醫(yī)保藥品動態(tài)管理辦法總則目的為了加強醫(yī)保藥品管理，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員的基本用藥需求，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本地區(qū)基本醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄的動態(tài)管理工作?；驹瓌t1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，優(yōu)先將臨床必需、安全有效、價格合理的藥品納入醫(yī)保藥品目錄。2.動態(tài)調(diào)整：建立醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)藥品臨床價值、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩兀m時調(diào)整醫(yī)保藥品目錄。3.專家評審：組建醫(yī)保藥品評審專家?guī)?，依靠專家的專業(yè)知識和經(jīng)驗，對藥品進(jìn)行評審，確保評審結(jié)果科學(xué)、公正。4.公開透明：醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作全過程公開透明，接受社會監(jiān)督。管理機構(gòu)及職責(zé)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保藥品動態(tài)管理的政策和規(guī)劃，指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品目錄的日常維護(hù)和管理，包括藥品信息的錄入、更新和維護(hù)。2.對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的醫(yī)保藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，為醫(yī)保藥品目錄調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。3.與藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，規(guī)范藥品采購、配送和使用行為。專家評審委員會1.由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、經(jīng)濟學(xué)等領(lǐng)域的專家組成，負(fù)責(zé)對擬納入或調(diào)出醫(yī)保藥品目錄的藥品進(jìn)行評審。2.根據(jù)藥品的臨床價值、安全性、有效性、經(jīng)濟性等因素，提出評審意見和建議。醫(yī)保藥品目錄的制定與調(diào)整制定依據(jù)1.國家基本藥物目錄。2.國家醫(yī)保藥品目錄。3.本地區(qū)疾病譜和用藥需求。4.醫(yī)?；鹗罩闆r。調(diào)整周期醫(yī)保藥品目錄原則上每年調(diào)整一次，根據(jù)實際情況可適當(dāng)延長或縮短調(diào)整周期。調(diào)整程序1.需求征集：醫(yī)保行政部門向醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、行業(yè)協(xié)會等征集醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的需求和建議。2.初步篩選：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對征集到的需求和建議進(jìn)行整理和分析，結(jié)合醫(yī)?；鹗罩闆r和藥品使用監(jiān)測數(shù)據(jù)，初步篩選出擬納入或調(diào)出醫(yī)保藥品目錄的藥品名單。3.專家評審：專家評審委員會對初步篩選出的藥品進(jìn)行評審，根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)提出評審意見和建議。4.公示與聽證：醫(yī)保行政部門將專家評審結(jié)果向社會公示，廣泛征求社會各界的意見和建議。必要時，組織召開聽證會，聽取利益相關(guān)方的意見。5.審定發(fā)布：醫(yī)保行政部門根據(jù)專家評審意見、社會公示和聽證情況，審定醫(yī)保藥品目錄調(diào)整方案，并發(fā)布調(diào)整后的醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保藥品的準(zhǔn)入與退出準(zhǔn)入條件1.符合國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品標(biāo)準(zhǔn)。2.具有明確的臨床治療價值，能夠滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。3.價格合理，與藥品的臨床價值相匹配。4.生產(chǎn)企業(yè)具有良好的信譽和生產(chǎn)能力，能夠保證藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。準(zhǔn)入程序1.藥品生產(chǎn)企業(yè)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保藥品準(zhǔn)入申請，并提交相關(guān)資料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請資料進(jìn)行初審，符合要求的，提交專家評審委員會進(jìn)行評審。3.專家評審委員會根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)對申請藥品進(jìn)行評審，提出評審意見和建議。4.醫(yī)保行政部門根據(jù)專家評審意見，審定是否將申請藥品納入醫(yī)保藥品目錄。退出情形1.藥品被國家藥品監(jiān)督管理部門撤銷批準(zhǔn)文號或吊銷藥品生產(chǎn)許可證。2.藥品出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)評估不宜繼續(xù)使用。3.藥品價格大幅上漲，超出醫(yī)?；鸪惺苣芰?。4.有更安全、有效、經(jīng)濟的替代藥品可供選擇。退出程序1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，發(fā)現(xiàn)存在退出情形的藥品，及時提出退出建議。2.專家評審委員會對擬退出醫(yī)保藥品目錄的藥品進(jìn)行評審，提出評審意見和建議。3.醫(yī)保行政部門根據(jù)專家評審意見，審定是否將藥品調(diào)出醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保藥品的支付管理支付范圍醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤贩秶抻卺t(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品。支付標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家和本地區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.對于醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的支付比例和限額進(jìn)行支付。支付方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)保藥品的支付方式和結(jié)算辦法。2.醫(yī)保基金支付采取直接結(jié)算和事后報銷相結(jié)合的方式。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥時，符合醫(yī)保支付范圍的費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店直接結(jié)算；不符合醫(yī)保支付范圍的費用，由參保人員自行承擔(dān)。監(jiān)督與評估監(jiān)督檢查1.醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的醫(yī)保藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點檢查是否存在超范圍用藥、不合理用藥、虛假報銷等違規(guī)行為。2.對違反醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，依法依規(guī)進(jìn)行處理。評估考核1.建立醫(yī)保藥品動態(tài)管理評估考核機制，定期對醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整效果、醫(yī)?；鹗褂眯省⒈Ｈ藛T滿意度等進(jìn)行評估考核。2.根據(jù)評估考核結(jié)果，及時調(diào)整醫(yī)保藥品動態(tài)管理政策和措施，不斷提高醫(yī)保藥品管理水平。法律責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店1.醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店違反醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，存在超范圍用藥、不合理用藥、虛假報銷等違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，包括拒付費用、暫?；蚪K止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。2.情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保行政部門依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。藥品生產(chǎn)企業(yè)1.藥品生產(chǎn)企業(yè)提供虛假資料或采取其他不正當(dāng)手段騙取醫(yī)保藥品準(zhǔn)入資格的，醫(yī)保行政部門有權(quán)取消其藥品的醫(yī)保支付資格，并依法給予行政處罰。2.藥品生產(chǎn)企業(yè)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，不履行藥品供應(yīng)、質(zhì)量保證等義務(wù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，包括暫?；蚪K止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。參保人員參保人員騙取醫(yī)?；鸬模?/p>