醫(yī)保清算費用管理辦法總則制定目的為加強醫(yī)保清算費用的管理，規(guī)范醫(yī)保費用清算流程，保障醫(yī)保基金的安全、合理使用，維護(hù)參保人員和醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有參與基本醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等）費用清算的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及參保人員。管理原則醫(yī)保清算費用管理遵循公平、公正、公開的原則，嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策，確保醫(yī)保費用清算的準(zhǔn)確性、及時性和合規(guī)性。堅持收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制醫(yī)保基金支出，提高醫(yī)?；鹗褂眯省ａt(yī)保清算費用的定義與分類定義醫(yī)保清算費用是指參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店購藥發(fā)生的，按照醫(yī)保政策規(guī)定應(yīng)由醫(yī)保基金支付和參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，經(jīng)過審核、結(jié)算后進(jìn)行清算的費用。分類1.住院費用：參保人員因疾病或意外傷害住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，包括床位費、檢查費、治療費、藥品費等。2.門診費用：參保人員在門診就醫(yī)發(fā)生的費用，分為普通門診費用和門診慢性病、特殊病費用。3.藥店購藥費用：參保人員在定點零售藥店購買符合醫(yī)保規(guī)定的藥品所發(fā)生的費用。醫(yī)保費用的結(jié)算方式總額預(yù)付制醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)量以及醫(yī)?；痤A(yù)算等情況，預(yù)先確定年度醫(yī)保費用支付總額。在總額控制范圍內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行費用結(jié)算。按病種付費對于一些診斷明確、治療方法相對固定的疾病，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照統(tǒng)一的病種付費標(biāo)準(zhǔn)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照臨床路徑和診療規(guī)范為參保人員提供治療服務(wù)。按人頭付費醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員的數(shù)量和人均費用標(biāo)準(zhǔn)，向定點醫(yī)療機構(gòu)支付一定的費用。定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)為參保人員提供全面的醫(yī)療服務(wù)，包括預(yù)防、保健、醫(yī)療等。項目付費醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項目，按照規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費用結(jié)算。這種結(jié)算方式適用于一些難以采用其他結(jié)算方式的醫(yī)療服務(wù)項目。醫(yī)保費用的審核與結(jié)算流程費用申報定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)按照規(guī)定的時間和要求，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用。申報內(nèi)容包括參保人員的基本信息、醫(yī)療服務(wù)項目、費用明細(xì)等。費用審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店申報的醫(yī)保費用后，應(yīng)組織專業(yè)人員進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的合理性、合規(guī)性，費用的準(zhǔn)確性等。審核方式包括人工審核、計算機審核等。費用結(jié)算1.初審：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申報的醫(yī)保費用進(jìn)行初步審核，確定應(yīng)支付的費用金額。2.復(fù)審：初審?fù)ㄟ^后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行復(fù)審，確保費用結(jié)算的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。3.支付：復(fù)審?fù)ㄟ^后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定的時間和方式，將醫(yī)保費用支付給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。醫(yī)保清算費用的監(jiān)督與管理內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強對醫(yī)保費用清算工作的監(jiān)督檢查。定期對醫(yī)保費用的審核、結(jié)算情況進(jìn)行審計，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。外部監(jiān)督1.醫(yī)保行政部門應(yīng)加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督管理，定期開展醫(yī)保政策執(zhí)行情況檢查。2.財政、審計等部門應(yīng)按照職責(zé)分工，對醫(yī)保基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。社會監(jiān)督鼓勵社會各界對醫(yī)保費用清算工作進(jìn)行監(jiān)督，建立舉報獎勵制度。對舉報醫(yī)保違規(guī)行為屬實的單位和個人，給予一定的獎勵。違規(guī)處理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違規(guī)處理1.對于存在虛報費用、分解收費、過度醫(yī)療等違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定，拒付違規(guī)費用，并視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理。2.對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，醫(yī)保行政部門應(yīng)依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。參保人員違規(guī)處理參保人員存在冒用他人醫(yī)?？?、偽造醫(yī)療費用票據(jù)等違規(guī)行為的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)追回違規(guī)支付的醫(yī)保費用，并按照規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違規(guī)處理醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在醫(yī)保費用清算工作中存在濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等行為的，應(yīng)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)保清算費用的財務(wù)管理賬戶管理醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)保清算費用賬戶，用于醫(yī)保費用的收支管理。嚴(yán)格按照國家有關(guān)財務(wù)制度的規(guī)定，對醫(yī)?；疬M(jìn)行核算和管理。預(yù)算管理醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)編制年度醫(yī)保清算費用預(yù)算，報醫(yī)保行政部門和財政部門審核批準(zhǔn)。在預(yù)算執(zhí)行過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算安排使用醫(yī)?；?，確保醫(yī)?；鹗罩胶?。財務(wù)報表醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期編制醫(yī)保清算費用財務(wù)報表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支明細(xì)表等。財務(wù)報表應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整地反映醫(yī)?；鸬氖罩闆r和財務(wù)狀況。信息系統(tǒng)管理系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保費用的申報、審核、結(jié)算等業(yè)務(wù)的信息化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、分析、查詢等功能，確保醫(yī)保費用清算工作的高效、準(zhǔn)確。數(shù)據(jù)安全加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，防止醫(yī)保數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事故的發(fā)生。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。信息共享建立醫(yī)保信息共享機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的信息互聯(lián)互通。通過信息