護(hù)理文件書寫規(guī)范試題與答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于體溫單中“大便次數(shù)”的記錄，正確的是（）。A.24小時內(nèi)未解大便記為“0”B.灌腸后排便1次記為“1/E”C.自行排便2次+灌腸后排便1次記為“2/1”D.人工肛門排便記為“☆”答案：B解析：根據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，24小時內(nèi)未解大便記為“0”（A錯誤）；灌腸后排便以“E”表示，如灌腸后排便1次記為“1/E”（B正確）；自行排便與灌腸后排便混合時，應(yīng)記為“自行次數(shù)/灌腸次數(shù)”，如自行2次+灌腸后1次記為“2/1E”（C錯誤）；人工肛門排便記為“※”（D錯誤）。2.護(hù)理記錄單（PIO模式）中“O”代表（）。A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Evaluation）答案：C解析：PIO模式中，P（Problem）為護(hù)理問題，I（Intervention）為護(hù)理措施，O（Outcome）為護(hù)理結(jié)果（C正確）。3.醫(yī)囑執(zhí)行單中，臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間應(yīng)記錄到（）。A.小時（如9:00）B.分鐘（如9:15）C.半小時（如9:30）D.無需具體時間答案：B解析：《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》規(guī)定，臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間需精確到分鐘（B正確），以體現(xiàn)時效性和責(zé)任追溯。4.護(hù)理記錄中，對患者“疼痛”的描述，正確的是（）。A.“患者主訴疼痛明顯”B.“患者訴上腹部持續(xù)性鈍痛，評分5分（NRS）”C.“患者疼痛較前好轉(zhuǎn)”D.“患者疼痛難以忍受”答案：B解析：護(hù)理記錄需客觀、具體，應(yīng)包含疼痛部位、性質(zhì)、評分（如數(shù)字評分法NRS）等量化信息（B正確），避免主觀描述（A、C、D錯誤）。5.體溫單中“血壓”的記錄頻次，術(shù)后患者應(yīng)（）。A.每4小時記錄1次B.每2小時記錄1次C.根據(jù)醫(yī)囑或病情變化記錄D.每日晨測1次答案：C解析：血壓屬于動態(tài)觀察指標(biāo)，需根據(jù)醫(yī)囑或患者病情調(diào)整記錄頻次（C正確），無統(tǒng)一固定頻次（A、B、D錯誤）。6.護(hù)理文件修改時，正確的做法是（）。A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.在錯誤處劃雙橫線，簽署修改者姓名及時間C.直接涂擦后書寫正確內(nèi)容D.由他人代修改并簽名答案：B解析：護(hù)理文件需保持原始性，修改時應(yīng)在錯誤內(nèi)容上劃雙橫線（保留原記錄清晰可辨），并在旁邊簽署修改者姓名及時間（B正確）；禁止刮、擦、涂、改（A、C錯誤）；修改需由記錄者本人完成（D錯誤）。7.手術(shù)護(hù)理記錄中，“器械、敷料清點”的記錄要求是（）。A.僅手術(shù)開始前清點1次B.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后各清點1次C.僅關(guān)閉體腔前清點1次D.由巡回護(hù)士單獨完成清點答案：B解析：手術(shù)護(hù)理記錄需執(zhí)行“三次清點”制度：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔（或深部組織）前、關(guān)閉體腔（或深部組織）后（B正確），且需洗手護(hù)士與巡回護(hù)士雙人核對并簽名（D錯誤）。8.出入量記錄中，“尿量”的記錄頻次為（）。A.每小時記錄1次B.每4小時匯總1次，24小時總計C.每日晨8點匯總1次D.按需記錄答案：B解析：出入量需每4小時小結(jié)（記錄于護(hù)理記錄單），24小時末總結(jié)總?cè)肓亢涂偝隽浚˙正確），以動態(tài)觀察患者體液平衡。9.病危患者護(hù)理記錄的書寫要求是（）。A.每日至少記錄1次B.每8小時記錄1次C.根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每2小時1次D.僅記錄異常情況答案：C解析：病?；颊卟∏樽兓欤韪鶕?jù)病情動態(tài)記錄，至少每2小時記錄1次（C正確）；病情穩(wěn)定后可延長記錄間隔。10.護(hù)理記錄中“患者主訴”的書寫應(yīng)（）。A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.直接引用患者原話（加引號）C.概括患者描述D.由護(hù)士總結(jié)后記錄答案：B解析：患者主訴需客觀反映其自身感受，應(yīng)直接引用原話并加引號（B正確），如“患者訴‘胸口像壓了一塊石頭，喘氣費勁’”。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.體溫單中需要填寫的內(nèi)容包括（）。A.入院、手術(shù)、分娩時間B.血壓、體重C.大便次數(shù)、尿量D.藥物過敏史答案：ABCD解析：體溫單需記錄患者基本生命體征及動態(tài)信息，包括入院/手術(shù)/分娩時間（A）、血壓/體重（B）、二便/尿量（C）、藥物過敏史（D）等。2.醫(yī)囑處理的原則包括（）。A.先急后緩B.先臨時后長期C.雙人核對D.及時執(zhí)行答案：ACD解析：醫(yī)囑處理需遵循“先急后緩、先臨時后長期”（B錯誤，應(yīng)為先長期后臨時？需核實規(guī)范。實際規(guī)范中，臨時醫(yī)囑通常優(yōu)先于長期醫(yī)囑，但需根據(jù)緊急程度調(diào)整）、雙人核對（C）、及時執(zhí)行（D）原則。（注：經(jīng)核對，正確原則應(yīng)為“先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄”“先急后緩”“雙人核對”“及時執(zhí)行”，故正確選項為ACD）3.護(hù)理記錄的書寫要求包括（）。A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.內(nèi)容連貫，重點突出C.使用藍(lán)黑或碳素墨水筆D.楣欄項目填寫完整答案：ABCD解析：護(hù)理記錄需符合“客觀真實、準(zhǔn)確及時”（A）、“內(nèi)容連貫、重點突出”（B）、“用藍(lán)黑/碳素墨水筆書寫”（C）、“楣欄（姓名、床號、住院號等）填寫完整”（D）等要求。4.手術(shù)護(hù)理記錄中需記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者體位B.術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點結(jié)果D.患者返回病房時間答案：ABCD解析：手術(shù)護(hù)理記錄需涵蓋患者體位（A）、術(shù)中用藥/輸血（B）、器械敷料清點（C）、患者出室時間及狀態(tài)（如返回病房時間，D）等。5.護(hù)理文件的保存期限為（）。A.門（急）診病歷保存至少15年B.住院病歷保存至少30年C.體溫單保存至少15年D.護(hù)理記錄單保存同住院病歷答案：BD解析：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門（急）診病歷保存至少15年（A正確，但護(hù)理文件中門急診護(hù)理記錄通常隨病歷保存，而住院病歷（含護(hù)理文件）保存至少30年（B、D正確）；體溫單屬于住院病歷組成部分，保存30年（C錯誤）。三、判斷題（每題2分，共10分）1.體溫單中“呼吸”的記錄，應(yīng)在體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆繪制“●”表示。（）答案：×解析：呼吸應(yīng)用藍(lán)黑筆繪制“○”，體溫（口溫）用藍(lán)黑筆“●”，腋溫“×”，肛溫“○”內(nèi)畫點。2.護(hù)理記錄中，若同一時間段有多個護(hù)理措施，可合并記錄為“執(zhí)行護(hù)理常規(guī)”。（）答案：×解析：護(hù)理記錄需具體，應(yīng)詳細(xì)記錄措施內(nèi)容（如“協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽”），禁止籠統(tǒng)記錄“執(zhí)行護(hù)理常規(guī)”。3.醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽署姓名及執(zhí)行時間。（）答案：√解析：醫(yī)囑執(zhí)行后需雙人核對并簽署執(zhí)行者姓名及時間，以明確責(zé)任。4.患者外出檢查未歸時，體溫單中“體溫”欄可記錄“外出”。（）答案：×解析：體溫單需記錄實際測量值，未測量時應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)畫“/”，不得記錄“外出”等描述。5.護(hù)理記錄中，“患者今晨情緒穩(wěn)定”屬于客觀記錄。（）答案：×解析：“情緒穩(wěn)定”為護(hù)士主觀判斷，客觀記錄應(yīng)描述具體行為（如“患者未訴焦慮，與家屬正常交流”）。四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述護(hù)理記錄單（PIO模式）的書寫要點。答案：PIO模式是護(hù)理記錄的常用格式，具體要點如下：（1）P（Problem）：明確護(hù)理問題，需基于評估結(jié)果，用“診斷+相關(guān)因素”表述（如“疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)”）；（2）I（Intervention）：記錄針對問題采取的具體措施，包括觀察、護(hù)理操作、健康指導(dǎo)等（如“協(xié)助取半臥位，遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射”）；（3）O（Outcome）：評價措施效果，需客觀量化（如“30分鐘后患者主訴疼痛評分由7分降至3分”）。要求內(nèi)容連貫，時間具體到分鐘，簽名完整。2.列舉體溫單中“脈搏”的繪制規(guī)范。答案：體溫單中脈搏的繪制規(guī)范：（1）用紅筆繪制，符號為“●”；（2）相鄰脈搏用紅線連接；（3）脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，外畫紅圈表示脈搏；（4）短絀脈（脈搏短絀）時，心率用紅“○”繪制，脈搏用紅“●”繪制，兩者間用紅線連接，在心率與脈搏之間用紅筆填滿；（5）記錄時間對應(yīng)橫軸，數(shù)值對應(yīng)縱軸（每小格為2次/分）。3.說明醫(yī)囑處理的流程及注意事項。答案：醫(yī)囑處理流程：（1）核對：雙人核對醫(yī)囑內(nèi)容（醫(yī)生簽名、時間、內(nèi)容）；（2）分類：區(qū)分長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑；（3）轉(zhuǎn)抄：長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至長期醫(yī)囑執(zhí)行單，注明執(zhí)行時間；臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至臨時醫(yī)囑執(zhí)行單，需立即執(zhí)行的標(biāo)注“st”；（4）執(zhí)行：執(zhí)行者簽署姓名及執(zhí)行時間；（5）標(biāo)記：執(zhí)行后在醫(yī)囑本上用紅筆打“√”；（6）停止：停止醫(yī)囑需在相應(yīng)執(zhí)行單上標(biāo)注停止時間并簽名。注意事項：①禁止口頭醫(yī)囑（搶救時除外，需復(fù)述確認(rèn)并補記）；②醫(yī)囑內(nèi)容模糊時需及時詢問醫(yī)生；③過敏試驗結(jié)果需標(biāo)注“+”或“-”并簽名；④每班交接時核對醫(yī)囑執(zhí)行情況。4.簡述危重患者護(hù)理記錄的書寫要求。答案：危重患者護(hù)理記錄的書寫要求：（1）時效性：根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每2小時記錄1次；病情穩(wěn)定后可延長至每4小時記錄1次；（2）內(nèi)容要求：①生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）；②意識狀態(tài)（如清醒、嗜睡、昏迷）、瞳孔（大小、對光反射）；③癥狀與體征（如傷口滲液、引流液顏色/量、疼痛評分）；④護(hù)理措施（如吸痰、用藥、體位調(diào)整）及效果；⑤出入量（每4小時小結(jié)，24小時總結(jié)）；（3）記錄格式：使用專用危重患者護(hù)理記錄單，楣欄項目（姓名、床號、住院號、日期、頁碼）填寫完整；（4）簽名要求：每次記錄后簽署執(zhí)行者姓名及時間（精確到分鐘）。五、案例分析題（23分）患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00收入普外科，12:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，14:30返回病房，血壓110/70mmHg，心率88次/分，意識清醒，切口敷料干燥，留置導(dǎo)尿管引流出淡黃色尿液約100ml。責(zé)任護(hù)士于15:00書寫護(hù)理記錄如下：“10月8日15:00患者術(shù)后返回病房，一般情況好，無不適。已告知注意事項?！闭堉赋鲈撟o(hù)理記錄中的問題，并按照規(guī)范重新書寫。答案：存在問題：（1）內(nèi)容不客觀、不具體：“一般情況好”“無不適”為模糊描述，未記錄生命體征、意識狀態(tài)、切口及引流情況等關(guān)鍵信息；（2）護(hù)理措施未體現(xiàn)：未記錄術(shù)后護(hù)理措施（如體位、觀察要點、導(dǎo)尿管護(hù)理）；（3）時間記錄不精確：僅記錄到小時，未精確到分鐘；（4）缺乏效果評價：未描述患者對護(hù)理措施的反應(yīng)（如是否理解注意事項）。規(guī)范記錄示例：“2023年10月8日