創(chuàng)傷性心包積血查房一、前言創(chuàng)傷性心包積血是一種較為嚴重的胸部創(chuàng)傷并發(fā)癥，可導致心臟受壓，影響心臟功能，甚至危及生命。及時準確的護理對于患者的康復至關重要。本次查房旨在對一例創(chuàng)傷性心包積血患者的護理過程進行全面回顧和總結，以提高我們對該疾病護理的認識和水平。二、病例介紹患者，男性，32歲，因車禍致胸部疼痛、呼吸困難2小時入院。入院時患者面色蒼白，表情痛苦，呼吸急促，心率120次/分，血壓80/50mmHg。胸部X線提示左側胸腔積液，心包積液可能。急診行胸部CT檢查，結果顯示心包內大量積血，心臟受壓變形。立即在全麻下行剖胸探查+心包開窗引流術，術中見心包內約500ml暗紅色血液，清除積血后，心臟搏動逐漸恢復正常。術后患者轉入重癥監(jiān)護病房（ICU）進一步治療。三、護理評估（一）生命體征監(jiān)測術后密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度?；颊咝g后體溫波動在37.5℃-38.5℃之間，考慮為術后吸收熱。脈搏細速，波動在110-130次/分，呼吸急促，25-30次/分，血壓在術后初期不穩(wěn)定，經過積極補液、血管活性藥物應用后逐漸穩(wěn)定在90/60mmHg左右。血氧飽和度維持在95%-98%。（二）傷口及引流管護理觀察胸部手術切口有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。心包引流管通暢，引出暗紅色血性液體，術后第一天引流量約300ml，以后逐漸減少。密切觀察引流液的顏色、性質及量的變化，若引流液突然減少或增多，顏色鮮紅且伴有血凝塊，及時報告醫(yī)生處理。（三）心臟功能評估持續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律變化，觀察有無心律失常。聽診心音是否清晰，有無心音遙遠等異常情況?；颊咝g后出現頻發(fā)室性早搏，經調整抗心律失常藥物后逐漸好轉。同時，觀察患者有無胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，評估心臟功能恢復情況。（四）心理狀態(tài)評估患者因突發(fā)嚴重創(chuàng)傷，對疾病的預后存在擔憂和恐懼。表現為情緒緊張、焦慮，對治療和護理配合度欠佳。通過與患者溝通交流，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。四、護理診斷（一）低效性呼吸型態(tài)與胸部創(chuàng)傷、心包積血致呼吸受限有關（二）心輸出量減少與心包積血、心臟受壓有關（三）有感染的危險與胸部手術切口、心包引流管留置有關（四）焦慮與對疾病預后擔憂有關五、護理目標與措施（一）低效性呼吸型態(tài)1.護理目標：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率、節(jié)律正常，血氧飽和度維持在正常范圍。2.護理措施-給予患者半臥位，利于呼吸和引流。-保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，每日2-3次，以稀釋痰液，促進排出。-密切觀察呼吸情況，定時監(jiān)測血氧飽和度，根據病情調整吸氧流量，一般為2-4L/min。-若患者呼吸困難加重，及時報告醫(yī)生，必要時行氣管插管或氣管切開，機械通氣輔助呼吸。（二）心輸出量減少1.護理目標：患者血壓、心率穩(wěn)定，心輸出量正常，組織灌注良好。2.護理措施-持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓等血流動力學指標，每15-30分鐘記錄一次。-遵醫(yī)囑快速補液，糾正休克，維持有效循環(huán)血量。根據血壓及中心靜脈壓調整補液速度和量，一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、林格氏液等，隨后根據情況補充膠體液，如血漿、白蛋白等。-應用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，根據血壓調整藥物濃度和滴速，確保血壓穩(wěn)定在正常范圍。密切觀察藥物不良反應，如有無心律失常、皮膚蒼白或潮紅等。-觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚溫度及色澤、尿量等，評估組織灌注情況。若患者意識逐漸轉清，皮膚溫暖，尿量每小時大于30ml，提示組織灌注良好。（三）有感染的危險1.護理目標：患者體溫正常，切口及引流管無感染跡象，血常規(guī)等指標正常。2.護理措施-嚴格遵守無菌操作原則，進行各項護理操作時戴口罩、帽子、無菌手套，防止交叉感染。-保持胸部手術切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。觀察切口有無紅腫、疼痛、壓痛等感染跡象，定期更換切口縫線。-心包引流管護理：保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。每日更換引流裝置，嚴格遵守無菌操作。觀察引流液的顏色、性質及量，做好記錄。引流管周圍皮膚每日用碘伏消毒，防止感染。-加強口腔護理，每日2-3次，保持口腔清潔，預防肺部感染。-密切觀察患者體溫變化，每日測量4次體溫，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。定期復查血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標，了解感染情況。（四）焦慮1.護理目標：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護理。2.護理措施-主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)和擔憂的問題，給予耐心傾聽和安慰。向患者介紹疾病的相關知識、治療方法及預后，增強其對疾病的了解和信心。-鼓勵患者表達內心感受，給予心理支持和疏導。安排家屬陪伴，讓患者感受到親情的溫暖。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境，減少不良刺激。根據患者的興趣愛好，播放輕松愉快的音樂，緩解緊張情緒。-指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，幫助患者緩解焦慮。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）心律失常密切觀察患者的心率、心律變化，持續(xù)心電監(jiān)護。若出現心律失常，及時記錄心電圖變化，并報告醫(yī)生。對于頻發(fā)室性早搏等嚴重心律失常，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，同時做好急救準備，如準備除顫儀等。（二）心包填塞觀察患者有無胸悶、呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降、脈壓差減小、奇脈等心包填塞的表現。若發(fā)現異常，立即報告醫(yī)生，協助醫(yī)生進行心包穿刺抽液或再次手術探查。（三）肺部感染加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，定時翻身、拍背，促進痰液排出。若患者出現發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多且痰液性狀改變等肺部感染癥狀，及時留取痰液標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，遵醫(yī)囑給予敏感抗生素治療。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹創(chuàng)傷性心包積血的病因、發(fā)病機制、治療方法及預后，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，消除恐懼心理，增強治療信心。（二）康復指導告知患者術后注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動。逐漸增加活動量，如術后早期可在床上進行四肢活動，待病情穩(wěn)定后可在床邊坐立、行走等。指導患者進行深呼吸和有效咳嗽訓練，以促進肺復張，預防肺部并發(fā)癥。（三）飲食指導給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以增強機體抵抗力，促進傷口愈合。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（四）定期復查告知患者出院后定期復查的重要性，一般術后1個月、3個月、6個月需到醫(yī)院復查胸部X線、心臟超聲等檢查，了解心臟功能及傷口愈合情況。如有不適，如胸悶、心悸、呼吸困難等，及時就醫(yī)。八、總結通過對該例創(chuàng)傷性心包積血患者的護理查房，我們全面回顧了患者的護理過程。從入院時的緊急救治到術后的病情觀察、護理措施的實施以及并發(fā)癥的預防和護理，每一個環(huán)節(jié)都至關重要。在護理過程中，我們嚴格按照護理程序，針對患者的護理診斷制定了合理的護理目標和措施，并取得了較好的效果。患者生命體征逐漸平穩(wěn)，心功能逐漸恢復，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，順利康復出院。