就醫(yī)理賠管理暫行辦法總則目的與依據(jù)為了規(guī)范公司員工就醫(yī)理賠管理工作，保障員工在就醫(yī)過程中的合法權(quán)益，確保理賠流程的公正、透明、高效，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及保險(xiǎn)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)合本公司實(shí)際情況，特制定本暫行辦法。適用范圍本辦法適用于與本公司簽訂正式勞動(dòng)合同的全體在職員工。管理原則就醫(yī)理賠管理工作遵循依法合規(guī)、公平公正、及時(shí)高效的原則，確保員工的醫(yī)療費(fèi)用能夠得到合理的賠付。就醫(yī)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.員工就醫(yī)應(yīng)選擇公司指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇綜合考慮醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、距離遠(yuǎn)近等因素，由公司人力資源部門定期進(jìn)行評估和調(diào)整。2.員工因突發(fā)疾病或意外傷害，在緊急情況下無法前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可就近選擇具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救，但應(yīng)在病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。就醫(yī)流程1.員工就醫(yī)時(shí)，應(yīng)攜帶本人有效身份證件和公司發(fā)放的就醫(yī)憑證。2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，員工應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)院工作人員自己的公司員工身份，并按照醫(yī)院的規(guī)定辦理掛號、就診、檢查、治療等手續(xù)。3.如需住院治療，員工應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)通知公司人力資源部門，并按照要求提供相關(guān)的住院信息。特殊就醫(yī)情況處理1.員工因病情需要轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)填寫《轉(zhuǎn)院申請表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)公司人力資源部門審核批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。2.員工因公出差或外派工作期間在異地就醫(yī)的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)胤厢t(yī)保規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在就醫(yī)后及時(shí)向公司人力資源部門提交相關(guān)的就醫(yī)資料。理賠范圍基本醫(yī)療費(fèi)用1.本辦法所指的基本醫(yī)療費(fèi)用包括符合國家和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。2.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行賠付；對于醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，公司將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼。特殊醫(yī)療費(fèi)用1.員工因患重大疾病或罕見病，需要進(jìn)行特殊治療（如器官移植、靶向治療等）所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在符合相關(guān)規(guī)定的情況下，可按照一定比例進(jìn)行理賠。2.特殊醫(yī)療費(fèi)用的理賠需員工提供相關(guān)的診斷證明、治療方案、費(fèi)用清單等資料，并經(jīng)公司組織的專家評估小組審核通過后方可進(jìn)行賠付。不予理賠的費(fèi)用1.因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘等違法違規(guī)行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。2.美容、整形、減肥、增高、近視矯正等非疾病治療類的費(fèi)用。3.出國或赴港澳臺地區(qū)就醫(yī)所產(chǎn)生的費(fèi)用。4.其他不符合國家和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定以及本辦法規(guī)定的費(fèi)用。理賠申請與審核理賠申請時(shí)間員工應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起90日內(nèi)提交理賠申請。因特殊情況無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交申請的，應(yīng)提前向公司人力資源部門說明情況，并在獲得批準(zhǔn)后延長申請時(shí)間，但最長不得超過180日。理賠申請材料1.員工申請理賠時(shí)，應(yīng)填寫《就醫(yī)理賠申請表》，并提交以下材料：本人有效身份證件復(fù)印件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單、發(fā)票等原始憑證。如有轉(zhuǎn)院情況，還需提供《轉(zhuǎn)院申請表》和轉(zhuǎn)院證明。其他相關(guān)的證明材料。2.員工應(yīng)確保所提供的申請材料真實(shí)、完整、有效。如有虛假材料，一經(jīng)查實(shí)，公司將取消其理賠資格，并依法追究其相應(yīng)的責(zé)任。審核流程1.公司人力資源部門收到員工的理賠申請材料后，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行初步審核。審核內(nèi)容包括申請材料的完整性、合規(guī)性以及醫(yī)療費(fèi)用的合理性等。2.對于初步審核通過的申請，人力資源部門將提交給公司的理賠審核小組進(jìn)行復(fù)審。理賠審核小組由人力資源部門、財(cái)務(wù)部門、法務(wù)部門等相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對理賠申請進(jìn)行全面審核。3.理賠審核小組在收到申請材料后的15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審，并作出審核決定。對于審核通過的申請，將按照規(guī)定進(jìn)行賠付；對于審核不通過的申請，將向員工說明理由。調(diào)查核實(shí)在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)申請材料存在疑問或有必要進(jìn)行調(diào)查核實(shí)的，公司有權(quán)對員工的就醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查。員工應(yīng)積極配合公司的調(diào)查工作，如實(shí)提供相關(guān)信息。理賠支付支付方式公司將通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將理賠款項(xiàng)支付到員工提供的本人銀行賬戶。支付時(shí)間對于審核通過的理賠申請，公司將在審核決定作出后的15個(gè)工作日內(nèi)完成理賠款項(xiàng)的支付。支付標(biāo)準(zhǔn)1.對于符合理賠范圍的醫(yī)療費(fèi)用，公司將按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付：門診費(fèi)用：在醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分公司補(bǔ)貼[X]%。住院費(fèi)用：在醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分公司補(bǔ)貼[X]%。特殊醫(yī)療費(fèi)用：根據(jù)專家評估小組的審核意見，按照一定比例進(jìn)行賠付。2.公司對員工的年度理賠金額設(shè)有上限，具體上限金額根據(jù)公司的實(shí)際情況和保險(xiǎn)政策確定。監(jiān)督與管理內(nèi)部監(jiān)督1.公司人力資源部門應(yīng)定期對就醫(yī)理賠管理工作進(jìn)行自查，檢查理賠流程的執(zhí)行情況、申請材料的審核情況以及理賠款項(xiàng)的支付情況等。2.公司內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)不定期對就醫(yī)理賠管理工作進(jìn)行審計(jì)，確保理賠工作的合規(guī)性和公正性。外部監(jiān)督1.公司應(yīng)接受國家相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，按照要求提供相關(guān)的資料和信息。2.員工有權(quán)對就醫(yī)理賠管理工作進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為或不合理現(xiàn)象，可向公司人力資源部門或上級領(lǐng)導(dǎo)反映。違規(guī)處理1.對于在就醫(yī)理賠過程中存在違規(guī)行為的員工，公司將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，包括但不限于取消理賠資格、追回已支付的理賠款項(xiàng)、通報(bào)批評、解除勞動(dòng)合同等。2.對于在就醫(yī)理賠管理工作中存在失職、瀆職行為的工作人員，公司將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。附則解釋權(quán)