醫(yī)療資金支付管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)療資金支付管理，規(guī)范醫(yī)療資金支付行為，保障醫(yī)療資金的安全、合理、有效使用，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本公司/組織所涉及的各類醫(yī)療資金支付活動(dòng)，包括但不限于醫(yī)保報(bào)銷資金、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付資金、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療資金以及其他專項(xiàng)醫(yī)療資金的支付管理。管理原則1.合法性原則：醫(yī)療資金支付必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，確保支付行為合法合規(guī)。2.安全性原則：建立健全安全管理制度，保障醫(yī)療資金的安全，防止資金被盜用、挪用等風(fēng)險(xiǎn)。3.合理性原則：依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求和合理成本，進(jìn)行醫(yī)療資金的支付，避免浪費(fèi)和不合理支出。4.效率性原則：優(yōu)化支付流程，提高支付效率，確保醫(yī)療資金及時(shí)、準(zhǔn)確地支付到相關(guān)方。組織管理管理部門及職責(zé)設(shè)立專門的醫(yī)療資金支付管理部門，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和管理本公司/組織的醫(yī)療資金支付工作。其主要職責(zé)包括：1.制定和完善醫(yī)療資金支付管理制度和流程。2.審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)和支付憑證，確保其真實(shí)性、合法性和合理性。3.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，處理支付過程中的問題和糾紛。4.定期對(duì)醫(yī)療資金支付情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為決策提供數(shù)據(jù)支持。5.監(jiān)督檢查醫(yī)療資金支付的執(zhí)行情況，防范支付風(fēng)險(xiǎn)。崗位設(shè)置及分工根據(jù)醫(yī)療資金支付管理工作的需要，設(shè)置以下崗位：1.審核崗：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)和支付憑證進(jìn)行初審和復(fù)審，檢查其合規(guī)性和準(zhǔn)確性。2.支付崗：根據(jù)審核通過的支付申請(qǐng)，辦理資金支付手續(xù)，確保資金及時(shí)到賬。3.統(tǒng)計(jì)分析崗：對(duì)醫(yī)療資金支付數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析，撰寫統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。4.監(jiān)督崗：對(duì)醫(yī)療資金支付過程進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改意見。各崗位之間應(yīng)相互協(xié)作、相互制約，形成有效的工作機(jī)制。支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)支付范圍1.基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等符合國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2.藥品費(fèi)用：按照醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的范圍，支付參保人員使用的藥品費(fèi)用。3.特殊醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：如康復(fù)治療、中醫(yī)診療、臨終關(guān)懷等符合規(guī)定的特殊醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。4.其他費(fèi)用：經(jīng)本公司/組織認(rèn)可的與醫(yī)療相關(guān)的其他費(fèi)用，如救護(hù)車費(fèi)、醫(yī)療設(shè)備租賃費(fèi)等。支付標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例、報(bào)銷限額等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同約定的賠付范圍、賠付比例和賠付限額進(jìn)行支付。3.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療資金支付標(biāo)準(zhǔn)：由本公司/組織根據(jù)自身實(shí)際情況制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。對(duì)于超出支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，原則上不予支付，但有特殊情況的，需經(jīng)本公司/組織相關(guān)部門審批同意。支付流程報(bào)銷申請(qǐng)參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和要求向本公司/組織提交報(bào)銷申請(qǐng)。報(bào)銷申請(qǐng)應(yīng)包括以下材料：1.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件。2.費(fèi)用明細(xì)清單。3.病歷資料（包括門診病歷、住院病歷等）。4.診斷證明。5.其他相關(guān)證明材料（如轉(zhuǎn)診證明、異地就醫(yī)備案表等）。審核受理審核崗收到報(bào)銷申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審。初審內(nèi)容包括：1.申請(qǐng)材料是否齊全、完整。2.醫(yī)療費(fèi)用是否符合支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。3.發(fā)票、病歷等材料的真實(shí)性和合法性。對(duì)于初審?fù)ㄟ^的申請(qǐng)，審核崗應(yīng)將其錄入系統(tǒng)，并提交復(fù)審；對(duì)于初審不通過的申請(qǐng)，應(yīng)及時(shí)通知申請(qǐng)人補(bǔ)充或修改材料。復(fù)審審批復(fù)審崗對(duì)初審?fù)ㄟ^的申請(qǐng)進(jìn)行復(fù)審，重點(diǎn)審核醫(yī)療費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。復(fù)審?fù)ㄟ^后，將申請(qǐng)?zhí)峤唤o相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審批。對(duì)于金額較大或存在疑問的申請(qǐng)，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行集體討論和審批。支付結(jié)算支付崗根據(jù)審批通過的報(bào)銷申請(qǐng)，辦理資金支付手續(xù)。支付方式包括銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等，具體支付方式應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇。支付完成后，應(yīng)及時(shí)將支付信息反饋給申請(qǐng)人和相關(guān)部門。檔案管理醫(yī)療資金支付管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷檔案管理制度，對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)材料、審核記錄、支付憑證等相關(guān)資料進(jìn)行妥善保管。檔案保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。監(jiān)督與檢查內(nèi)部監(jiān)督1.定期開展內(nèi)部審計(jì)工作，對(duì)醫(yī)療資金支付情況進(jìn)行全面審計(jì)，檢查支付流程是否合規(guī)、支付標(biāo)準(zhǔn)是否執(zhí)行到位、資金使用是否合理等。2.加強(qiáng)對(duì)崗位人員的監(jiān)督管理，建立健全崗位責(zé)任制和績(jī)效考核制度，對(duì)違規(guī)操作和失職行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，鼓勵(lì)員工和社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療資金支付過程中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)給予獎(jiǎng)勵(lì)。外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受醫(yī)保部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等相關(guān)政府部門的監(jiān)督檢查，積極配合其工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等合作方的溝通協(xié)調(diào)，建立健全信息共享和監(jiān)督機(jī)制，共同防范支付風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)防范風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.政策風(fēng)險(xiǎn)：國家和地方醫(yī)保政策、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策等發(fā)生變化，可能導(dǎo)致醫(yī)療資金支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍的調(diào)整，給支付管理帶來不確定性。2.欺詐風(fēng)險(xiǎn)：參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等可能存在虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、偽造病歷資料等欺詐行為，騙取醫(yī)療資金。3.操作風(fēng)險(xiǎn)：崗位人員在審核、支付等環(huán)節(jié)操作不當(dāng)，可能導(dǎo)致支付錯(cuò)誤、資金損失等問題。4.系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療資金支付管理信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障、數(shù)據(jù)泄露等問題，可能影響支付工作的正常開展。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期對(duì)醫(yī)療資金支付管理過程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和影響程度。評(píng)估內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、風(fēng)險(xiǎn)損失的大小等。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)1.政策風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)：密切關(guān)注國家和地方政策動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療資金支付管理制度和流程，確保支付行為符合政策要求。2.欺詐風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)：加強(qiáng)對(duì)參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信管理，建立健全欺詐防范機(jī)制，加大對(duì)欺詐行為的打擊力度。3.操作風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)：加強(qiáng)崗位人員的培訓(xùn)和教育，提高其業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，完善內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)對(duì)操作過程的監(jiān)督和檢查。4.系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)：建立健全信息系統(tǒng)安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和安全檢測(cè)，確保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。法律責(zé)任內(nèi)部責(zé)任1.崗位人員違反本辦法規(guī)定，存在違規(guī)操作、失職瀆職等行為的，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)方提供虛假材料、騙取醫(yī)療資金的，除追回被騙取的資金外，還應(yīng)依法追究其