湖北醫(yī)保醫(yī)師管理辦法總則目的依據(jù)為加強(qiáng)湖北省醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于湖北省行政區(qū)域內(nèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）及其醫(yī)保醫(yī)師。本辦法所稱(chēng)醫(yī)保醫(yī)師，是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。管理原則醫(yī)保醫(yī)師管理遵循依法依規(guī)、公平公正、動(dòng)態(tài)管理、激勵(lì)約束相結(jié)合的原則。醫(yī)保醫(yī)師備案管理備案條件1.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。2.熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)并接受醫(yī)保管理。3.近三年內(nèi)無(wú)嚴(yán)重醫(yī)療事故、違規(guī)違紀(jì)行為。備案程序1.符合備案條件的醫(yī)師，由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集相關(guān)材料，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出備案申請(qǐng)。2.統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的備案材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)的，將醫(yī)保醫(yī)師信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并向社會(huì)公布。備案變更與注銷(xiāo)1.醫(yī)保醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍等信息發(fā)生變更的，所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在變更之日起30個(gè)工作日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案變更手續(xù)。2.醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)退休、離職、被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格等情形，所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案注銷(xiāo)手續(xù)。醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)與義務(wù)政策宣傳醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)積極向參保人員宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，解答參保人員的疑問(wèn)，提高參保人員的政策知曉率。合理診療1.嚴(yán)格按照診療規(guī)范和臨床路徑為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過(guò)度醫(yī)療。2.嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院、分解住院、誘導(dǎo)住院等。費(fèi)用控制1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?.及時(shí)準(zhǔn)確記錄參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息，不得虛報(bào)、冒報(bào)、漏報(bào)。信息保密醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)參保人員的個(gè)人信息和醫(yī)療信息安全，不得泄露參保人員的隱私。醫(yī)保醫(yī)師考核管理考核內(nèi)容1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：包括是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)政策等。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：包括診療行為是否規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)是否合理、醫(yī)療安全是否有保障等。3.費(fèi)用控制情況：包括醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是否合理、醫(yī)保基金使用是否合規(guī)等。4.參保人員滿(mǎn)意度：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、投訴舉報(bào)等方式，了解參保人員對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度。考核方式1.日?？己耍航y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和日常考核。2.年度考核：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年組織對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次?？己私Y(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果與醫(yī)保醫(yī)師的績(jī)效掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、取消醫(yī)保醫(yī)師備案等處理。2.考核結(jié)果作為醫(yī)保醫(yī)師職稱(chēng)評(píng)定、崗位晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等的重要參考依據(jù)。醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理違規(guī)情形1.編造、涂改醫(yī)療文書(shū)或憑證，騙取醫(yī)保基金的。2.掛床住院、分解住院、誘導(dǎo)住院等違規(guī)住院行為的。3.串換藥品、診療項(xiàng)目、耗材等，套取醫(yī)?；鸬?。4.超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、開(kāi)與病情不符的藥品等過(guò)度用藥行為的。5.為非參保人員冒名就醫(yī)提供便利的。6.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定和本辦法的行為。處理措施1.對(duì)于輕微違規(guī)行為，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改，并給予警告。2.對(duì)于一般違規(guī)行為，暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格36個(gè)月，并追回違規(guī)費(fèi)用。3.對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，取消醫(yī)保醫(yī)師備案資格，三年內(nèi)不得重新備案，并依法追究相關(guān)責(zé)任。申訴與復(fù)核醫(yī)保醫(yī)師對(duì)違規(guī)處理結(jié)果有異議的，可以在收到處理通知之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申訴申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果書(shū)面通知醫(yī)保醫(yī)師。監(jiān)督與管理醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的日常監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管機(jī)制，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行檢查和評(píng)估。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的內(nèi)部管理，建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范和約束。社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為