評審指標(biāo)評審要點分值判定方法得分備注一、醫(yī)院管理（300分）（一）規(guī)劃發(fā)展（85分）（二）組織管理（47分）1.依法執(zhí)業(yè)（13分）（1）醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章（7分）。人員花名冊，排班表（2）醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)（4分）。（3）醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為積分符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定（2分）。組織架構(gòu)（10分）建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)（4分）。（2）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要（3分）。（3）實行院長負責(zé)制，建立院、科兩級管理責(zé)任制（3分）。3．人力資源（24分）（1）醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達到規(guī)定要求，能滿足臨床需要（10分）。（2）衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理（10分）。在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例符合規(guī)定要求（2分）。加強人才管理，強化中青年骨干培養(yǎng)（2分）。醫(yī)院制定有中長期發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容：明確的目標(biāo)（圍繞醫(yī)教研、科室設(shè)置、重點學(xué)科、醫(yī)療技術(shù)、重要科室建設(shè)、信息化建設(shè)，在功能、規(guī)模、技術(shù)、空間、人力、學(xué)科、服務(wù)等）、時間，有明確的資源支持和評估。對實施中的發(fā)展規(guī)劃應(yīng)有評估報告，并能根據(jù)實施情況及時調(diào)整。規(guī)劃應(yīng)著眼長遠，不斷提高醫(yī)療服務(wù)資源承載能力，全力緩解群眾“看病難、住院難”問題。醫(yī)院發(fā)展還應(yīng)納入當(dāng)?shù)卣?guī)劃：政府和相關(guān)部門對醫(yī)院發(fā)展有明確的支持措施，重點包括人員編制、土地劃撥、資金投入、政策支持等。年度工作計劃及總結(jié)能反映與發(fā)展規(guī)劃的銜接，針對性強。醫(yī)院功能定位明確，運營規(guī)模與本地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展、群眾醫(yī)療需求相適應(yīng)。結(jié)合我省當(dāng)前發(fā)展實際，三級綜合醫(yī)院編制床位數(shù)應(yīng)該大于1000張；二級甲等綜合醫(yī)院編制床位數(shù)應(yīng)該大于500張。按《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求配備醫(yī)院資源：三級醫(yī)院病房每床凈使用面積不少于6平方米或每床建筑面積不少于60平方米。二級醫(yī)院病房每床凈使用面積不少于5平方米或每床建筑面積不少于45平方米。三級綜合醫(yī)院建筑面積大于20萬平方米，占地面積大于400畝；二級甲等綜合醫(yī)院建筑面積大于8萬平方米，占地面積大于160畝。《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效。無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。所有在本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，二級及以上醫(yī)院按規(guī)定注冊到二級科目。無對外出租、承包科室。無虛假、違法醫(yī)療廣告。1.醫(yī)院按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》規(guī)定的執(zhí)業(yè)性質(zhì)、地點、類別、編制床位、科目設(shè)置及專項技術(shù)許可等的內(nèi)容執(zhí)業(yè)。醫(yī)院每年應(yīng)根據(jù)國家當(dāng)年發(fā)布的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)或規(guī)章組織有相關(guān)人員參加培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。嚴格執(zhí)行《四川省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院具有較健全的覆蓋全院工作的各種規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能根據(jù)國家新發(fā)布的法律法規(guī)與規(guī)章以及新規(guī)定，及時制訂或修訂適合本院的規(guī)章制度。1工作人員熟知其工作職責(zé)與2相關(guān)規(guī)章制度。1．科室設(shè)置符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求。組織機構(gòu)圖能反映醫(yī)院、職能部門及臨床科室的管理層次。三級甲等醫(yī)院科室設(shè)置不得少于《基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的90%。2．各職能部門職責(zé)清楚，建立有協(xié)調(diào)機制。1．醫(yī)院實行院長負責(zé)制。1科主任職責(zé)2．院、科兩級分工清楚，管理職責(zé)明確，有2完善的管理制度和程序，3科室管理小組每月有活動記錄。1．人力資源配置符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行》要求和臨床需要，臨床醫(yī)師要保證三級醫(yī)師查房和兩級人員值班的需要。2．ICU病房床護數(shù)比（1：2.5-3）、CCU病房床護數(shù)比（1：1.5），專科化培訓(xùn)護士比例達到本年度規(guī)定要求。衛(wèi)技人員數(shù)與床位數(shù)比：三級醫(yī)院為1.03：1；二級醫(yī)院為0.88：1；藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱。三級醫(yī)院各一級專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；二級醫(yī)院各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。醫(yī)院制訂有人才建設(shè)及培養(yǎng)規(guī)劃，重點加強中青年骨干培養(yǎng)，并有效實施。102052015151111111222221212551022無發(fā)展規(guī)劃不得分。發(fā)展規(guī)劃不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不得分；發(fā)展規(guī)劃無論證扣10分；發(fā)展規(guī)劃有缺陷扣15分。4．當(dāng)?shù)卣畬︶t(yī)院發(fā)展無明確的支持措施扣15分。支持措施少一條扣3分。無年度工作計劃和總結(jié)，扣2分；銜接不緊密，針對性不強的不得分。編制床位每少10%，扣5分。。不符合要求不得分。不符合要求不得分。《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》無效的，一票否決。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，一票否決。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，或?qū)嶋H執(zhí)業(yè)地點與注冊地點不一致的，一票否決。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，一票否決。超出診療科目執(zhí)業(yè)的，一票否決。對外出租、承包科室的，一票否決。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，一票否決。抽查醫(yī)院記錄，對新頒布的法律法規(guī)未開展培訓(xùn)的不得分；培訓(xùn)覆蓋人員低于90%的扣1分。查看3名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師1名，護士2名），發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中有缺陷的，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)有不能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范或常規(guī)者，不得分。有不良執(zhí)業(yè)行為積分不得分(登記機關(guān)提供證明)。醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，扣1分。醫(yī)療核心制度缺失一項倒扣10分。未及時制訂或修訂規(guī)章制度不得分。隨機抽問3名工作人員，有2名以上不能基本準(zhǔn)確（準(zhǔn)確率<60%）回答其工作職責(zé)的，不得分；隨機抽查制度執(zhí)行情況。執(zhí)行有缺陷，扣1分。未達到規(guī)定要求的不得分。不健全或不能滿足醫(yī)院各項工作需要的扣0.5分。1.各職能部門職責(zé)不清或醫(yī)院無協(xié)調(diào)機制或協(xié)調(diào)措施的不得分；執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。2.抽查3個以上職能部門相關(guān)工作人員，2人以上不能正確回答其職能的，不得分；未實行院長負責(zé)制不得分；院長及副院長分工及職責(zé)不明確不得分；抽查院級領(lǐng)導(dǎo)，1人以上不能正確回答職責(zé)的，不得分。職責(zé)不明確不得分；抽查1名院長、2名科主任，2人以上不能正確回答不得分；科室管理小組缺1次記錄扣0.5分；職責(zé)不明、制