性出血壞死性腸炎

病史采集1.常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以?xún)和扒嗌倌昃佣唷?.發(fā)病急驟，腹疝多由臍局或者

上中腹開(kāi)始，陣發(fā)絞痛或者持續(xù)性瘩痛陣發(fā)性加劇。3.發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉與腥臭血便。體格檢查1.中

等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá)41℃,出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥與休克表現(xiàn)。2.腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，

腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有的時(shí)候觸到伴有壓痛的包塊。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常

規(guī)白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或者潛血陽(yáng)性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。2.X

線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或者小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征。

診斷要緊依靠臨床癥狀叮體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或者早期中

毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點(diǎn)可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸

梗阻型。

鑒別診斷;腸套尊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過(guò)敏性紫瘢。治療原則I.非手術(shù)治療：

（1）治療原則：搶救休克、糾正水與電解質(zhì)紊亂、操縱感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀與增強(qiáng)身體

抵抗力。（2）治療方法：I）禁食，胃腸減壓：2）輸液、維持水與電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長(zhǎng)時(shí)間禁

食者適當(dāng)予全靜脈營(yíng)養(yǎng)（PTN）：3）搶救中毒性休克；4）廣譜抗生素加甲硝喋以抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：5）其

它：中醫(yī)療法、對(duì)癥處理等。2.手術(shù)治療：（1）習(xí)慣證：1）有明顯的腹膜刺激征或者疑有腸壞死、腸穿

孔；

2）不能操縱的腸道大出血；3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重：4）經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身

中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無(wú)好轉(zhuǎn)。（2）手術(shù)方式：1）0.25%普魯卡因或者0.5%利多卡因腸系膜根

部封閉：2）一期腸切除吻合犬：3）腸切除、雙腔造瘞、二期腸吻合術(shù)。

結(jié)直腸癌

病史采集I.排便習(xí)慣改變.與大便帶血：2.腹痛與腹部不適：3.腹部腫塊：4.急、慢性廝梗阻癥狀：5.貧

血等慢性消耗性表現(xiàn)：6.急性結(jié)腸穿孔與腹膜炎表現(xiàn)：7.必要時(shí)有無(wú)慢性腹瀉、息肉、血吸蟲(chóng)感染、膽

囊切除術(shù)病史；8.有無(wú)結(jié)腸箱家族史。體格檢查1.全身檢查：有無(wú)消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大

等：腹部檢查：注意有無(wú)腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等：如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、

大小、質(zhì)地、光滑度及活動(dòng)度；2.直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或者

陰道子宮的關(guān)系，指套有無(wú)染上血跡。輔助檢查I.大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)：2.CEA測(cè)定：3.鋼灌腸檢查：

4.纖維結(jié)腸鏡與直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)特殊作病理學(xué)檢查；5.B型超聲檢杏，熟悉腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況:6.CT

檢查：熟悉腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況；7.必要時(shí)ECT檢查，熟悉骨轉(zhuǎn)移情況；8.普外手術(shù)前常規(guī)檢查。

診斷:根據(jù)病史、體格檢查與輔助檢查結(jié)果，通常可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷。鑒別診斷：

應(yīng)與下列疾病鑒別診斷：I.慢性結(jié)腸炎、克隆病等；2.慢性痢疾；3.闌尾周?chē)撃[；4.腸腔內(nèi)良性腫

瘤與息肉。結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國(guó)目前使用的分期是1978年全國(guó)腸癌會(huì)議上對(duì)Dukes分期的基礎(chǔ)

上補(bǔ)充后形成的。5.Dukes'A期:癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個(gè)亞期:（1）Ao期:

癌腫局限于粘膜內(nèi)；（2）Ai期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層；（3）4期：累及肌層但未穿透漿膜者。6.Dukes'B

期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或者侵犯漿膜外鄰近的周?chē)M織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：7.Dukcs'CW1：癌腫穿破

腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：又可分為兩個(gè)亞期：（l）CI期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫鄰近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁

系膜；（2）C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。8.DukesD期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。治療原則1.手

術(shù)習(xí)慣證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例

外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭(zhēng)取切除腫瘤：2.術(shù)前準(zhǔn)備，通常準(zhǔn)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營(yíng)

養(yǎng)狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3天開(kāi)始少泄半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開(kāi)始口服鏈毒素，滅滴

靈及維生素K-,術(shù)前I天中午開(kāi)始口服瀉劑（番瀉葉或者篦麻油），術(shù)前晚或者術(shù)晨清潔灌腸：手術(shù)日晨

國(guó)胃管、尿管：3.手術(shù)方式：（1）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包含有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例：結(jié)

腸癌：切除范圍包含腫瘤及其兩側(cè)很多于10cm的正常腸段與其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在

不一致的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或者乙狀結(jié)腸切除。宜腸癌：切除范

圍應(yīng)包含癌腫近端10cm以上，遠(yuǎn)端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)：關(guān)于

腹膜反折下列的DukesB、C期腫痛尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門(mén)的距離與局部情況，可選用以

腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)），經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）經(jīng)腹肛門(mén)切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（Parks術(shù)）

或者全盆腔臟器切除術(shù)。（2）姑息性手術(shù)：對(duì)已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭(zhēng)取做姑息性手

術(shù)以減輕瘤負(fù)荷，或者短路F?術(shù)、結(jié)腸造痿術(shù)以解除梗阻癥狀。（3）急診手?術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸

減壓無(wú)效或者結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人

通常情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或者先行橫結(jié)腸造痿，1?3個(gè)月后行二期

切除術(shù)。（4）輔助治療：輔助化療，適宜于DukesB、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+左

旋咪哇、FM或者FMC方案。輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或者浸潤(rùn)較深的潰瘍型宜腸癌，可

有利于提高手術(shù)切除率、減少?gòu)?fù)發(fā)率與醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不完全或者術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫

瘤殘留者。

時(shí)間：2011-12-30主持人：王新生

地點(diǎn)：普外二科醫(yī)師辦公室

參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容：肛門(mén)疾病治療規(guī)范與指南

痔

病史采集1.便血：無(wú)痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔早期常見(jiàn)的癥狀。輕者多為大便表面帶

血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對(duì)診斷有重要意義。2.痔核脫垂：常是晚期癥狀,

多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即

脫出肛門(mén)外。3.疼痛：?jiǎn)渭冃詢(xún)?nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或者混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，

血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)則有不一致程度的疼痛。4.瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔

等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。體格檢查1.肛門(mén)視診：除?期內(nèi)將外，

其他三期內(nèi)痔與外痔多nJ■在肛門(mén)視診卜.見(jiàn)到。對(duì)有脫垂者，在鶴位排便后可清晰地看到痔塊大小、數(shù)目及

其部位的真實(shí)情況。特別是診斷環(huán)狀痔時(shí)更有意義。2.直腸指檢：指檢的要緊目的是熟悉直腸內(nèi)有無(wú)其他

病變，特別是耍除外直腸癌與息肉。內(nèi)痔無(wú)血栓形成或者纖維化時(shí)不易捫出。3.肛門(mén)鏡檢查：先觀察直腸

粘膜有無(wú)充血、水腫、潰瘍與腫抉等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無(wú)痔，若有，則可見(jiàn)內(nèi)痔向

肛門(mén)鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，如今應(yīng)注意其數(shù)目、大小及部位。輔助檢查1.手術(shù)前常規(guī)檢查。2.全

身檢查。

診斷:根據(jù)病史及肛管宜腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不一致分為下列三類(lèi)：1.內(nèi)痔：位于

齒線上方，表面由粘膜覆薪，由內(nèi)痔靜脈叢形成。常見(jiàn)于左側(cè)正中，右前與右后三處。常有便血與脫垂史。

內(nèi)痔分四期。第一期：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，僅于排便時(shí)出現(xiàn)帶血、滴血或者噴血現(xiàn)象，出血較多。無(wú)痔塊脫

出肛門(mén)外。肛門(mén)鏡檢查，在齒線上見(jiàn)直腸柱擴(kuò)大，呈結(jié)節(jié)狀突起,第二期：排便時(shí)間歇性帶血、滴血或者

噴血，出血量中等。排便時(shí)痔塊脫出肛門(mén)外，排便后自行回納。第三期：排便時(shí)痔核脫出，或者在勞累后、

步行過(guò)久、咳嗽時(shí)脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納，務(wù)必用手托入，或者臥床休息后方可回納。出血少。

第四期：痔塊長(zhǎng)期在肛門(mén)外，不能回納或者回納后乂立即脫出。特進(jìn)展到后三期多成混合痔。2.外痔：位

于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈從形成。常見(jiàn)的有血拴性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈

曲張性外痔與炎性外痔。3.混合痔：在齒線鄰近，為皮膚粘膜交界組織覆蠱，由內(nèi)痔靜脈與外痔靜肽叢之

間彼此吻合

相通的靜脈所形成，具有內(nèi)痔與外痔兩種特性。鑒別診斷1.直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤

治療.誤診的要腎原因是未進(jìn)行直腸指診及肛管鏡檢查.因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查,直腸癌

為高低不平腫塊或者邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。2.直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門(mén)外，

有的時(shí)候會(huì)誤診為痔脫垂，但患者多見(jiàn)于兒童，息肉為圓形，實(shí)偵性，有蒂，活動(dòng)性大。3.肛管直腸脫垂:

有的時(shí)候誤診為環(huán)狀痔，但立腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花褊狀，括約肌

不松弛。治療原則:痞的治療重在減輕或者消除其要緊癥狀，而非店根治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大

小變化

更有意義，并被視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)癥狀的并不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持

會(huì)陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成與嵌頓等才需要治療。2.內(nèi)痔各類(lèi)

非手?術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔靜脈閉塞與痔周?chē)M織纖維化，將脫垂的月工管直腸粘膜固定在直腸里的肌

層，以固定松弛的肛墊，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。3.當(dāng)保守療法失敗或者二、四期內(nèi)舟周?chē)?/p>

支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時(shí).、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)才考慮手術(shù)。痔治療方法很多，能夠

根據(jù)病情來(lái)選擇。1.保守療法：（1）內(nèi)服藥：（2）槍劑：（3）熏洗劑；（4）外用藥;

（5）擴(kuò)肛療法。2.手術(shù)療法：（1）枯痔法：習(xí)慣證：各期內(nèi)痔核與混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證:

各類(lèi)急性疾病嚴(yán)重慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者：（2）注射法：習(xí)慣證：無(wú)并

發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無(wú)脫垂者，最適宜于注射治療，對(duì)操縱出血效果明顯。

二、三期內(nèi)痔注射后可防止或者減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或者脫垂亦可注射。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重高血壓

病，有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對(duì)任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感

染或者潰爛等）都不宜用注射治療：（3）結(jié)扎法：習(xí)慣證：各期內(nèi)痔核與混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：

各類(lèi)急性疾病、產(chǎn)用慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)將（如栓塞、感染或者漬爛等）、腹溝、

痢疾、出血者：（4）套扎法：習(xí)慣證：各期內(nèi)痔核與混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各類(lèi)急性疾掂、嚴(yán)

重慢性

疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或者潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（5）

切除法：習(xí)慣證：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混與痔。禁忌證：各類(lèi)急性疾病、嚴(yán)重

慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者：（6）冷凍法；（7）激光切除法。

肛裂

病史采集1.疼痛：因排便引起周期性疼痛為肛裂的要緊癥狀。排便時(shí)，炎塊刺激潰瘍創(chuàng)面的神經(jīng)未梢，

立即感到肛門(mén)灼痛，但排便