醫(yī)?？傤~預(yù)算管理辦法總則目的與依據(jù)為加強醫(yī)療保險基金管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，合理控制醫(yī)療費用增長，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本醫(yī)?？傤~預(yù)算管理辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)費用結(jié)算和管理?；驹瓌t1.以收定支、收支平衡、略有結(jié)余：根據(jù)醫(yī)保基金的收入情況，合理確定年度醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)，確保醫(yī)?；鸬氖罩胶夂桶踩€(wěn)定運行。2.保障基本、合理引導(dǎo)、激勵約束：保障參保人員的基本醫(yī)療需求，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療、合理收費，建立健全激勵約束機制，提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。3.公開透明、科學(xué)合理、動態(tài)調(diào)整：總額預(yù)算的編制、分配、調(diào)整等過程應(yīng)公開透明，遵循科學(xué)合理的原則，根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)需求變化等因素進行動態(tài)調(diào)整。預(yù)算編制編制主體與職責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算的編制工作。其職責(zé)包括收集相關(guān)數(shù)據(jù)、進行分析測算、制定預(yù)算草案等。同時，應(yīng)廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員代表等方面的意見和建議。編制方法1.歷史數(shù)據(jù)分析法：參考本統(tǒng)籌地區(qū)前三年定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)費用實際發(fā)生情況，結(jié)合醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價格變動、人口結(jié)構(gòu)變化等因素，進行綜合分析和測算。2.因素分析法：考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、病種結(jié)構(gòu)、費用水平等因素，對不同類型、不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)分別確定預(yù)算指標(biāo)。3.談判協(xié)商法：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行談判協(xié)商，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際情況和發(fā)展規(guī)劃，合理確定年度醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)確定1.年度醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)：根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸬氖杖肭闆r和支出計劃，確定年度醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。該指標(biāo)應(yīng)包括門診費用預(yù)算、住院費用預(yù)算等。2.定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算指標(biāo)：按照定點醫(yī)療機構(gòu)的類別、等級、服務(wù)范圍等因素，將年度醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)分配到各定點醫(yī)療機構(gòu)。同時，應(yīng)預(yù)留一定比例的風(fēng)險調(diào)劑金，用于應(yīng)對突發(fā)情況和特殊醫(yī)療需求。預(yù)算分配分配原則1.公平公正原則：根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的實際服務(wù)情況和貢獻大小，公平合理地分配醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。2.效率優(yōu)先原則：鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率，合理控制醫(yī)療費用，對服務(wù)效率高、費用控制好的醫(yī)療機構(gòu)給予適當(dāng)獎勵。3.動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況，對預(yù)算指標(biāo)進行動態(tài)調(diào)整，確保預(yù)算指標(biāo)的科學(xué)性和合理性。分配方法1.按服務(wù)量分配：根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的門診人次、住院床日、出院人數(shù)等服務(wù)量指標(biāo)，按比例分配醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。2.按病種分值分配：對不同病種設(shè)定相應(yīng)的分值，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)收治的病種分值總和，分配醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。3.綜合因素分配：綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、醫(yī)療技術(shù)水平等因素，采用加權(quán)平均的方法分配醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。預(yù)算調(diào)整1.定期調(diào)整：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)進行一次調(diào)整。調(diào)整時，應(yīng)充分考慮醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)需求變化、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升等因素。2.特殊情況調(diào)整：因重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情況，導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)需求大幅增加或醫(yī)?；鹬С霎惓５?，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際情況對預(yù)算指標(biāo)進行臨時調(diào)整。費用結(jié)算結(jié)算方式1.總額預(yù)付：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照年度醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)，預(yù)先向定點醫(yī)療機構(gòu)支付一定比例的醫(yī)保費用，剩余費用在年度結(jié)算時根據(jù)實際服務(wù)情況進行清算。2.按病種付費：對部分病種實行按病種付費結(jié)算方式，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定的病種付費標(biāo)準(zhǔn)，向定點醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)保費用。3.按人頭付費：對部分基層醫(yī)療機構(gòu)實行按人頭付費結(jié)算方式，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照參保人員的人頭數(shù)，向定點醫(yī)療機構(gòu)支付一定金額的醫(yī)保費用。結(jié)算流程1.費用申報：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定的時間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報上月的醫(yī)保服務(wù)費用。申報時，應(yīng)提供詳細的費用清單、病歷資料等相關(guān)憑證。2.費用審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)保服務(wù)費用進行審核。審核內(nèi)容包括費用的合理性、合規(guī)性、真實性等。對不符合規(guī)定的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)不予支付。3.費用結(jié)算：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，按照規(guī)定的結(jié)算方式和時間，向定點醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)保費用。結(jié)算監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強對醫(yī)保費用結(jié)算工作的監(jiān)督檢查，確保結(jié)算工作的規(guī)范、公正、透明。2.外部監(jiān)督：邀請財政、審計等部門對醫(yī)保費用結(jié)算工作進行監(jiān)督檢查，接受社會公眾的監(jiān)督和舉報。對發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行整改和處理?？己嗽u估考核指標(biāo)體系1.服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理用藥、合理檢查等方面的指標(biāo)。2.費用控制指標(biāo)：包括醫(yī)保費用增長率、次均費用、藥占比等方面的指標(biāo)。3.管理效率指標(biāo)：包括醫(yī)保服務(wù)流程優(yōu)化、信息化建設(shè)等方面的指標(biāo)。考核方法1.定期考核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每季度對定點醫(yī)療機構(gòu)進行一次考核評估，每年進行一次綜合考核評估。2.現(xiàn)場檢查：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查，核實醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)情況和費用支出情況。3.數(shù)據(jù)分析：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)利用信息化手段，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)進行分析，評估醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和費用控制情況?？己私Y(jié)果應(yīng)用1.獎勵與懲罰：對考核評估結(jié)果優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予適當(dāng)?shù)莫剟?，如增加預(yù)算指標(biāo)、表彰獎勵等；對考核評估結(jié)果不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予相應(yīng)的懲罰，如減少預(yù)算指標(biāo)、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。2.改進措施：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)考核評估結(jié)果，向定點醫(yī)療機構(gòu)提出改進建議和措施，督促醫(yī)療機構(gòu)加強管理，提高服務(wù)質(zhì)量和費用控制水平。風(fēng)險調(diào)劑風(fēng)險調(diào)劑金的設(shè)立為應(yīng)對醫(yī)?；疬\行過程中的風(fēng)險，建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金從年度醫(yī)?？傤~預(yù)算中按一定比例提取，用于彌補定點醫(yī)療機構(gòu)因特殊情況導(dǎo)致的醫(yī)保費用超支。風(fēng)險調(diào)劑的條件1.重大公共衛(wèi)生事件：發(fā)生重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病等重大公共衛(wèi)生事件，導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)需求大幅增加，醫(yī)保費用支出異常的。2.自然災(zāi)害：發(fā)生地震、洪水、臺風(fēng)等自然災(zāi)害，導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施受損，醫(yī)療服務(wù)受到影響，醫(yī)保費用支出增加的。3.其他特殊情況：經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的其他特殊情況，導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用超支的。風(fēng)險調(diào)劑的程序1.申請：定點醫(yī)療機構(gòu)因特殊情況導(dǎo)致醫(yī)保費用超支的，應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出風(fēng)險調(diào)劑申請，并提供相關(guān)的證明材料。2.審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險調(diào)劑申請進行審核，核實申請的真實性和合理性。3.調(diào)劑：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)，從風(fēng)險調(diào)劑金中給予定點醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)?shù)恼{(diào)劑。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)的實時采集、傳輸、存儲和分析。同時，應(yīng)加強與定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。信息安全管理醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)保信息安全管理，建立健全信息安全管理制度，采取有效的技術(shù)防范措施，保障醫(yī)保信息的安全和保密。信息公開醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期向社會公開醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的相關(guān)信息，包括預(yù)算編制、分配、調(diào)整、結(jié)算等情況，接受社會公眾的監(jiān)督。爭議處理爭議的范圍定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)?？傤~預(yù)算管理過程中，因預(yù)算指標(biāo)確定、費用結(jié)算、考核評估等問題發(fā)生的爭議，適用本辦法的爭議處理規(guī)定。爭議處理的程序1.協(xié)商解決：定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生爭議時，應(yīng)首先進行協(xié)商解決。雙方應(yīng)本著平等、自愿、公平的原則，就爭議事項進行溝通和協(xié)商，達成一致意見。2.行政復(fù)議：如協(xié)商不成，定點醫(yī)療機構(gòu)可以向醫(yī)保行政部門申請