乳腺癌診療規(guī)范

乳腺癌(breastcancer)是女性最常見的惡性腫瘤之一。在西歐、北美等發(fā)達(dá)國家，乳

腺癌發(fā)病率居女性癌瘤的首位。在我國北京、上海、天津等大城市的乳腺癌發(fā)病率亦已躍居女

性各種癌瘤的首位。乳腺癌的病因尚不明確，但資料表明與存在乳腺癌家族史、乳腺不典型增

生、晚婚育或未婚育、生育后未行哺乳、長期服用雌激素、電離輻射以及BRCA1或BRCA2基因

突變等因素有密切關(guān)系。影響乳腺癌預(yù)后的最主要的因素是分期。

【臨床表現(xiàn)】

1.乳房無痛性腫塊：是多數(shù)患者就診的主要癥狀。就診時(shí)可伴有或不伴有腋窩淋巴結(jié)腫

大。

2.乳房皮膚改變：可有乳房皮膚水腫、橘皮樣變筆改變。炎性乳癌患者的乳房皮膚可呈

紅色或暗紅色炎癥樣改變。開始時(shí)較局限，不久可擴(kuò)大到整個(gè)乳房皮膚，同時(shí)伴有皮膚水腫，

酷似炎癥。

3.乳頭溢液或外觀異常：乳頭溢液可以呈水樣、血樣或膿性。多見于乳腺管內(nèi)癌或原發(fā)

于大導(dǎo)管的乳癌。但乳癌患者以乳頭溢液為唯一表現(xiàn)者少見，多數(shù)伴有乳腺腫塊。當(dāng)乳癌病灶

侵犯到乳頭或乳暈下區(qū)時(shí)，乳腺的纖維組織可因腫瘤侵犯而縮短，牽拉乳頭，使乳頭外觀異常，

出現(xiàn)回縮、偏歪等。

4.局部轉(zhuǎn)移癥狀：如腋下淋巴結(jié)腫大，并可因腋主要淋巴管被癌細(xì)胞阻塞而出現(xiàn)上肢淋

巴性水腫。

5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀：當(dāng)存在肺、骨骼、肝、胸膜或腦轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如咳嗽、

咯血絲痰；骨痛、病理性骨如；黃疸、乏力；胸痛、胸悶、氣促；頭痛、膠體無力等。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史和體格檢查：特別注意是否存在乳腺癌家族史、乳腺不典型增生、長期服用雌激

素等情況。體格檢查可見部分病人乳房皮膚呈橘皮樣改變、有酒窩征；可捫及乳房腫塊，且腫

塊位于外上象限者居多，一般為單個(gè)病灶，形狀不規(guī)則，質(zhì)較硬，邊界不清，表面不光滑，活

動(dòng)度差(晚期者則可完全固定)。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者還可捫及腋下或鎖骨上腫大的淋巴結(jié)。

2.影像學(xué)檢查：雙側(cè)乳房鉗靶照片和干板照片、超聲波檢查等可提供乳房腫塊的影像學(xué)

證據(jù)。胸部X片、胸腹部CT檢查和全身骨ECT檢查，前二者用于排除肺或胸膜轉(zhuǎn)移和腹腔臟

器轉(zhuǎn)移，ECT用于排除骨轉(zhuǎn)移。有頭痛癥狀及神經(jīng)定位體征者，可行頭顱CT或MRI檢查，以

排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。

3.細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)診斷：確診乳腺癌必須有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)的病理學(xué)證據(jù)。細(xì)針吸取細(xì)

胞學(xué)檢查是廣泛采用的簡單易行的確診方法。切除活檢或切取活檢的組織病理結(jié)果也可確診,

一般認(rèn)為切除活檢優(yōu)于切取活檢。對(duì)于無法捫及的乳腺腫塊應(yīng)該在超聲或影像學(xué)診斷方法指引

下進(jìn)行切除活檢或切取活檢。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清癌胚抗原（CEA）、CA15-3的升高對(duì)乳癌的診斷僅有參考價(jià)值。有條

件時(shí)應(yīng)該做ER/PR受體、HER2/neu的檢查以指導(dǎo)治療。

【鑒別診斷】

1.乳腺纖維腺瘤：多見于年輕婦女，好發(fā)于15?35歲，高峰發(fā)病年齡為20?25歲。無

自覺癥狀，以無痛性腫塊就診。體查多為圓形或橢圓形的乳房腫塊，邊界清楚，活動(dòng)度大，有

包膜感，質(zhì)實(shí)而不硬，呈橡皮樣。一般不會(huì)與皮膚或胸肌粘連。切除活檢是鑒別乳癌與纖維腺

瘤的確診方法c

2.乳腺囊性性增生?。憾嘁娪谥心陭D女。表現(xiàn)為乳房疼痛，可與月經(jīng)周期有關(guān)。體查發(fā)

現(xiàn)兩側(cè)乳腺彌漫性增厚，呈片狀或顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、增厚區(qū)與周圍乳腺組織分界不清。有時(shí)可

有囊腫形成，超聲波檢查可以明確。必要時(shí)應(yīng)行手術(shù)切除活檢，以明確診斷。

3.大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40?50歲為多。無自覺癥狀，以乳頭溢液就診。

溢液顏色為血性、漿液血性或漿液性。體查時(shí)可在少數(shù)患者的乳暈部觸及小結(jié)節(jié)，手指壓迫結(jié)

節(jié)，可有乳頭溢液。手術(shù)切除是確診及治療方法。

4.乳腺淋巴瘤：表現(xiàn)為殂速增大的乳房腫塊，腋淋巴結(jié)可同時(shí)受累。體查及影像學(xué)檢查

很難與乳癌區(qū)別開采。臨床上常常在手術(shù)后或術(shù)中冷凍切片時(shí)才確診。其病理切片在顯微鏡下

可見淋巴瘤細(xì)胞，而乳腺上皮細(xì)胞無惡變。

5.分期

（1）目前應(yīng)用國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期法（1997年）

1）原發(fā)癌（T）分期

Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估（如己切除）。

To：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis：原發(fā)癌：導(dǎo)管內(nèi)癌或小葉原發(fā)癌，或無腫快的乳頭Page，s病。（注：合并有腫快的

乳頭Page's病根據(jù)腫瘤大小分類。）

T.：腫瘤最大徑W2cm。

Ti10ic：微小浸潤WO.1cm。

Tla：最大徑>0.1cm,但WO.5cm0

T）b：最大徑>0.5cm,但Wlcm。

Tk：最大徑>1cm,但W2cm。

Tz：腫瘤最大徑>2cm,但W5cm。

T3：腫瘤最大徑>5cm。

Ti：任何大小腫瘤，直接擴(kuò)散至胸壁或皮膚。（注：胸壁包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，不

包括胸肌。）

T,：擴(kuò)散至胸壁。

T.b：乳房皮膚水腫（包括橘皮樣改變）或潰瘍，或同側(cè)乳房有衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

5兼有上述般，和院。

TIdI炎性乳癌.

2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期

Nx：不能確定區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如先前已被摘除）。

No：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N.：同側(cè)腋窩有可活動(dòng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2：同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合與其他組織粘連。

此：同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期

Mx：不能確定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在。

Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M.：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括鎖骨上淋巴結(jié)）。

（2）臨床分期

0期TisNoMo

I期TiNoMo

II期AToNiMo

N.Mo

T2NoMo

II期BN,M(.

T2

T3NoMo

IIIA期ToN2Mo

TiN2Mo

T2N2Mo

T3N?N2Mo

HIB期Tq任何NMo

任何TN3MO

IV期任何T任何NM,

【治療】

（一）治療原則

乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種

治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。

1.非浸潤性乳腺癌的治療。

（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛

昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。

（2）導(dǎo)管原位癌：

①H部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。

②全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。

對(duì)于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行

全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為

浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。

2.浸潤性乳腺癌的治療。

（1）保乳手術(shù)加放射治療。

（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。

（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情

況做前哨淋巴結(jié)活檢。

（二）化療

1.晚期乳腺癌化療。

晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間。

治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫

瘤特點(diǎn)、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、

囚人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。

（1）符合下列某一條件的患者首選化療：

①年齡小于35歲；

②疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀；

③ER/PR陰性；

④存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

（2）化療藥物與方案：

①多種藥物對(duì)于治療乳腺癌均有效，其中包括慈環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉

西他濱、柏類藥物等；

②應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；

③序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患

者的耐受性和生活質(zhì)量；

④聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者：

⑤既往使用過的化療藥物應(yīng)避免再次使用?；颊呤状位熯x擇意環(huán)類藥物為主方案，或意

環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，意環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而

恿:環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，兀選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、伯類等單藥或聯(lián)合化療。

2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療。

對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等）、腫瘤特

點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手

段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大

于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。

（1）適應(yīng)證。

①腋窩淋巴結(jié)陽性；

②對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1?3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫

瘤較小、腫瘤分級(jí)I級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化疔，也可考

慮單用內(nèi)分泌治療；

③對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者

年齡＜35歲、腫瘤直徑22cm、分級(jí)〈?III級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）;

（2）化療方案與注意事項(xiàng)。

①首選含慈環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E

表阿霉素、F氟胭喀咤）；

②慈環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；

③蔥環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T；

④老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、意環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蔥環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的

有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋吟、F氟胭嗒咤）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；

⑤不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4?8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和

劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療；

⑥輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行；

⑦育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在奸娠期進(jìn)行化療，化療期間避孕；

⑧所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。

3.新輔助化療。

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治

療前，首先進(jìn)行全身化療。

（1）適應(yīng)證：

①臨床分期為IIIA（不含T3,Nl,MO）、IIIB、分C；

②臨床分期為IIA、HB、HIA（僅T3,Nl,M0）期，除了腫瘤大小以外，符合保乳手術(shù)的

其它適應(yīng)證。

（2）化療方案。

術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含原環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療

方案，常用的化療方案包括：

①慈環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC（C環(huán)磷酚胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟麻喀

陡）；

②慈環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；

③慈環(huán)類與紫杉類序貫方案：AC-T/P（T多西他賽；P紫杉醇）；

④其它可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案；

⑤HER-2陽性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。

（3）注意事項(xiàng)。

①化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷;

②明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療；

③不建議I期患者選擇新輔助化療；

④一般周期數(shù)為4?8周期；

⑤應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療

效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效；

⑥無效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或

改行新輔助內(nèi)分泌治療）；

⑦新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)；

⑧術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。

（三）內(nèi)分泌治療。

1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。

（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證c

①患者年齡大于35歲；

②無病生存期大于2年；

③僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；

④或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；

⑤ER和/或PR陽性。

（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

①根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦

可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕

經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

②三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物,

例如：孕激素或托瑞米芬等。

2.輔助內(nèi)分泌治疔。

（1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌

（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

①絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；

②絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；

③三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑；

④絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化醐抑制劑，建議起始使用；

⑤不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；

⑥術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年：

⑦針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長用藥僅針對(duì)第三代芳

香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案；

⑧ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。

（四）靶向治療。

目前，針對(duì)HER-2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克降抗體。

1.HER-2陽性的定義。

（1）HER-2基因過表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。

（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否

擴(kuò)增.

2.注意事項(xiàng)。

（1）治療前必須獲得HER-2陽性的病理學(xué)證據(jù)；

（2）曲妥珠單克隆抗體6rng/kg（首劑8rng/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）

每周方案；

（3）首次治療后觀察4?8個(gè)小時(shí)；

（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；

（5）與非慈環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用；

（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,使用期間每3個(gè)月監(jiān)

測一次LVEF。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測一次

LVEF：

①LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降216%

②LVEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治疔前絕對(duì)數(shù)值下降》10%；

③4?