醫(yī)保待遇規(guī)范管理辦法總則目的與依據為了規(guī)范醫(yī)保待遇管理，保障參保人員的合法權益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》以及國家和地方有關醫(yī)療保險的政策法規(guī)，結合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、生育保險以及大病保險等補充醫(yī)療保險的待遇管理?；驹瓌t醫(yī)保待遇管理遵循公平、公正、公開的原則，堅持保障基本醫(yī)療需求，合理確定保障水平，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行。同時，注重與醫(yī)療服務體系建設相協(xié)調，促進醫(yī)療資源的合理利用。參保登記與繳費參保范圍1.職工醫(yī)保：本統(tǒng)籌地區(qū)內的各類企業(yè)、機關事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，應當參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)療保險。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：具有本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的城鄉(xiāng)居民，以及在本統(tǒng)籌地區(qū)長期居住的非本地戶籍人員，均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參保登記1.單位參保：用人單位應當自成立之日起三十日內，向當地醫(yī)保經辦機構申請辦理參保登記，并按照規(guī)定為職工辦理參保手續(xù)。2.個人參保：符合參保條件的城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員，可在規(guī)定的參保繳費期內，通過線上或線下方式向戶籍所在地或居住地的醫(yī)保經辦機構辦理參保登記手續(xù)。繳費標準與方式1.職工醫(yī)保：職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般不超過本單位職工工資總額的[X]%，職工繳費率一般為本人工資收入的[X]%。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定的繳費基數和繳費比例繳納醫(yī)療保險費。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補貼相結合的籌資方式。個人繳費標準根據國家和地方有關規(guī)定確定，政府按照一定標準給予補貼。3.繳費方式：用人單位和個人可以通過銀行代扣、網上繳費、現金繳納等方式按時足額繳納醫(yī)療保險費。醫(yī)保待遇享受條件職工醫(yī)保1.用人單位及其職工按照規(guī)定按時足額繳納醫(yī)療保險費的，職工從繳費次月起享受醫(yī)保待遇。2.靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險，在連續(xù)繳費滿[X]個月后，開始享受醫(yī)保待遇；中斷繳費后重新參保的，在連續(xù)繳費滿[X]個月后，恢復享受醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)居民在規(guī)定的參保繳費期內繳納醫(yī)療保險費的，享受次年[1]月[1]日至[12]月[31]日的醫(yī)保待遇。未在規(guī)定參保繳費期內參保繳費的，除符合政策規(guī)定的新生兒、退役士兵等特殊人員外，不得享受當年度的醫(yī)保待遇。生育保險用人單位按照規(guī)定為職工繳納生育保險費的，職工生育或實施計劃生育手術時，符合國家和地方計劃生育政策規(guī)定的，可享受生育保險待遇。醫(yī)保待遇項目與支付標準住院待遇1.起付標準：參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療，每次住院需自付一定金額的起付標準。起付標準根據醫(yī)療機構級別不同確定，一般基層醫(yī)療機構起付標準較低，三級醫(yī)療機構起付標準較高。2.報銷比例：參保人員住院發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц?。報銷比例根據醫(yī)療機構級別、參保人員身份等因素確定，一般職工醫(yī)保報銷比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。3.最高支付限額：醫(yī)?；鹪谝粋€年度內為參保人員支付的住院醫(yī)療費用最高不超過一定金額。最高支付限額根據當地經濟社會發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定。門診待遇1.普通門診：參保人員在定點基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，可按規(guī)定由醫(yī)保基金給予一定比例的報銷。2.門診慢性病和特殊疾?。簩τ诨加懈哐獕骸⑻悄虿〉乳T診慢性病和惡性腫瘤、尿毒癥等特殊疾病的參保人員，經醫(yī)保經辦機構認定后，可享受門診慢性病和特殊疾病待遇。在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按照一定比例報銷。生育保險待遇1.生育醫(yī)療費用：包括生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用。生育的醫(yī)療費用主要包括產前檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等；計劃生育的醫(yī)療費用主要包括放置（取出）宮內節(jié)育器、流產術、引產術、絕育及復通手術等發(fā)生的醫(yī)療費用。2.生育津貼：女職工生育或流產，按照國家和地方有關規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。大病保險待遇參保人員在一個年度內發(fā)生的住院和門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定金額的部分，由大病保險給予二次報銷。大病保險報銷比例不低于[X]%。醫(yī)保待遇支付管理就醫(yī)管理1.參保人員應在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，確因病情需要轉往外地就醫(yī)的，需按照規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)。2.參保人員就醫(yī)時，應持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證等有效證件，在定點醫(yī)療機構直接結算醫(yī)療費用。費用結算1.直接結算：參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑舍t(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算；屬于個人負擔的部分，由參保人員與定點醫(yī)療機構直接結算。2.手工報銷：參保人員因異地就醫(yī)未直接結算、急診搶救等特殊情況發(fā)生的醫(yī)療費用，可在規(guī)定時間內持相關資料到參保地醫(yī)保經辦機構辦理手工報銷手續(xù)。醫(yī)保基金支付范圍醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用應當符合國家和地方有關基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準等規(guī)定。對于不符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。醫(yī)保服務管理定點醫(yī)療機構與定點零售藥店管理1.醫(yī)保經辦機構與符合條件的醫(yī)療機構和零售藥店簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當按照服務協(xié)議的要求，為參保人員提供優(yōu)質、高效、合理的醫(yī)療服務和藥品供應服務。2.醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務質量、費用控制等情況進行考核評估，對違反服務協(xié)議的，按照規(guī)定進行處理。醫(yī)療服務行為監(jiān)管1.醫(yī)保部門加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為。2.定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得誘導參保人員過度醫(yī)療、掛床住院、冒名就醫(yī)等。醫(yī)保關系轉移接續(xù)職工醫(yī)保關系轉移1.參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間流動就業(yè)的，其職工基本醫(yī)療保險關系可以隨同轉移。2.參保人員辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，應按照規(guī)定辦理相關手續(xù)，其在原參保地的醫(yī)保繳費年限累計計算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保關系轉換1.城鄉(xiāng)居民參保人員轉為參加職工基本醫(yī)療保險的，在職工醫(yī)保繳費滿[X]個月后，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，開始享受職工醫(yī)保待遇。2.職工醫(yī)保參保人員轉為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費期內辦理參保手續(xù)并繳納費用后，從次年[1]月[1]日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。醫(yī)保待遇調整機制調整原則醫(yī)保待遇調整應當根據經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；鹗罩顩r、醫(yī)療費用增長情況等因素，堅持保障基本、適度提高、可持續(xù)發(fā)展的原則，確保醫(yī)保待遇與經濟社會發(fā)展水平相適應。調整程序醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，根據國家和地方有關政策要求，結合本地區(qū)實際情況，對醫(yī)保待遇政策進行評估和調整。調整方案需報經當地政府批準后實施。監(jiān)督與管理醫(yī)保部門職責醫(yī)保部門負責醫(yī)保待遇政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理工作，加強對醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾砗惋L險防控，保障醫(yī)?；鸬陌踩\行。定點醫(yī)藥機構職責定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當嚴格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，加強內部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保