護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理工作中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是醫(yī)療文書的重要組成部分，具有法律憑證、臨床教學(xué)、科研統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量評(píng)價(jià)等多重功能。其書寫質(zhì)量直接反映護(hù)理工作的規(guī)范性與專業(yè)性，需嚴(yán)格遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。以下從核心文書類型及具體書寫要求展開(kāi)詳細(xì)說(shuō)明：一、體溫單書寫規(guī)范體溫單是記錄患者生命體征及相關(guān)指標(biāo)的連續(xù)性圖表，需按時(shí)間順序準(zhǔn)確繪制，內(nèi)容涵蓋眉欄項(xiàng)目、體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、體重、出入量等關(guān)鍵信息。（一）眉欄項(xiàng)目填寫1.基本信息：姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)需與住院病歷首頁(yè)一致，不得簡(jiǎn)寫或涂改。入院日期填寫為“年-月-日”（如2024-03-15），新入院患者在日期欄首行頂格填寫，之后每頁(yè)第一日填寫完整年、月、日，其余日期僅填寫日（如“16”“17”）；遇跨年度（如12月31日→1月1日）或月份變更（如3月31日→4月1日）時(shí)，需在變更日填寫完整“年-月-日”。2.住院日數(shù)：自入院當(dāng)日起計(jì)數(shù)，入院當(dāng)日為“1”，次日為“2”，依次類推；手術(shù)患者需在術(shù)后首日標(biāo)注“術(shù)后1日”“術(shù)后2日”，直至術(shù)后14日（如“術(shù)后7日”）。（二）體溫、脈搏、呼吸繪制1.體溫（T）：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示，各點(diǎn)以藍(lán)線相連（口腔與腋下體溫用藍(lán)線，肛溫用藍(lán)虛線）。測(cè)量時(shí)間為每日06:00、14:00、22:00（常規(guī)），高熱患者遵醫(yī)囑加密測(cè)量（如每4小時(shí)一次）。物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷）后30分鐘需復(fù)測(cè)體溫，以紅“○”表示，與降溫前體溫用紅虛線連接（如14:00體溫39.5℃，14:30復(fù)測(cè)38.2℃，則在14:30位置繪制紅“○”，并從39.5℃紅虛線連接至38.2℃）。2.脈搏（P）：用紅“●”表示，心率（HR）用紅“○”表示（房顫患者需同時(shí)記錄脈率與心率，兩點(diǎn)間用紅虛線連接），脈搏與體溫重疊時(shí)，先繪制體溫符號(hào)，再在其上方繪制脈搏符號(hào)（如藍(lán)“●”上方加紅“●”）。脈搏測(cè)量時(shí)間與體溫同步，絀脈患者需兩人同時(shí)測(cè)量1分鐘（一人測(cè)脈率，一人測(cè)心率）。3.呼吸（R）：用藍(lán)“●”表示（每小格1次），也可在呼吸欄內(nèi)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫（如“18”），相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。使用呼吸機(jī)患者標(biāo)注“機(jī)控”，并在數(shù)字后加“※”（如“16※”）。（三）其他項(xiàng)目填寫1.血壓（BP）：首次測(cè)量填寫在“血壓”欄首行（如“120/80”），之后按醫(yī)囑或病情需要測(cè)量，單位為“mmHg”，未測(cè)時(shí)填寫“/”（如“/”）。2.體重：入院時(shí)測(cè)量并填寫（單位“kg”），不能測(cè)量時(shí)填寫“平車”“輪椅”或“/”；術(shù)后、水腫消退等特殊情況需標(biāo)注（如“術(shù)后1日，體重62kg”）。3.大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄1次，未解便填寫“0”，灌腸后排便填寫“1/E”（1次灌腸后排便），“2/1E”表示灌腸1次后排便2次；失禁患者填寫“”（如“”）。4.出入量：夜班護(hù)士于次晨總結(jié)24小時(shí)總量，入量填寫在“入量”欄（如“2500”），出量填寫在“出量”欄（如“1800”），均需與護(hù)理記錄單核對(duì)一致。二、醫(yī)囑單書寫規(guī)范醫(yī)囑單是醫(yī)生為患者制定的診療計(jì)劃，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單，護(hù)士需嚴(yán)格執(zhí)行、準(zhǔn)確記錄，確保醫(yī)療行為可追溯。（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單1.內(nèi)容范圍：包括護(hù)理級(jí)別（特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）、飲食（普食、流質(zhì)、糖尿病飲食等）、藥物（如“0.9%氯化鈉100ml+頭孢呋辛1.5givgttq12h”）、治療（如“低流量吸氧2L/min”）、護(hù)理措施（如“每2小時(shí)翻身拍背”）等，有效時(shí)間超過(guò)24小時(shí)。2.書寫要求：醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)需注明日期、時(shí)間（精確到分鐘，如“2024-03-1508:30”），并簽全名；護(hù)士執(zhí)行后需在“執(zhí)行時(shí)間”欄填寫執(zhí)行時(shí)間（如“08:40”）及執(zhí)行者簽名（雙人核對(duì)時(shí)需雙人簽名）。3.停止醫(yī)囑：醫(yī)生需注明停止日期、時(shí)間（如“2024-03-1709:00?！保┎⒑灻o(hù)士核對(duì)后在相應(yīng)醫(yī)囑后填寫停止執(zhí)行時(shí)間（如“09:10”）及簽名。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單1.內(nèi)容范圍：包括一次性檢查（如“胸部CT”）、臨時(shí)治療（如“地西泮10mgimst”）、手術(shù)或檢查前準(zhǔn)備（如“術(shù)前30分鐘苯巴比妥0.1gim”）、出院或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑（如“今日出院”）等，有效時(shí)間24小時(shí)內(nèi)。2.書寫要求：醫(yī)生開(kāi)具時(shí)需注明日期、時(shí)間（如“2024-03-1514:00”）、具體內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間（如“即刻”“術(shù)前30分鐘”），并簽全名。護(hù)士執(zhí)行后需填寫執(zhí)行時(shí)間（精確到分鐘，如“14:05”）及執(zhí)行者簽名；需轉(zhuǎn)抄至其他執(zhí)行單（如治療單、檢查單）時(shí)，需核對(duì)無(wú)誤后轉(zhuǎn)抄，不得遺漏或涂改。3.口頭醫(yī)囑處理：僅在搶救患者時(shí)使用，醫(yī)生需口頭下達(dá)醫(yī)囑（如“腎上腺素1mgiv”），護(hù)士需復(fù)述確認(rèn)（“腎上腺素1mg靜推，確認(rèn)”），執(zhí)行后立即記錄醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名，醫(yī)生需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)簽名。三、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范護(hù)理記錄單是護(hù)士對(duì)患者病情觀察、護(hù)理措施及效果的動(dòng)態(tài)記錄，分為一般患者護(hù)理記錄單與危重患者護(hù)理記錄單，需體現(xiàn)“評(píng)估-措施-效果”的閉環(huán)邏輯。（一）一般患者護(hù)理記錄單適用于病情穩(wěn)定或康復(fù)期患者，記錄頻率根據(jù)護(hù)理級(jí)別確定（一級(jí)護(hù)理每日至少1次，二級(jí)護(hù)理隔日1次，三級(jí)護(hù)理每周1-2次）。1.記錄內(nèi)容：-客觀評(píng)估：包括生命體征（如“T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg”）、癥狀體征（如“切口無(wú)滲血滲液，敷料干燥”）、輔助檢查結(jié)果（如“血常規(guī)：WBC6.2×10?/L”）。-護(hù)理措施：需具體、可操作（如“09:00指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每次10組，每日3次”），避免籠統(tǒng)描述（如“指導(dǎo)功能鍛煉”）。-患者反應(yīng)：記錄患者對(duì)措施的反饋（如“患者表示踝泵運(yùn)動(dòng)后下肢麻木感減輕”）或主訴（如“患者主訴咳嗽時(shí)切口疼痛，NRS評(píng)分3分”）。-健康宣教：需記錄具體內(nèi)容（如“10:30向患者講解低鹽飲食的重要性，示范每日食鹽量不超過(guò)5g”）及患者掌握情況（如“患者復(fù)述‘每日食鹽不超過(guò)5g，避免腌制食品’，掌握良好”）。2.書寫要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免主觀判斷（如記錄“患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱”而非“患者腳有點(diǎn)涼”）；時(shí)間精確到分鐘（如“09:15”），簽名為全名（如“張某某”）；修改時(shí)用雙線劃改（如“體溫37.8℃”誤寫為“38.8℃”，改為“37.8℃”并簽修改者姓名及時(shí)間）。（二）危重患者護(hù)理記錄單適用于病情危重、需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的患者（如ICU患者、大手術(shù)后患者），需動(dòng)態(tài)記錄（每1小時(shí)或根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄），內(nèi)容需詳細(xì)、連續(xù)。1.記錄內(nèi)容：-意識(shí)狀態(tài)：使用GCS評(píng)分（如“睜眼反應(yīng)4分，語(yǔ)言反應(yīng)5分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分，GCS總分15分”）或描述性語(yǔ)言（如“嗜睡，呼之能應(yīng)，回答切題”）。-瞳孔：記錄大小（如“左3mm，右3mm”）、形狀（如“圓形”）、對(duì)光反射（如“靈敏”“遲鈍”“消失”）。-出入量：精確到每小時(shí)（如“08:00-09:00：輸液500ml，飲水100ml；排尿200ml，引流液50ml”），注明性質(zhì)（如“血性引流液”“淡黃色尿液”）。-?？谱o(hù)理：如機(jī)械通氣患者需記錄參數(shù)（如“模式SIMV，潮氣量450ml，氧濃度40%”）、氣道護(hù)理（如“09:30吸痰1次，吸出白色黏痰約5ml”）；管路護(hù)理需記錄固定情況（如“中心靜脈導(dǎo)管固定良好，穿刺點(diǎn)無(wú)滲血”）、通暢性（如“胃管通暢，回抽見(jiàn)少量黃綠色胃液”）。-用藥觀察：記錄藥物名稱、劑量、給藥方式及反應(yīng)（如“10:00靜注去甲腎上腺素2μg/min，10:30血壓升至95/60mmHg”）。2.書寫要求：時(shí)間欄按24小時(shí)制填寫（如“00:00-24:00”），每行記錄一個(gè)時(shí)間點(diǎn)（如“14:30”）；病情變化時(shí)需記錄具體時(shí)間（如“14:25患者突然出現(xiàn)呼吸急促，R30次/分”）及處理措施（如“14:26通知醫(yī)生，14:28遵醫(yī)囑靜注氨茶堿0.25g”）；24小時(shí)結(jié)束時(shí)總結(jié)出入量（如“入量：2800ml；出量：2500ml（尿2000ml，引流液500ml）”），并與體溫單核對(duì)一致。四、手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者術(shù)中護(hù)理的全程記錄，需體現(xiàn)安全核查、物品清點(diǎn)、體位管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保手術(shù)安全。（一）術(shù)前核對(duì)與準(zhǔn)備1.三方核查：麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士需共同核對(duì)患者信息（姓名、床號(hào)、住院號(hào)）、手術(shù)部位（如“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”）、手術(shù)方式（如“開(kāi)放手術(shù)”）、過(guò)敏史（如“青霉素過(guò)敏”），記錄核對(duì)結(jié)果（如“三方核對(duì)無(wú)誤”）。2.皮膚準(zhǔn)備：記錄手術(shù)區(qū)域皮膚情況（如“右膝皮膚完整，無(wú)破損、皮疹”）、備皮情況（如“已備皮，范圍：右下肢上至大腿上1/3，下至踝關(guān)節(jié)”）。3.物品準(zhǔn)備：記錄器械、敷料、縫針等物品的清點(diǎn)數(shù)量（如“器械120件，紗布20塊，縫針10枚”），雙人核對(duì)后簽名（巡回護(hù)士與器械護(hù)士）。（二）術(shù)中護(hù)理記錄1.體位安置：記錄體位類型（如“仰臥位”“側(cè)臥位”）、襯墊情況（如“骶尾部墊凝膠墊，防止壓瘡”）、肢體約束（如“雙上肢外展不超過(guò)90°，約束帶松緊適宜”）及皮膚觀察（如“受壓部位皮膚無(wú)發(fā)紅”）。2.生命體征監(jiān)測(cè)：每5-15分鐘記錄一次（如“10:00BP120/80mmHg，HR75次/分，SpO?99%”），異常時(shí)加密記錄（如“10:15BP85/50mmHg，立即通知麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快輸液”）。3.物品清點(diǎn)：關(guān)體腔前、關(guān)體腔后需再次清點(diǎn)器械、敷料、縫針（如“關(guān)腹前清點(diǎn)：器械120件，紗布20塊，縫針10枚，與術(shù)前一致”），記錄清點(diǎn)結(jié)果（如“數(shù)目相符”），若數(shù)目不符需立即查找并記錄處理過(guò)程（如“關(guān)腹前發(fā)現(xiàn)紗布少1塊，經(jīng)檢查在器械臺(tái)角落找到，數(shù)目相符”）。（三）術(shù)后交接記錄患者離開(kāi)手術(shù)室前，巡回護(hù)士需與病房護(hù)士交接以下內(nèi)容并記錄：-患者一般情況（如“意識(shí)清醒，自主呼吸平穩(wěn)”）；-手術(shù)情況（如“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)順利，術(shù)中出血200ml”）；-管道情況（如“留置導(dǎo)尿管1根，引流通暢，尿液清亮”）；-皮膚情況（如“全身皮膚完整，無(wú)壓瘡、擦傷”）；-帶回物品（如“術(shù)中取出的組織標(biāo)本已送檢，X線片1張”）。五、電子護(hù)理文書特殊要求隨著信息化發(fā)展，電子護(hù)理文書已廣泛應(yīng)用，需遵循《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，確保數(shù)據(jù)安全與可追溯性。1.身份識(shí)別：系統(tǒng)需通過(guò)用戶名+密碼、指紋或數(shù)字證書等方式確認(rèn)操作者身份，禁止他人代簽。2.時(shí)間戳：記錄內(nèi)容自動(dòng)生成精確到秒的時(shí)間戳（如“2024-03-1514:30:25”），不可修改。3.修改規(guī)范：已提交的記錄不得刪除，修改時(shí)需保留原內(nèi)容