申請登記號

附件2.6：

蘇州市環(huán)境污染治理工程設(shè)計

能力評價申請表

申請單位:（蓋章）

填表時間:

蘇州市環(huán)保產(chǎn)業(yè)協(xié)會制

申請資料真實性承諾書

我單位（單位名稱）承諾:

申請?zhí)K州市環(huán)境污染治理工程設(shè)II能力評價所提供的

材料真實有效，無偽造、編造、篡改和隱瞞等虛假內(nèi)容，否

則，后果由我單位自行承擔(dān)！

法人代表簽字:

（單位公章）:

日期:

一、申請單位基本情況

單位名稱（蓋章）

單位地址郵編

法人代表電話手機

負(fù)責(zé)人職務(wù)手機

聯(lián)系人職務(wù)電話

手機傳真E-mail

營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊資金（萬元）

成立時間經(jīng)濟類型

口水污染治理工程口大*Y污染治理工程

類別口生態(tài)修復(fù)工程□物王野虧染治理工程

擬申請評價口固體廢棄物處理處置工程□劃包,自動監(jiān)控系統(tǒng)工程

類別、等級

業(yè)務(wù)范圍等級

上一年度經(jīng)濟總收入環(huán)保收入

指標(biāo)環(huán)保凈利潤總額環(huán)保納稅總額

（20口口年）年末固定資產(chǎn)環(huán)?？蒲型度?/p>

（萬兀）（以上數(shù)據(jù)需提供上一年度會計事務(wù)所審計報告）

□會員單位口理事單位

蘇州市環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會會員類別□常務(wù)理事單位口副會長單位

（在□內(nèi)打

證書編號

管理體系認(rèn)證情況：

1是否取得質(zhì)量管理體系認(rèn)證證書？□是□否獲證時間：

2是否取得環(huán)境管理體系認(rèn)證證書？□是□否獲證時間：

3是否取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書？□是口否獲證時間：

職工總數(shù)：______人，其中設(shè)計專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)：______人

設(shè)計專業(yè)技術(shù)人員中具備注冊執(zhí)業(yè)資格人員：—人，其中外聘：—人

勞動資源高級職稱：—人，其中外聘：—人

情況中級職稱：—人，其中外聘：—人

初級職稱：—人，其中外聘：—人

無職稱：—人,其中外聘：—人

、單位行政和技術(shù)負(fù)責(zé)人情況

（一）單位行政和技術(shù)負(fù)責(zé)人情況

性年是否外聘？

序號姓名職務(wù)職稱學(xué)歷專業(yè)身份證號碼

別齡（是/否）

行政負(fù)責(zé)人共（）人：

1

2

3

4

5

6

7

技術(shù)負(fù)責(zé)人共（）人：

1

2

3

4

5

6

7

注：1、如填寫內(nèi)容較多，可自行添加行數(shù)；2、單位技術(shù)負(fù)責(zé)人需在專業(yè)技術(shù)人員中需重復(fù)填報。

三、從事設(shè)計的專業(yè)技術(shù)人員情況

是否

從事環(huán)境污染治理設(shè)計工作情況

專業(yè)類序性年外聘

姓名學(xué)歷職稱專業(yè)身份證號碼

別號別齡工作近年來參與的總承包項目名（是/

年限稱、時間及規(guī)模否）

1

2

3

環(huán)境相

4

關(guān)專業(yè)

5

6

7

1

工程結(jié)

2

構(gòu)專業(yè)

3

1

機械類

2

電氣及1

自動化

控制2

概預(yù)算1

注：1、填寫所有從事設(shè)計工作的技術(shù)人員，若表格不夠填寫可自行添加；2、“近年來從事主要工程項

目名稱及時間”按附件2.1《蘇州市環(huán)境污染治理工程設(shè)計評價申請條件》中“第三條”要求的工程數(shù)

量填寫：3、“T程規(guī)?！卑锤郊?.4《蘇州市環(huán)境污染治理T程規(guī)模劃分表》填寫大型、內(nèi)型、小型.

四、技術(shù)裝備概況

序號技術(shù)裝備名稱型號規(guī)格數(shù)量主要功能各注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

設(shè)備固定資產(chǎn)值萬元

主要內(nèi)容：設(shè)計技術(shù)裝備、試驗設(shè)施等。（包括計算雙、繪圖機、打印機、工程復(fù)印機等

技術(shù)性出圖設(shè)計裝備及申請專業(yè)相關(guān)的實驗、化驗和測試儀器、生產(chǎn)、試驗設(shè)備等，并累計

臺數(shù)，與之無關(guān)的辦公桌、汽車等非技術(shù)裝備不必填報）

五、申請單位生產(chǎn)、辦公（設(shè)計）、試驗等地

房屋面積及產(chǎn)權(quán)情況

面積〔平方米）產(chǎn)權(quán)歸屬備注

生產(chǎn)

（平方米）

辦公其中設(shè)計場所：（平方米）

實驗場所：（平方米）

其他

注：“產(chǎn)權(quán)歸屬”欄填寫要求：表明是“自有產(chǎn)權(quán)”或者“租賃”，需提交證明文件。

六、已完成的獨立（或參與）設(shè)計的主要工程項目及質(zhì)量評價

承擔(dān)

工程投驗收結(jié)果

序?qū)I(yè)內(nèi)容工程竣工

設(shè)計項目名稱業(yè)主單位資額（寫明由哪

號分類（獨立規(guī)模時間

（萬元）個部門驗收）

/參與）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

注：1、填報已建成使用的與申請類別相關(guān)的環(huán)境工程設(shè)計項目；2、“專業(yè)分類”指完成的項目所屬類

別或?qū)ｍ棧?、“工程規(guī)模”按附件2.4《蘇州市環(huán)境污染治理工程設(shè)計規(guī)模劃分表》填寫大型、中型、

小型；4、“驗收結(jié)果”需填寫XXX部門驗收結(jié)果為XXX。

七、設(shè)計工程獲獎情況

序

獲獎類型

號獲獎設(shè)計項目名稱獲獎時間頒獎單位備注