ICS35.240.99

CCSL67

33

浙江省地方標準

DB33/T1333—2023

一體化臨床信息系統(tǒng)功能指引

Functionalguidanceofintegratedclinicalinformationsystem

2023-11-05發(fā)布2023-12-05實施

浙江省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB33/T1333—2023

目次

前言................................................................................II

1范圍..............................................................................1

2規(guī)范性引用文件....................................................................1

3術語和定義........................................................................1

4縮略語............................................................................2

5功能框架..........................................................................2

6基礎要求..........................................................................3

7增強要求.........................................................................11

8擴展要求.........................................................................14

9信息交換要求.....................................................................15

10信息安全要求....................................................................16

I

DB33/T1333—2023

前言

本標準按照GB/T1.1─2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起

草。

請注意本標準的某些內容可能涉及專利。本標準的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。

本標準由浙江省衛(wèi)生健康委員會提出、歸口并組織實施。

本標準起草單位：浙江省電子信息產品檢驗研究院、浙江省人民醫(yī)院、浙江醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院

附屬第二醫(yī)院、樹蘭（杭州）醫(yī)院有限公司、創(chuàng)業(yè)慧康科技股份有限公司、聯眾智慧科技股份有限公司、

杭州市中醫(yī)院、杭州佑醫(yī)科技有限公司、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、浙江和仁科技股份有限公司、嘉

興市婦幼保健院、浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院、溫州市人民醫(yī)院、浙江大學

醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、杭州梅清數碼科技有限公司、杭州同爍信息技

術有限公司、溫州康寧醫(yī)院股份有限公司、浙江一山智慧醫(yī)療研究有限公司、諸暨市衛(wèi)生健康局、桐鄉(xiāng)

市第一人民醫(yī)院。

本標準主要起草人：郎義青、季永煒、許杰、費科鋒、金憲珊、費鈺江、高志宏、陸菲、何劍虎、

鈕羅涌、楊雅各、姜磊芬、張赟華、高春蓉、胡順福、應必善、何必航、沈玉強、喬凱、葛飛航、蔡序

共、張洪濤、張曠。

II

DB33/T1333—2023

一體化臨床信息系統(tǒng)功能指引

1范圍

本標準以臨床診療和管理工作為視角，指引一體化臨床信息系統(tǒng)的基礎要求、增強要求、擴展要求、

信息交換要求和信息安全要求，旨在為醫(yī)護人員、管理人員的臨床工作提供規(guī)范的信息化支持。

本標準適用于醫(yī)院醫(yī)護人員、醫(yī)院管理人員、工程技術人員。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

標準。

GB/T20988信息安全技術信息系統(tǒng)災難恢復規(guī)范

GB/T22239網絡安全等級保護基本要求

GB/T35273信息安全技術個人信息安全規(guī)范

GB/T39786信息安全技術信息系統(tǒng)密碼應用基本要求

GB50174─2018數據中心設計規(guī)范

WS445─2014（所有部分）電子病歷基本數據集

WS/T500─2016（所有部分）電子病歷共享文檔規(guī)范

3術語和定義

下列術語和定義適用本標準。

3.1

臨床信息系統(tǒng)clinicalinformationsystem

利用計算機和網絡通信等技術手段，對醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床醫(yī)療活動進行綜合管理，收集和處理患

者的臨床醫(yī)療信息，積累和應用臨床醫(yī)學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，提高醫(yī)護

人員的工作效率，為患者提供便捷服務的信息系統(tǒng)。

3.2

臨床數據中心clinicaldatarepository

以患者為中心，以患者主索引為主線，通過組織、整合和存儲患者的臨床數據，將患者的所有醫(yī)療

信息，如就診記錄、門診處方、住院醫(yī)囑、電子病歷、檢查檢驗報告，以統(tǒng)一的方式進行整合存儲和展

現。

3.3

患者主索引enterprisemasterpatientindex

通過唯一的患者標識，實現同一患者在一個醫(yī)療體系內多個業(yè)務系統(tǒng)中信息的關聯和統(tǒng)一。

3.4

臨床路徑clinicalpathway

1

DB33/T1333—2023

對特定疾病建立一套標準化的綜合治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學證據和指南為指導來促進臨床

治療和疾病管理的方法。

3.5

多學科診療multi-disciplinarytreatment

臨床多個學科針對臨床疾病，依托多學科團隊，討論患者在疾病診斷和治療中的問題，制定合理的

綜合治療方案。

3.6

疾病診斷相關分組diagnosisrelatedgroups

根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干

診斷組進行管理的體系。

4縮略語

下列縮略語適用于本標準。

AI：人工智能（ArtificialIntelligence）

CDSS：臨床決策支持系統(tǒng)（ClinicalDecisionSupportSystem）

DRGs：疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroups）

MDT：多學科診療（Multi-DisciplinaryTreatment)

PDCA：PDCA循環(huán)（Plan-Do-Check-Act）

RCA：根本原因分析（RootCauseAnalysis）

5功能框架

一體化臨床信息系統(tǒng)功能框架由基礎要求、增強要求和擴展要求，以及信息交換要求、信息安全要

求組成，模型見圖1。

圖1一體化臨床信息系統(tǒng)功能框架

5.1基礎要求

2

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提供滿足臨床業(yè)務和管理基本需求，包括患者與員工管理、門急診和住院業(yè)務一體化、醫(yī)護業(yè)務一

體化、病歷醫(yī)囑一體化要求，以及藥物處理、檢驗檢查處理、手麻處理、用血處理、治療處理、會診處

理要求。

5.2增強要求

提供滿足臨床一體化增強需求，包括病歷質控管理、臨床路徑管理、院感管理、疾病報卡管理、不

良事件管理、DRGs管理、合理用藥管理、病案管理、MDT管理、隨訪管理要求。

5.3擴展要求

提供基于臨床數據的高級智能應用要求，包括臨床數據中心、主題數據庫、臨床決策支持要求。

5.4信息交換要求

提供基于醫(yī)院信息平臺的統(tǒng)一信息交換要求，包括集成平臺、區(qū)域共享接口、醫(yī)共體接口、互聯網

應用接口、物聯網應用接口、數據上報接口要求。

5.5信息安全要求

提供支撐醫(yī)院一體化臨床信息管理系統(tǒng)穩(wěn)定運行和數據安全的信息安全保障要求，包括基礎設施、

隱私保護、日志審計、數據容災、安全監(jiān)測、數據加密要求，按照GB/T22239建設。

6基礎要求

6.1患者管理

6.1.1患者主索引

建立患者在醫(yī)院內部唯一標識，實現同一患者在多個業(yè)務系統(tǒng)中信息的關聯和統(tǒng)一。應包括主索引

號、姓名、性別、出生日期、國籍、聯系電話、籍貫、戶口地址、出生地、現住址、婚姻、民族、證件

類型、證件號碼、血型等基礎信息，以及職業(yè)、關系人、單位、醫(yī)保等擴展信息。應支持：

——患者主索引注冊和變更；

——注冊信息數據質量校驗；

——患者主索引維護、合并和拆分；

——患者主索引相似度推薦；

——記錄患者主索引操作日志。

6.1.2患者全息視圖

以患者主索引為基礎，將患者門診信息、急診信息、住院信息、體檢信息進行統(tǒng)一管理和呈現，應

包括患者基本信息、就診記錄、診斷信息、用藥記錄、過敏史、病歷文書、護理文書、檢驗報告、檢查

報告、手術麻醉記錄、用血記錄、治療記錄、體檢報告內容。應支持：

——全息視圖在各系統(tǒng)中集成調閱，并進行訪問控制；

——患者隱私保護，如頁面水印、脫敏；

——記錄全息視圖訪問日志。

宜支持：

3

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——院前急救信息調閱；

——院外健康檔案調閱；

——面向不同病種提供專科化的集成視圖；

——圖形化展現某些特定指標的變化趨勢。

6.2員工管理

6.2.1人員權限

對全院人員權限統(tǒng)一管理和共享，按職稱、崗位、角色、人員設置相應的權限，包括但不限于醫(yī)療

資質權限（從業(yè)資質、專業(yè)技術資質）、操作權限管理。應支持：

——資質權限、申請、審批、分配、取消，實現對資質審計日志追蹤；

——按角色、人員、業(yè)務場景對系統(tǒng)權限進行分配、修改、取消。

6.2.2電子簽名

在醫(yī)療行為的有關環(huán)節(jié)對所產生的電子記錄進行可靠的電子簽名，通過時間戳確保電子記錄內容完

整、不可抵賴、不可篡改、以及有效實現電子記錄的鎖定封存。電子簽名應用主要涉及病歷文書、醫(yī)囑

處方、檢驗報告、檢查報告、護理文書、申請審批記錄，簽名對象包括醫(yī)護人員和患者。應支持：

——電子簽名信息采集、證書發(fā)放、注銷管理；

——原文簽名或摘要簽名方式，對電子簽名記錄加蓋時間戳。

6.3門急診管理

6.3.1門急診醫(yī)囑

根據患者的病情與診斷給患者開立醫(yī)囑，整體技術要求見6.5醫(yī)囑管理。

6.3.2門急診病歷

醫(yī)院門急診業(yè)務臨床書寫的病歷，整體技術要求見6.7病歷文書。

6.3.3院前急救

在患者到達醫(yī)院前所實施的現場搶救和途中監(jiān)護的醫(yī)療活動。宜支持：

——基于知識庫的院前急救輔助；

——移動監(jiān)護及音視頻信息的采集、存儲和實時傳輸（含現場急救和轉運過程）；

——急救信息供院內系統(tǒng)共享與協同；

——救護車定位和行車路徑引導；

——院內急救資源的共享。

6.3.4急診分診

根據患者的癥狀及體征判斷病情的輕重緩急及隸屬?？疲侠戆才呕颊呔驮\。應支持：

——患者基本信息、生命體征、就診信息進行登記和分診；

——患者身份標識的識別；

——急診評分等級的評估，實現自動分區(qū)分級救治。

宜支持：

4

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——急診分診知識庫，包括診斷和鑒別診斷庫、醫(yī)學術語庫、急診分診規(guī)則庫；

——與院前急救系統(tǒng)的對接；

——與各急診?？浦行牡膶?，如胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心。

6.3.5急診留觀

針對病情尚需急診觀察的患者，留觀察室進行觀察與治療。應支持：

——急診留觀患者管理中生命體征數據采集和分析；

——結構化留觀病歷書寫；

——留觀患者各項臨床醫(yī)囑管理。

宜支持基于知識庫的急診留觀輔助。

6.3.6急診搶救

對危重的患者，采取迅速及時的醫(yī)療手段，以挽救生命的過程。應支持：

——結構化搶救病歷書寫；

——搶救患者各項臨床醫(yī)囑管理。

6.4住院管理

6.4.1院前準備

為患者入院提供住院準備服務。應支持：

——支持門診醫(yī)生站開立住院申請單、院前檢查、院前檢驗；

——接收門診醫(yī)生站開立的住院申請單（含院前檢驗、檢查）；

——住院登記預約。

6.4.2入院管理

為患者入院辦理相關手續(xù)。應支持：

——患者入院登記；

——患者身份識別、腕帶打印。

6.4.3住院醫(yī)囑

對住院患者下達的醫(yī)囑，包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，整體技術要求見6.5醫(yī)囑管理。

6.4.4住院病歷

醫(yī)院住院業(yè)務臨床書寫的病歷，包括：病案首頁、入院記錄、病程記錄、知情同意書、會診記錄、

護理記錄、出院記錄，整體技術要求見6.7病歷文書。

6.5醫(yī)囑管理

6.5.1醫(yī)囑開立

醫(yī)生為門診、急診、住院患者開具各類醫(yī)囑，包括藥物、檢查、檢驗、手術、用血、會診、治療、

膳食醫(yī)囑。應支持：

——醫(yī)囑的統(tǒng)一管理；

5

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——臨時、長期醫(yī)囑的開立；

——醫(yī)囑組套、模板的設置、開立；

——就診歷史信息的查看。

6.5.2醫(yī)囑核對

包括醫(yī)囑的校對和提交工作。應支持：

——變更醫(yī)囑的提醒；

——護士可以對醫(yī)囑進行復核、簽名；

——異議醫(yī)囑的退回，并提醒醫(yī)生。

6.5.3醫(yī)囑執(zhí)行

基于醫(yī)囑計劃進行執(zhí)行。應支持：

——生成醫(yī)囑的執(zhí)行計劃；

——對皮試、輸血、高危藥品醫(yī)囑，需護士雙簽名；

——各類醫(yī)囑的執(zhí)行，具體見6.6醫(yī)囑處理。

宜支持對高風險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示信息。

6.5.4執(zhí)行反饋

針對醫(yī)囑執(zhí)行的反饋，包含門急診處方點評和住院醫(yī)囑點評。應支持：

——提供多種方法進行分類點評；

——包含處方點評，醫(yī)囑執(zhí)行中的狀態(tài)、不良反應、皮試結果；

——處方評價結果能夠反饋給臨床醫(yī)師。

6.6醫(yī)囑處理

6.6.1藥物處理

6.6.1.1開立

實現藥物醫(yī)囑的開立，包括西藥、中成藥、草藥。應支持：

——針對不同藥物醫(yī)囑的開立；

——基于醫(yī)囑組套、模板或臨床路徑的開立；

——過敏藥物、抗菌藥物、精毒麻藥品、高危藥品特殊管理；

——合理用藥提醒。

宜與臨床決策支持、醫(yī)?？刭M知識庫的對接。

6.6.1.2審方

臨床藥師對藥品處方進行審核。應支持：

——自動審方和人工審方；

——將審方結果反饋給臨床；

——檢查審核藥師審方的合理性。

宜支持門診實時審方。

6.6.1.3發(fā)藥

6

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實現藥物醫(yī)囑的發(fā)藥處理，包含門急診和住院發(fā)藥。應支持：

——對門急診患者處方進行配藥、核對、發(fā)藥；

——對住院藥物醫(yī)囑的發(fā)藥處理；

——靜脈用藥的配置與過程管理，包括發(fā)藥擺藥、進艙核對、配置處理、打包派送。

宜支持：

——與物流對接，實現線上、線下處方的藥品配送；

——與包藥機、擺藥機設備的對接。

6.6.1.4執(zhí)行

實現藥物醫(yī)囑的執(zhí)行，包括門急診醫(yī)囑、住院醫(yī)囑的執(zhí)行。應支持：

——患者及醫(yī)囑信息自動獲取和比對；

——用藥前后，患者病情的自動獲取。

6.6.2檢驗檢查處理

針對檢驗檢查醫(yī)囑的開立、執(zhí)行、結果反饋，醫(yī)囑類型包括檢驗、放射、超聲、內鏡、病理、電生

理等醫(yī)技業(yè)務。

6.6.2.1申請

實現各類檢驗檢查申請的開立。應支持：

——針對不同類型的檢驗檢查申請單的開立；

——基于醫(yī)囑組套、模板或臨床路徑的開立。

宜支持調用申請單合理性審查、臨床輔助決策知識庫。

6.6.2.2標本

實現檢驗檢查醫(yī)囑處理過程中，涉及標本的相關功能。應支持：

——標本條碼化、標簽化，通過標本條碼打印、機讀等方式標識標本，并關聯申請單/醫(yī)囑；

——標本從采集到配送至檢驗檢查科室過程各環(huán)節(jié)有記錄，標本采集與傳送狀態(tài)可獲得；

——接收檢驗檢查科室反饋的不合格標本信息，及相關說明信息。

宜支持：

——標本采集可根據檢驗檢查知識庫對標本、患者進行采集核對，防止標本出現差錯；

——患者用藥、生理周期、檢驗項目等關聯因素的自動核對，避免獲得不恰當的標本。

6.6.2.3報告

實現檢驗檢查項目的報告結果和反饋，便于臨床和醫(yī)技部門共享報告狀態(tài)、結果和問題。應支持：

——醫(yī)護人員能夠集成化地瀏覽患者的所有檢驗檢查報告；

——對于檢驗檢查結果，提供歷次結果的對照展現；

——主動向醫(yī)護人員提示患者檢驗檢查報告中存在異常結果和危急結果，并進行危急值提示和管理。

宜支持檢驗檢查報告結合知識庫系統(tǒng)，可根據檢驗檢查類型和結果進行內容提示。

6.6.2.4危急值

檢驗檢查出現危急值時的相關處理。應支持：

7

DB33/T1333—2023

——自動接收危急值報警，通過聲音、圖形、短信、微信、釘釘等方式主動提醒醫(yī)生、護士查看報

警信息；

——臨床醫(yī)護人員確認接收報警，自動記錄接收報警的醫(yī)護人員和接收時間；

——記錄處理情況，生成危急值處理記錄；

——危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能。

6.6.3手麻處理

針對手術、麻醉類醫(yī)囑的處理，主要包括手術申請、手術審批、手術與麻醉安排，記錄術前訪視信

息，記錄術中患者基本生命體征情況、用藥情況和麻醉情況，記錄術后患者手術情況和跟蹤術后有關信

息。

6.6.3.1申請

實現臨床醫(yī)師開立手術申請單的過程，涉及申請、審核、修改和撤銷功能。應支持：

——手術申請單的開立；

——手術室接收申請并安排手術；

——手術記錄數據與手術安排銜接；

——手術分級管理，實現手術醫(yī)師的權限管控。

宜支持根據檢驗檢查結果、患者評估信息和知識庫，對術前文檔完備性審查，常規(guī)檢驗結果監(jiān)測及

高風險手術能給出警示，避免出現醫(yī)療差錯。

6.6.3.2訪視

實現對術前麻醉醫(yī)生訪視過程的文檔記錄。應支持：

——提供機讀手段標識患者，并提示患者手術麻醉相關信息；

——查詢患者基本信息、電子病歷信息的功能；

——麻醉術前、術后訪視記錄書寫功能，使用模板化；

——麻醉同意書的書寫功能，使用模板化。

6.6.3.3監(jiān)測

實現手術過程中，患者在麻醉狀態(tài)下，監(jiān)測患者生命體征。應支持：

——自動采集監(jiān)護儀、麻醉機、呼吸機及輸液泵設備的輸出數據；

——獲取麻醉方法、用藥名稱、劑量及給藥途徑等用藥記錄；

——獲取麻醉過程輸液、輸氧、置管、拔管及輔助呼吸等治療信息；

——判斷麻醉過程中出現的非正常監(jiān)測參數，并在麻醉記錄單中記錄。

宜支持監(jiān)護獲得的生理參數能夠用于自動評分計算處理，根據知識庫提供評估分析并給出警示。

6.6.3.4記錄

實現完整的圍術期手術、麻醉記錄。應支持：

——手術全過程狀態(tài)記錄；

——術中醫(yī)囑開立。

6.6.4用血處理

8

DB33/T1333—2023

實現臨床醫(yī)師開立用血申請單的過程，涉及用血申請、交叉配血、發(fā)血、用血、評價功能。

6.6.4.1申請

實現輸血申請醫(yī)囑的開立。應支持：

——輸血前評估；

——輸血分級管理，包括用量和權限控制；

——申請單開立，包括輸血、備血申請。

6.6.4.2配血

根據用血申請進行血液配制和發(fā)放。應支持：

——血液管理，包括庫存管理、效期管理；

——輸血、備血申請接收和審核；

——核對血型，交叉配血，發(fā)送配血報告；

——核對臨床輸血申請單和配血信息，確認發(fā)血；

——血袋核對、出庫。

6.6.4.3執(zhí)行

實現用血醫(yī)囑執(zhí)行，確認用血正確、安全。應支持：

——血袋核對與簽收；

——輸血過程記錄，包括患者身份確認、輸血巡視；

——輸血不良事件記錄；

——血袋回收。

6.6.4.4評價

實現用血結果記錄和評價。應支持：

——輸血適宜癥用血合理性評價；

——輸血療效和不良反應評價。

6.6.5治療處理

針對治療類醫(yī)囑的處理，包括評估、安排、執(zhí)行和評價。

6.6.5.1評估

為確定患者治療方案，提供評估，實現治療類醫(yī)囑的開立。應支持：

——各類治療手段的評估；

——各類治療醫(yī)囑的開立，如：治療次數、部位等。

宜支持各類評估單的自定義和統(tǒng)一管理。

6.6.5.2安排

實現各類治療醫(yī)囑的預約與安排。應支持：

——根據治療醫(yī)囑信息，制訂治療計劃；

——治療預約。

9

DB33/T1333—2023

宜支持智能安排與自助預約。

6.6.5.3執(zhí)行

實現治療計劃的執(zhí)行。應支持：

——按治療方案執(zhí)行治療計劃；

——記錄治療過程。

6.6.5.4評價

實現治療效果的評價。應支持：

——治療結果的記錄；

——治療效果的評價。

宜支持治療結果和評價記錄的模板化。

6.6.6會診處理

針對會診醫(yī)囑的處理，包括申請、接收、會診和評價。

6.6.6.1申請

實現會診醫(yī)囑的申請。應支持：

——院內、院外會診的申請；

——平、急會診及多學科聯合會診；

——會診申請的開立、修改、提交、撤回；

——會診狀態(tài)、會診記錄和會診查詢。

6.6.6.2接收

接收會診通知。應支持：

——會診邀請的實時提醒；

——接收會診邀請后，可應答反饋會診安排。

6.6.6.3會診

會診過程及結果反饋。應支持：

——會診科室可在線查看該患者病歷并書寫會診記錄；

——編寫會診記錄單時，支持導入醫(yī)囑，可開立會診醫(yī)囑。

6.6.6.4評價

用于會診結果的評價。應支持會診滿意度雙向評價和記錄。

6.7病歷文書

病歷文書的數據集遵循WS445─2014（所有部分）、WS/T500─2016（所有部分）的要求。

6.7.1結構化模板

在符合病歷書寫規(guī)范要求的前提下制作結構化病歷模板。應支持：

10

DB33/T1333—2023

——數據元及數據集符合國家相關標準；

——在病歷書寫過程中可生成結構化模板；

——自定義標準模板、個人模板、科室模板、全院模板。

宜支持結構化模板的審批與發(fā)布。

6.7.2病歷書寫

實現對患者的所有診療活動形成病歷記錄，病歷使用的術語、編碼、模板應符合相關行業(yè)標準和規(guī)

范的要求，主要包括：門急診病歷、留觀病歷、搶救病歷、住院病歷。應支持：

——信息自動導入；

——圖形圖像標注、多媒體調用、醫(yī)學專用符號及表達式引用功能；

——直接調用患者基本信息、檢驗、檢查和醫(yī)學靜態(tài)知識數據；

——病歷內容歷次修改痕跡保留和痕跡對比；

——歷史病歷信息的多角度、多維度分析處理；

——對病歷書寫過程進行監(jiān)控從源頭上提高病歷質量；

——電子病歷信息共享。

宜支持：

——對患者的病情進行實時分析、診療決策支持和合理性提醒；

——臨床醫(yī)學知識庫；

——語音識別、自然語言處理、醫(yī)學專業(yè)知識圖譜等技術自動生成電子病歷。

6.7.3審核簽名

實現上級醫(yī)生、護士對下級醫(yī)生、護士的病歷審核簽名。應支持：

——可自動提醒審核簽名，審核后形成完整病歷；

——CA認證簽名；

——上級審核，如抗菌藥物審批簽名、手術審批簽名。

6.7.4病歷歸檔

電子病歷相關文書、報告的整理與歸檔提交。應支持：

——病歷文書審核；

——病歷文書歸檔提交；

——病歷召回申請與審批。

宜支持病歷文書的智能化審核。

7增強要求

7.1病歷質控管理

根據病歷質控要求，對電子病歷時限、內容進行質控與分析，并對質控結果進行反饋跟蹤，形成質

控閉環(huán)管理。應支持：

——質控規(guī)則庫自定義設置，規(guī)則包括單項否決、及時性、一致性、完整性、合規(guī)性規(guī)則；

——質控方案配置，如病案首頁質控方案、運行病歷質控方案、歸檔病歷質控方案、專家質控方案；

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——把質控結果反饋到臨床工作站，并能跟蹤整改情況；

——質控病歷結果申訴與核查反饋；

——病歷質量統(tǒng)計分析。

宜支持：

——病歷抽樣篩查規(guī)則自定義配置；

——病歷內涵質控，結合患者診斷、醫(yī)囑、檢驗、檢查進行智能質控；

——?？?、專病病歷精細化質控。

7.2DRGs管理

根據疾病分組管理，測算醫(yī)療DRGs付費收入、資源消耗。宜支持：

——利用患者電子病歷數據，智能推薦診斷名稱和手術方式；

——利用歷史DRGs分組數據的模擬學習，實時或異步預測當前病例的分組結果及入組概率，計算相

關權重（RW）或點值分值；

——自動計算當前病例各項指標并與科室均值、分組均值、區(qū)域均值進行對比，實時或異步提示可

能超標風險及原因；

——DRGs績效分析，包括如DRGs業(yè)務指標分析（服務能力、服務效率、服務質量）、費用盈虧分析。

7.3臨床路徑管理

實現疾病治療過程的規(guī)范化。應支持：

——按病種配置路徑，包括多分支路徑設置、按日或按階段設置路徑項目、必選或備選項目設置、

路徑啟用與停用設置；

——路徑審批流程配置，支持不同角色對新增或修改路徑的審核；

——入、出徑方式設置，包括手工入徑、按診斷自動入徑，正常出徑、異常出徑；

——按日或按階段執(zhí)行路徑，以及路徑變異控制；

——路徑指標統(tǒng)計分析及評估。

宜支持：

——展示患者路徑表單視圖；

——與CDSS、單病種、DRGs等系統(tǒng)的銜接；

——路徑費用預估，預估該路徑的費用范圍。

7.4院感管理

對臨床數據進行主動、連續(xù)和系統(tǒng)地監(jiān)測分析，監(jiān)測醫(yī)院感染相關信息。應支持：

——院感數據采集，建立感染信息數據庫；

——院感事件的上報、審核、干預、反饋管理；

——重點部門、環(huán)節(jié)和人群監(jiān)測，包括手術部位感染監(jiān)測、ICU感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)

測、侵襲性操作感染監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測、臨床抗菌藥物使用監(jiān)測、消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)

生學的監(jiān)測與管理；

——統(tǒng)計分析，包括出入院人數、同期住院患者住院日總數、侵襲性器械使用天數、患者發(fā)熱天數、

檢驗指標異常次數。

宜支持：

——病例自動監(jiān)測篩查，定義感染病例篩查規(guī)則；

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——院感預警，包括超標預警，及暴發(fā)預警；

——院感監(jiān)測規(guī)則知識庫自定義配置。

7.5疾病報卡管理

在醫(yī)療過程中發(fā)現特定疾病的病例進行上報處理。應支持：

——共享患者個人信息、檢驗檢查結果、診斷信息，報卡時自動加載這些信息數據；

——確定疾病診斷時觸發(fā)報卡，有強制報卡、重復報卡控制；

——報卡審核、回退；

——報卡記錄查詢。

宜支持：

——根據檢驗、檢查結果自動提醒報卡；

——疾病遲報、漏報監(jiān)控；

——與國家、地方公共衛(wèi)生如疾控信息系統(tǒng)對接；

——疾病監(jiān)測報卡規(guī)則知識庫自定義配置。

7.6合理用藥管理

審查臨床用藥醫(yī)囑并進行警示，針對安全用藥進行審批管理和抽樣檢查。應支持：

——藥品說明書和審查規(guī)則知識庫維護；

——實時審查用藥合理性；

——事后審查，用自動和人工方式對已經發(fā)藥的處方，及出院患者醫(yī)囑進行分析；

——處方點評，抽取一定比例的處方/醫(yī)囑進行人工點評，點評結束將不合理處方/醫(yī)囑信息反饋給

臨床醫(yī)生；

——抗菌藥物管理，對抗菌藥物進行分級管理，越級審批，根據抗菌藥物適用范圍在事中進行控制；

——用藥相關統(tǒng)計分析。

7.7病案管理

電子病歷的歸檔與病案質控管理。應支持：

——病歷歸檔管理，包括病歷接收、審核、退檔，歸檔病歷不可篡改；

——病案質控，包括病案完整性、數據一致性、編碼準確性檢查；

——病案復印/打印管理；

——病案歸檔統(tǒng)計，如歸檔及時率、歸檔率。

宜支持：

——智能質控，包括病案真實性、完整性、及時性、一致性、合規(guī)性；

——病案無紙化管理。

7.8MDT管理

支持多學科團隊聯合制定疑難雜癥綜合治療方案。應支持：

——信息系統(tǒng)應用整合、信息共享和過程管理；

——會診流程管理，包括會診申請、科室審批、醫(yī)務科/護理部審批、專家調整/預約、會診記錄；

——會診各方效果評價；

——會診團隊管理，包括會診專家?guī)炀S護；

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——會診排班管理。

7.9不良事件管理

上報在臨床診療活動或醫(yī)院運行過程中發(fā)生傷害或潛在傷害事件，并對處置過程進行跟蹤記錄。應

支持：

——患者信息、上報人員信息自動獲??；

——各職能部門對管轄的不良事件審核、追蹤、處理，及轉交、協同、轉歸功能；

——不良事件原因、發(fā)生例數、發(fā)生時間等數據統(tǒng)計分析。

宜支持：

——通過規(guī)則引擎，智能分析病歷、檢驗檢查結果數據，篩選疑似發(fā)生但未上報的不良事件；

——對不良事件進行持續(xù)質量改進管理，包括PDCA、RCA項目；

——不良事件上報提醒，以短信等方式通知相關人員。

7.10隨訪管理

收集并記錄患者治療效果和醫(yī)院服務的評價，對院后康復情況進行跟蹤，采集患者健康數據，給予

患者健康指導。應支持：

——線上、線下隨訪方式；

——根據患者疾病、手術隨訪模板自動生成隨訪計劃，及對應的隨訪表單；

——隨訪過程中能查看相關病歷資料，查看歷史隨訪記錄；

——隨訪落實、隨訪效果評價；

——隨訪工作量統(tǒng)計分析；

——通用、病種、手術等隨訪模板自定義設置；

——隨訪角色、隨訪周期、隨訪表單設置。

宜支持：

——人工智能（AI）語音客服隨訪；

——患者隨訪信息便捷性錄入，支持語音文字轉換；

——健康宣教知識庫管理。

8擴展要求

8.1臨床數據中心

整合和展示患者的臨床數據。宜支持：

——業(yè)務系統(tǒng)歷史數據的采集，包括數據抽取、清洗、轉換；

——獨立的電子病歷文檔庫，能夠存儲各類非結構化和半結構化病歷數據；

——患者病歷數據的訪問權限控制、隱私脫敏和數據加密管理；

——基于臨床數據中心提供可視化的患者全息視圖，能夠對患者電子病歷數據進行實時和回顧式瀏

覽；

——數據完整性、一致性、及時性的質量管理。

8.2主題數據庫

整合和展示臨床和管理各類主題的數據。宜支持：

——醫(yī)療質量、臨床效率、病種分析；

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——主題數據庫的管理，包括創(chuàng)建新的主題；

——通過字段、指標檢索需要的數據主題。

8.3臨床決策支持

實現對臨床診療行為進行提醒、推薦、干預等輔助決策支持。宜支持：

——用藥禁忌、手術禁忌提醒，以及異常指標預警；

——疑似診斷推薦；

——診療方案推薦，包括用藥、檢查、檢驗、治療、用血、護理、手術；

——鑒別診斷推薦；

——臨床知識的查詢和維護。

9信息交換要求

9.1集成平臺

按照統(tǒng)一信息交換要求，實現業(yè)務系統(tǒng)互聯互通和信息共享。應支持：

——平臺消息定義、路由條件設置、業(yè)務路由配置、服務配置；

——消息路由、驗證、轉換、訂閱，以及消息監(jiān)控與調度；

——業(yè)務系統(tǒng)準入管理；

——基礎數據字典統(tǒng)一管理。

9.2區(qū)域共享接口

通過區(qū)域平臺整合患者健康信息，實現互聯互通和信息共享。應支持：

——醫(yī)院共享至區(qū)域平臺的信息包括醫(yī)院信息、臨床信息、運營信息；

——區(qū)域平臺共享至醫(yī)院的信息包括：健康檔案、慢病專項、婦幼、簽約、轉診轉院等患者健康信

息；

——通過實時或定時模式實現數據上傳或下載；

——號源預約、雙向轉診、重復醫(yī)療行為監(jiān)管、婦幼保健等業(yè)務協同。

9.3醫(yī)共體接口

實現與醫(yī)共體平臺互聯互通和信息共享。應支持：

——醫(yī)共體接口包括基礎信息、臨床信息、醫(yī)療資源信息、運營管理信息；

——通過醫(yī)院數據中心共享數據，統(tǒng)一數據出口；

——通過實時或定時模式實現數據上傳；

——通過服務模式獲取醫(yī)共體數據信息；

——統(tǒng)一的服務接口，包括患者信息服務、費用處理服務、申請單服務、醫(yī)療流程服務、質量管理

服務。

9.4互聯網應用接口