福建醫(yī)保省級(jí)管理辦法一、引言親愛的各位同仁，我們正處在醫(yī)療保障事業(yè)蓬勃發(fā)展的重要時(shí)期。福建醫(yī)保省級(jí)管理辦法的制定，是為了更好地服務(wù)廣大參保群眾，提升醫(yī)保管理的效率和質(zhì)量。在過去的二十年里，我見證了醫(yī)保行業(yè)的諸多變革與發(fā)展，深知一份科學(xué)合理、貼合實(shí)際的管理辦法對(duì)于整個(gè)醫(yī)保體系的重要性。希望大家能夠積極參與到這個(gè)管理辦法的實(shí)施過程中，共同為福建醫(yī)保事業(yè)的進(jìn)步貢獻(xiàn)力量。二、辦法制定背景（一）政策導(dǎo)向國(guó)家一直高度重視醫(yī)療保障體系的建設(shè)，出臺(tái)了一系列政策文件，強(qiáng)調(diào)要提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌管理，以增強(qiáng)醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提升醫(yī)保服務(wù)的公平性和可及性。福建響應(yīng)國(guó)家政策號(hào)召，積極推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)管理工作。（二）現(xiàn)狀需求目前，福建各地市醫(yī)保政策存在一定差異，在醫(yī)?；鸸芾?、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)等方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致參保群眾在跨地區(qū)就醫(yī)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面面臨諸多不便。同時(shí)，分散的管理模式也不利于醫(yī)?；鸬母咝褂煤惋L(fēng)險(xiǎn)防控。因此，制定省級(jí)管理辦法勢(shì)在必行。三、管理辦法目標(biāo)與原則（一）目標(biāo)1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策全省統(tǒng)一，包括參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障等，確保參保群眾享受公平、可及的醫(yī)保服務(wù)。2.加強(qiáng)醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌管理，提高基金使用效率，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行。3.提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”，為參保群眾提供更加便捷、高效的服務(wù)。（二）原則1.公平公正原則：確保醫(yī)保政策覆蓋全體參保人員，待遇保障水平公平合理，不因其地域、身份等因素而存在差異。2.可持續(xù)發(fā)展原則：合理確定醫(yī)?；I資和待遇水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶?，保障醫(yī)保制度的長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。3.便民高效原則：優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，簡(jiǎn)化辦事手續(xù)，利用信息化手段提高服務(wù)效率，方便參保群眾就醫(yī)結(jié)算。4.協(xié)同配合原則：加強(qiáng)醫(yī)保部門與財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門的協(xié)同合作，形成工作合力，共同推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)管理工作。四、參保管理（一）參保范圍我們鼓勵(lì)所有符合條件的人員參加福建醫(yī)保，具體參保范圍包括：1.本省行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等。2.本省戶籍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。3.在本省居住且辦理了居住證的非本省戶籍人員。4.國(guó)家和本省規(guī)定的其他人員。（二）參保登記希望大家按照規(guī)定及時(shí)辦理參保登記手續(xù)。用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記，并按規(guī)定為職工辦理參保手續(xù)。城鄉(xiāng)居民可以通過線上或線下渠道辦理參保登記，具體方式由各地醫(yī)保部門公布。（三）參保變更與注銷參保人員的基本信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。參保人員因死亡、出國(guó)定居等原因終止參保的，應(yīng)辦理參保注銷手續(xù)。五、基金管理（一）基金籌集醫(yī)?；鸬幕I集是醫(yī)保制度運(yùn)行的基礎(chǔ)。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本省規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鹗罩闆r合理確定。我們希望用人單位和參保人員能夠按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，共同維護(hù)醫(yī)保基金的穩(wěn)定運(yùn)行。（二）基金統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌管理，全省醫(yī)?；鸺{入省級(jí)財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定全省醫(yī)?；痤A(yù)算草案，經(jīng)省財(cái)政部門審核后，報(bào)省政府批準(zhǔn)執(zhí)行。各地市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)?；鸬恼魇铡⒅Ц逗凸芾?，并接受省級(jí)醫(yī)保部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。（三）基金監(jiān)督加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理，確?；鸢踩?。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督檢查機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。六、待遇保障（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇我們致力于為參保人員提供全面、合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц?。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)包括住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、普通門診費(fèi)用報(bào)銷等，由省醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。（二）大病保險(xiǎn)待遇建立大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后進(jìn)行二次報(bào)銷，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)資金從醫(yī)?；鹬辛兄?，不額外向參保人員收取費(fèi)用。大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門制定。（三）醫(yī)療救助待遇對(duì)于困難群眾，我們提供醫(yī)療救助待遇，幫助他們解決就醫(yī)困難。醫(yī)療救助對(duì)象包括特困人員、低保對(duì)象、低收入家庭成員等。醫(yī)療救助方式包括資助參保、門診救助、住院救助等，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由各地市根據(jù)實(shí)際情況確定。七、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。我們鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（二）就醫(yī)管理參保人員應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，享受醫(yī)保待遇。在省內(nèi)就醫(yī)的，實(shí)行直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。我們希望參保人員能夠遵守就醫(yī)管理規(guī)定，合理就醫(yī)，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程，提高結(jié)算效率。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。對(duì)于異地就醫(yī)的參保人員，通過國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。八、信息系統(tǒng)建設(shè)（一）統(tǒng)一信息系統(tǒng)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”。該系統(tǒng)涵蓋參保登記、繳費(fèi)管理、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)，為參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供便捷的信息服務(wù)。我們鼓勵(lì)各地市積極推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。（二）數(shù)據(jù)共享與應(yīng)用加強(qiáng)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)共享與應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門與財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門之間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘，為醫(yī)保政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供決策支持。九、經(jīng)辦服務(wù)（一）服務(wù)體系建設(shè)建立健全全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，提高經(jīng)辦服務(wù)人員素質(zhì)。各地市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的要求，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。我們鼓勵(lì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)創(chuàng)新服務(wù)方式，拓展服務(wù)渠道，為參保人員提供更加便捷的服務(wù)。（二）業(yè)務(wù)辦理優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程，簡(jiǎn)化辦事手續(xù)。參保人員可以通過線上或線下渠道辦理參保登記、繳費(fèi)查詢、待遇申請(qǐng)等業(yè)務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理參保人員的業(yè)務(wù)申請(qǐng)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)辦結(jié)。（三）咨