開放性心包積血查房一、前言心包積血是一種較為嚴重的臨床病癥，而開放性心包積血更是急重癥中的危急情況。它可迅速導致心臟壓塞，嚴重影響心臟功能，危及患者生命。及時準確的護理評估、有效的護理措施以及對并發(fā)癥的密切觀察和護理，對于改善患者預后至關重要。本次查房旨在深入探討開放性心包積血患者的護理要點，提高護理質量，為患者提供更優(yōu)質的護理服務。二、病例介紹患者，男性，35歲，因胸部刀刺傷后半小時入院。入院時患者面色蒼白，呼吸困難，脈搏細速，血壓測不出。急診行胸部探查術，術中發(fā)現(xiàn)心包有一破口，大量血液涌出，診斷為開放性心包積血。立即給予心包開窗引流，術后患者轉入重癥監(jiān)護病房進一步治療。三、護理評估1.生命體征監(jiān)測-持續(xù)監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度?；颊咝g后體溫波動在37.5℃-38.5℃之間，考慮與手術創(chuàng)傷有關。脈搏細速，波動在120-140次/分，呼吸急促，約30-40次/分，血壓在術后初期處于較低水平，經積極補液等治療后逐漸回升。-密切觀察患者生命體征的變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。例如，當血壓持續(xù)下降、脈搏加快、呼吸急促且伴有發(fā)紺等表現(xiàn)時，提示可能存在心臟壓塞或其他嚴重并發(fā)癥。2.傷口情況評估-觀察心包引流管的通暢情況，包括引流液的顏色、量及性質。術后初期引流液為暗紅色血性液體，量較多，每小時可達100-200ml。隨著病情好轉，引流液量逐漸減少，顏色變淡。-檢查傷口有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。若發(fā)現(xiàn)傷口有異常滲液，及時更換敷料，保持傷口清潔，防止感染。3.心臟功能評估-通過觀察患者的意識狀態(tài)、有無頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，評估心臟功能?；颊咝g后意識清楚，但仍有輕度煩躁不安，頸靜脈無明顯怒張，肝臟未觸及腫大，下肢無水腫，提示心臟功能尚處于代償階段，但仍需密切觀察。-監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），CVP可反映右心房壓力及血容量情況?；颊咝g后CVP維持在5-8cmH?O之間，波動相對平穩(wěn)。4.心理狀態(tài)評估-患者因突發(fā)嚴重創(chuàng)傷，對疾病的預后存在擔憂和恐懼。通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，擔心自己能否康復，對后續(xù)治療和生活產生影響。四、護理診斷1.低效性呼吸型態(tài)與開放性心包積血導致心臟壓塞、肺受壓有關2.組織灌注量改變與心包積血、失血導致循環(huán)血量不足有關3.焦慮與對疾病預后擔憂有關4.有感染的危險與開放性傷口及留置心包引流管有關五、護理目標與措施1.改善呼吸功能-目標：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在正常范圍。-措施：-給予患者半臥位，床頭抬高30°-50°，利于呼吸和引流。-保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時給予吸痰。-遵醫(yī)囑給予吸氧，根據(jù)患者血氧飽和度調整氧流量，一般為4-6L/min，以提高血氧含量。-密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，若出現(xiàn)呼吸異常，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2.維持有效循環(huán)血量-目標：患者血壓穩(wěn)定，心率、脈搏正常，組織灌注良好。-措施：-建立兩條以上靜脈通路，快速補充晶體液和膠體液，如生理鹽水、羥乙基淀粉等，以糾正休克，維持有效循環(huán)血量。-密切觀察血壓、心率、尿量等變化，根據(jù)病情調整輸液速度和量。尿量是反映組織灌注的重要指標，若尿量每小時少于30ml，提示腎灌注不足，應及時報告醫(yī)生處理。-遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺等，以維持血壓穩(wěn)定。使用過程中注意觀察藥物的療效及不良反應，防止血壓波動過大。3.減輕焦慮情緒-目標：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。-措施：-主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，給予心理支持和安慰，讓患者感受到關心和重視。-向患者介紹疾病的相關知識、治療方法及預后，增加患者對疾病的了解，減輕恐懼心理。-鼓勵患者家屬陪伴，給予患者情感支持，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。-必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮等，幫助患者緩解焦慮情緒，保證充足的休息。4.預防感染-目標：患者體溫正常，傷口無感染跡象，心包引流管通暢。-措施：-嚴格遵守無菌操作原則，進行各項護理操作時戴口罩、帽子、無菌手套，防止交叉感染。-保持心包引流管通暢，定時擠壓引流管，防止堵塞。每日更換引流裝置，嚴格遵守無菌技術操作，觀察引流液的量、顏色及性質，并做好記錄。-加強傷口護理，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。觀察傷口有無紅腫、疼痛、發(fā)熱等感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。-加強病房管理，保持病房空氣清新，定期通風換氣，限制探視人員，減少感染機會。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.心臟壓塞-觀察要點：密切觀察患者有無頸靜脈怒張、血壓下降、脈壓變小、奇脈、心音遙遠等心臟壓塞的表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應立即報告醫(yī)生。-護理措施：一旦發(fā)生心臟壓塞，應配合醫(yī)生緊急處理，如再次心包穿刺引流或手術探查等。在處理過程中，保持患者安靜，避免情緒激動，以免加重心臟負擔。同時，做好術前準備工作，確保手術順利進行。2.出血-觀察要點：觀察患者傷口有無滲血、引流液量及顏色變化。若引流液突然增多，顏色鮮紅，或患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)，提示可能有出血。-護理措施：立即報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生查找出血原因。若為傷口出血，應及時更換敷料，加壓包扎；若為凝血功能異常導致出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物或輸血等治療。同時，密切觀察患者生命體征變化，做好輸血及急救準備。3.肺部感染-觀察要點：觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，有無呼吸困難加重等表現(xiàn)。若患者體溫持續(xù)升高，咳嗽、咳痰增多，痰液黏稠不易咳出，肺部聽診有啰音，提示可能發(fā)生肺部感染。-護理措施：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，根據(jù)痰培養(yǎng)結果調整抗生素使用。加強呼吸道濕化，可采用霧化吸入等方法，稀釋痰液，便于咳出。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹開放性心包積血的病因、發(fā)病機制、治療方法及預后，讓他們對疾病有全面的了解，消除恐懼心理，積極配合治療。2.康復指導告知患者術后注意休息，避免劇烈運動和過度勞累。保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。按照醫(yī)囑定期復查，包括心電圖、心臟超聲等檢查，了解心臟恢復情況。3.飲食指導指導患者合理飲食，給予高蛋白、高熱量、富含維生素的易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進身體恢復。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.心理指導關注患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者保持樂觀積極的心態(tài)面對疾病。告知患者情緒對疾病恢復的影響，讓患者學會自我調節(jié)情緒，如通過聽音樂、散步等方式緩解壓力。若患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題，及時尋求心理醫(yī)生的幫助。八、總結通過本次對開放性心包積血患者的查房，我們對該疾病的護理有了更深入的認識。從患者入院時的緊急救治到術后的全面護理，每一個環(huán)節(jié)都至關重要。準確的護理評估為制定護理計劃提供了依據(jù)，針對不同的護理診斷采取有效的護理措施，如改善呼吸功能、維持循環(huán)血量、減輕焦慮情緒和預防感染等，對患者的康復起到了關鍵作用。同時，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理，也是保障患者安全的重要措施。健康教育則幫助患者更好地了解疾病，促進康復和預防復發(fā)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強對這類急重癥患者的護理，不斷總結經驗，提高護理質量，為患者的健康保駕護航。在護理開放性心包積血患者的過程中，我們深刻體會到團隊協(xié)作的重要性。醫(yī)生、護士、麻醉師等各科室人員緊密配合，才能為患者提供及時、有效的治療和護理。同時，我們也認識到患者的心理護理不