醫(yī)保賬戶記賬管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強醫(yī)保賬戶的管理，規(guī)范醫(yī)保賬戶的記賬行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)和國家、地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的記賬管理工作，包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等各類基本醫(yī)療保險制度。管理原則醫(yī)保賬戶記賬管理應(yīng)遵循依法依規(guī)、準(zhǔn)確及時、安全保密、公開透明的原則。嚴(yán)格按照法律法規(guī)和政策規(guī)定進(jìn)行操作，確保記賬信息的真實、準(zhǔn)確、完整；及時記錄醫(yī)保賬戶的收支情況，保障參保人員的權(quán)益；加強對醫(yī)保賬戶信息的安全管理，防止信息泄露；定期公布醫(yī)保賬戶的收支情況，接受社會監(jiān)督。醫(yī)保賬戶的分類與功能個人賬戶1.定義：個人賬戶是基本醫(yī)療保險為參保人員設(shè)立的專門賬戶，用于存儲個人繳納的基本醫(yī)療保險費及按照規(guī)定從統(tǒng)籌基金中劃入的部分資金。2.功能：個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費用、在定點零售藥店購買藥品和醫(yī)療器械的費用，以及支付住院費用中個人自付的部分。統(tǒng)籌賬戶1.定義：統(tǒng)籌賬戶是由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入統(tǒng)籌基金的部分以及政府補貼、社會捐贈等資金組成，用于支付參保人員符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用、門診慢性病費用、大病保險費用等。2.功能：統(tǒng)籌賬戶主要發(fā)揮互助共濟(jì)的作用，分散參保人員的醫(yī)療風(fēng)險，為參保人員提供基本醫(yī)療保障。記賬主體與職責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保賬戶的統(tǒng)一管理：建立健全醫(yī)保賬戶管理信息系統(tǒng)，對醫(yī)保賬戶的收支情況進(jìn)行實時監(jiān)控和管理。2.準(zhǔn)確記錄醫(yī)保賬戶信息：按照規(guī)定的記賬規(guī)則和流程，及時、準(zhǔn)確地記錄參保人員個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的收支情況，包括繳費記錄、報銷記錄、個人賬戶劃撥記錄等。3.定期與相關(guān)部門進(jìn)行對賬：與稅務(wù)部門、財政部門、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店等相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期對賬，確保醫(yī)保賬戶信息的一致性和準(zhǔn)確性。4.保障醫(yī)保賬戶信息安全：采取必要的安全措施，保障醫(yī)保賬戶信息的安全，防止信息泄露和濫用。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店1.準(zhǔn)確上傳醫(yī)療費用信息：按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時、準(zhǔn)確地上傳參保人員在本機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用信息，包括費用明細(xì)、診斷信息等。2.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核工作：積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費用的審核工作，提供必要的資料和證明材料。3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理使用醫(yī)?；穑坏贸霈F(xiàn)違規(guī)收費、虛假報銷等行為。參保單位和參保人員1.按時足額繳納醫(yī)保費用：參保單位應(yīng)按照規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費比例，按時足額為職工繳納基本醫(yī)療保險費；參保人員應(yīng)按照規(guī)定繳納個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)保費用。2.如實提供個人信息：參保單位和參保人員應(yīng)如實提供個人基本信息、參保信息等，確保醫(yī)保賬戶信息的準(zhǔn)確性。3.遵守醫(yī)保政策規(guī)定：參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，合理使用醫(yī)保賬戶資金，不得將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，不得騙取醫(yī)?；稹Ｓ涃~規(guī)則與流程繳費記賬1.參保單位繳費記賬：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稅務(wù)部門傳遞的參保單位繳費信息，按照規(guī)定的比例將用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分別劃入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶。同時，記錄參保單位的繳費時間、繳費金額等信息。2.參保人員個人繳費記賬：對于以個人身份參保的人員，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)其繳費情況，將個人繳納的基本醫(yī)療保險費按照規(guī)定的比例劃入個人賬戶。同時，記錄參保人員的繳費時間、繳費金額等信息。個人賬戶劃撥記賬1.劃撥標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)本地區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定，按照參保人員的年齡、繳費基數(shù)等因素確定個人賬戶的劃撥比例和金額。2.劃撥時間：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按照規(guī)定的時間和標(biāo)準(zhǔn)，將應(yīng)劃入個人賬戶的資金劃撥到參保人員的個人賬戶中，并記錄劃撥時間、劃撥金額等信息。醫(yī)療費用報銷記賬1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷記賬：參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人員結(jié)算時，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行實時報銷結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費用信息，審核后將報銷金額從統(tǒng)籌賬戶中支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并記錄報銷時間、報銷金額、報銷項目等信息。2.異地就醫(yī)報銷記賬：參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)按照本地區(qū)異地就醫(yī)政策規(guī)定進(jìn)行報銷。參保人員先自行墊付醫(yī)療費用，然后持相關(guān)報銷材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，將報銷金額支付給參保人員，并記錄報銷時間、報銷金額、報銷項目等信息。其他收支記賬1.利息收入記賬：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定對醫(yī)保賬戶資金產(chǎn)生的利息收入進(jìn)行記賬，將利息收入計入相應(yīng)的賬戶，并記錄利息收入的時間、金額等信息。2.退款記賬：對于因各種原因需要退還參保人員醫(yī)保費用的情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行退款記賬，記錄退款時間、退款金額、退款原因等信息。記賬信息的管理與查詢信息管理1.數(shù)據(jù)存儲：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)保賬戶信息數(shù)據(jù)庫，對醫(yī)保賬戶的記賬信息進(jìn)行安全存儲和管理。采用先進(jìn)的信息技術(shù)手段，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。2.數(shù)據(jù)備份：定期對醫(yī)保賬戶信息進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全的地方，并進(jìn)行定期檢查和維護(hù)。3.數(shù)據(jù)更新：及時更新醫(yī)保賬戶信息，確保信息的準(zhǔn)確性和時效性。對于參保人員的基本信息變更、繳費信息變更、報銷信息變更等情況，應(yīng)及時進(jìn)行記錄和更新。信息查詢1.參保人員查詢：參保人員可以通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的線上和線下渠道，查詢本人醫(yī)保賬戶的收支情況、繳費記錄、報銷記錄等信息。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供便捷、高效的查詢服務(wù)。2.相關(guān)部門查詢：稅務(wù)部門、財政部門、審計部門等相關(guān)部門可以根據(jù)工作需要，按照規(guī)定的程序和權(quán)限查詢醫(yī)保賬戶的相關(guān)信息。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合相關(guān)部門的查詢工作。監(jiān)督與檢查內(nèi)部監(jiān)督1.建立內(nèi)部審計制度：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部審計制度，定期對醫(yī)保賬戶的記賬管理工作進(jìn)行內(nèi)部審計，檢查記賬規(guī)則的執(zhí)行情況、記賬信息的準(zhǔn)確性和完整性等。2.加強崗位監(jiān)督：明確各崗位的職責(zé)和權(quán)限，建立崗位制衡機(jī)制，加強對醫(yī)保賬戶記賬管理工作的崗位監(jiān)督，防止出現(xiàn)違規(guī)操作和濫用職權(quán)的行為。外部監(jiān)督1.接受社會監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公布醫(yī)保賬戶的收支情況，接受社會各界的監(jiān)督。設(shè)立舉報電話和舉報郵箱，接受參保人員和社會公眾對醫(yī)保賬戶記賬管理工作中違規(guī)行為的舉報。2.接受相關(guān)部門監(jiān)督：接受稅務(wù)部門、財政部門、審計部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門的工作，如實提供醫(yī)保賬戶的相關(guān)信息和資料。法律責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在醫(yī)保賬戶記賬管理工作中，有下列行為之一的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.未按照規(guī)定的記賬規(guī)則和流程進(jìn)行操作，導(dǎo)致醫(yī)保賬戶信息不準(zhǔn)確、不完整的；2.泄露參保人員醫(yī)保賬戶信息，造成參保人員權(quán)益受損的；3.濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的；4.其他違反法律法規(guī)和政策規(guī)定的行為。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店責(zé)任定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.未按照規(guī)定上傳醫(yī)療費用信息，導(dǎo)致醫(yī)保賬戶記賬錯誤的；2.提供虛假醫(yī)療費用信息，騙取醫(yī)保基金的；3.違規(guī)收費、分解收費等行為，造成醫(yī)?；饟p失的；4.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為。參保單位和參保人員責(zé)任參保單位和參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，并按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.未按時足額繳納醫(yī)保費用，影響醫(yī)保賬戶正常記賬