醫(yī)保藥品使用管理辦法總則目的和依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)保藥品使用管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、生育保險(xiǎn)藥品的使用管理。涉及醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)等其他醫(yī)療保障制度的藥品使用管理，參照本辦法執(zhí)行。基本原則醫(yī)保藥品使用管理遵循保障基本、公平公正、安全有效、合理使用、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則。堅(jiān)持以人民健康為中心，保障參保人員獲得適宜的藥品治療；確保醫(yī)?；鸢踩?，提高基金使用效率；促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保藥品目錄管理目錄制定與調(diào)整醫(yī)保藥品目錄由國家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定和調(diào)整。本統(tǒng)籌地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省級(jí)醫(yī)保藥品目錄，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。國家和省級(jí)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)，本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)及時(shí)組織學(xué)習(xí)和宣傳，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員了解目錄變化情況。同時(shí)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好藥品信息系統(tǒng)更新和藥品配備工作。目錄內(nèi)藥品使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保藥品目錄的規(guī)定，為參保人員提供符合規(guī)定的藥品。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品分為甲類和乙類。甲類藥品按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)全額報(bào)銷；乙類藥品需參保人員先自付一定比例，剩余部分再按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書的規(guī)定，嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)證、禁忌證等。對于超說明書用藥的情況，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的超說明書用藥管理規(guī)定執(zhí)行，并做好相關(guān)記錄。目錄外藥品使用參保人員因病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)事先告知參保人員或其家屬，并說明費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，由參保人員或其家屬簽字確認(rèn)。對于臨床必需、療效確切、價(jià)格合理但未納入醫(yī)保目錄的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定的程序申請臨時(shí)納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品使用管理藥品配備與采購醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保藥品目錄和臨床診療規(guī)范的要求，合理配備藥品。優(yōu)先配備醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。同時(shí)，要建立健全藥品采購管理制度，規(guī)范藥品采購行為，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品經(jīng)營企業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中采購政策，降低藥品采購成本。對于醫(yī)保談判藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的采購渠道和采購價(jià)格進(jìn)行采購。藥品使用管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保藥品使用的管理，建立健全醫(yī)保藥品使用管理制度。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和合理用藥意識(shí)。定期對醫(yī)保藥品的使用情況進(jìn)行分析和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保藥品使用監(jiān)測機(jī)制，對醫(yī)保藥品的使用數(shù)量、金額、使用合理性等進(jìn)行監(jiān)測。對于使用量異常增長、費(fèi)用過高的藥品，要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，查找原因并采取相應(yīng)的措施。醫(yī)保醫(yī)師管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的管理，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案。醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，合理開具處方，規(guī)范使用醫(yī)保藥品。對于違反醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)療保障部門。醫(yī)保醫(yī)師在開具處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循合理用藥原則，不得開大處方、重復(fù)用藥、過度用藥等。同時(shí)，要嚴(yán)格控制醫(yī)保藥品的使用范圍和用量，避免浪費(fèi)醫(yī)?；?。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品使用管理費(fèi)用審核與結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品費(fèi)用的審核與結(jié)算管理。建立健全醫(yī)保藥品費(fèi)用審核制度，規(guī)范審核流程和標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保藥品費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)保藥品費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。對于不符合規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。同時(shí)，要及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。監(jiān)督檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品使用情況的監(jiān)督檢查。定期或不定期地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品配備、使用、采購等情況進(jìn)行檢查。對于發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過智能審核系統(tǒng)、現(xiàn)場檢查等方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對于存在欺詐騙保等違法行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要依法依規(guī)進(jìn)行處理。信息管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保藥品信息管理系統(tǒng)，對醫(yī)保藥品的目錄信息、使用信息、費(fèi)用信息等進(jìn)行管理。及時(shí)更新醫(yī)保藥品目錄信息，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員能夠準(zhǔn)確查詢和使用。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)保藥品使用信息的分析和利用，為醫(yī)保政策的調(diào)整和完善提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)保藥品使用費(fèi)用結(jié)算管理結(jié)算方式醫(yī)保藥品使用費(fèi)用結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型和服務(wù)特點(diǎn)，選擇合適的結(jié)算方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。在結(jié)算過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時(shí)間和程序與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保藥品費(fèi)用，經(jīng)審核無誤后，及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。費(fèi)用控制醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保藥品使用費(fèi)用的控制。制定合理的醫(yī)保藥品費(fèi)用控制指標(biāo)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品費(fèi)用進(jìn)行考核。對于超過控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要分析原因并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，要建立醫(yī)保藥品費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)保藥品費(fèi)用異常增長的情況及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和處理。監(jiān)督與處罰監(jiān)督主體與職責(zé)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保藥品使用管理工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。會(huì)同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立健全聯(lián)合監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等的監(jiān)督檢查。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用行為。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品經(jīng)營企業(yè)的藥品質(zhì)量和經(jīng)營行為進(jìn)行監(jiān)督管理。處罰措施對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師等違反醫(yī)保藥品使用管理規(guī)定的行為，要依法依規(guī)進(jìn)行處理。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過度用藥、不合理用藥、欺詐騙保等行為，醫(yī)療保障部門可以采取暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)費(fèi)用、處以罰款等措施；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的審核不嚴(yán)、違規(guī)支付等行為，要追究相關(guān)人員的責(zé)任。對于醫(yī)保醫(yī)師存在的違規(guī)開具處方、不合理用藥等行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行批評教育、暫停處方權(quán)等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。醫(yī)保藥品使用管理的信息化建設(shè)信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保藥品使用管理的信息化建設(shè)，建立健全醫(yī)保藥品信息管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)保藥品目錄管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理、醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算等功能。通過信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品使用信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸和分析，提高醫(yī)保藥品使用管理的效率和準(zhǔn)確性。信息共享與協(xié)同加強(qiáng)醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門等之間的信息共享與協(xié)同。建立醫(yī)保藥品使用管理信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)藥品生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)的信息互