急診分診

第一節(jié)概述患者，男性，35歲，下午2點(diǎn)到急診就診。主訴疲乏、少覺1個(gè)月，胸悶3天，加重1天，1小時(shí)前出現(xiàn)間歇胸前區(qū)疼痛，可自行緩解。既往健康。

(1)急診分診護(hù)士接診后，該如何問診及評(píng)估，還需收集哪些指標(biāo)?

(2)到達(dá)分診臺(tái)后，如果患者突然胸痛加重，大汗，分診護(hù)士根據(jù)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)流程應(yīng)將其分診為幾級(jí)患者?教學(xué)目標(biāo)：一、掌握急診分診概念二、熟悉急診分診作用三、了解分診處的設(shè)置一、急診分診概念急診分診（Triage）是指急診患者到達(dá)急診室后，由預(yù)檢護(hù)士快速、準(zhǔn)確地評(píng)估其病情程度，判別急診分級(jí)，根據(jù)不同等級(jí)安排就診先后秩序及就診區(qū)域，科學(xué)合理地分配急診資源。二、急診分診作用（一）安排就診順序（二）患者登記（三）緊急處置（四）建立公共關(guān)系（五）統(tǒng)計(jì)資料的收集與分析患者登記統(tǒng)計(jì)分析三、分診處的設(shè)置（一）地理位置（二）物品設(shè)置（三）人員設(shè)置復(fù)蘇區(qū)收費(fèi)搶救區(qū)預(yù)檢臺(tái)診療區(qū)放射科輸液化驗(yàn)分診處地理位置分診處物品設(shè)置預(yù)檢標(biāo)簽打印機(jī)患者病案號(hào)條碼掃描機(jī)預(yù)檢登記電腦監(jiān)護(hù)儀耳溫儀分診處人員設(shè)置保安人員預(yù)檢護(hù)士登記建卡轉(zhuǎn)運(yùn)工人第二節(jié)急診分診程序教學(xué)目標(biāo)：一、了解常用急診分診系統(tǒng)二、熟悉急診分診護(hù)士的資質(zhì)要求三、掌握急診分診程序一、常用急診分診系統(tǒng)（一）國際急診分診系統(tǒng)（二）國內(nèi)急診分診系統(tǒng)國內(nèi)國外確定就診病人病情等級(jí)在就診病人中迅速判斷出病情最危重者鑒別病人隸屬專科，組織就診（一）國際分診系統(tǒng)分診系統(tǒng)國家分診級(jí)別響應(yīng)時(shí)間Australasiantriagescale(ATS)澳大利亞新西蘭5級(jí)0min/10min/30min/60min/120minManchestertriagescale(MTS)英國蘇格蘭5級(jí)0min/10min/60min/120min/240minCanadiantriageandacuityscale(CTAS)加拿大5級(jí)0min/15min/30min/60min/120min分診指南法國5級(jí)0min/20min/60min/120min/240minemergencyseverityindex(ESI)美國5級(jí)---Singaporetriagescale新加坡4級(jí)0min/60min/120min/≥3~4h國際分診標(biāo)準(zhǔn)（一）國際分診系統(tǒng)-ESI（一）國際分診系統(tǒng)-ESI醫(yī)療資源不屬于醫(yī)療資源實(shí)驗(yàn)室檢查（血、尿）ECG，X線CT-MRI-超聲血管造影病史和體檢(包括骨盆)POCT（床旁快速檢測(cè)）建立靜脈通路補(bǔ)液輸生理鹽水或肝素封管靜脈注射肌注霧化治療口服藥物破傷風(fēng)免疫重開處方?？茣?huì)診電話咨詢細(xì)菌室、檢驗(yàn)室簡(jiǎn)單處置（n=1）如導(dǎo)尿、撕裂傷修補(bǔ)復(fù)雜處置（n=2）如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛簡(jiǎn)單創(chuàng)口處理(換藥、復(fù)查)繃帶、夾板、吊帶列入急診患者病情分級(jí)的醫(yī)療資源（一）國際分診系統(tǒng)-CTAS加拿大五級(jí)國際預(yù)檢標(biāo)尺(CTAS)等級(jí)就診時(shí)間舉例等級(jí)1立即意識(shí)喪失等級(jí)2立即有護(hù)士接診，15min之內(nèi)醫(yī)生接診中毒、藥物過量等級(jí)3＜30min嘔吐/腹瀉＜2d，急性精神錯(cuò)亂等級(jí)4≤1h較小的外傷、中度疼痛（4-7/10）、耳痛等級(jí)5≤2h陰道出血、輕度疼痛（＜4/10）、單獨(dú)嘔吐/腹瀉、無脫水＞2d（二）國內(nèi)分診系統(tǒng)分診級(jí)別病情嚴(yán)重程度響應(yīng)時(shí)間I級(jí)瀕危患者即刻II級(jí)危重患者10minIII級(jí)急癥患者30minIV級(jí)a輕癥患者60minb非急癥患者120min急診預(yù)檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（二）國內(nèi)分診系統(tǒng)

I級(jí)為瀕?；颊撸∏榭赡茈S時(shí)危及生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施。具體內(nèi)涵如下：患者是否存在危及生命的情況？1生命體征/主訴癥狀評(píng)估單項(xiàng)指標(biāo)／綜合指標(biāo)是否否是Frameforlevel1護(hù)士評(píng)估(ABC)：A：患者氣道是否通暢？B：患者可以呼吸嗎？C：是否可觸及患者脈搏？（二）國內(nèi)分診系統(tǒng)I級(jí)指標(biāo)條目指標(biāo)維度指標(biāo)條目響應(yīng)時(shí)間危急征象/情況指標(biāo)A：氣道阻塞/窒息

需緊急氣管插管/切開即刻B：呼吸驟停。。。。。。。。。。突發(fā)意識(shí)喪失C：心搏驟停。。

休克征象

急性大出血特重度燒傷。。。。。。。。。。抽搐持續(xù)狀態(tài)腦疝征象。。。。。。。。。。。急性中毒危及生命臍帶脫垂，可見胎先露部位

。。

孕婦劇烈腹痛胸痛/胸悶(疑急性心肌梗死/疑主動(dòng)脈夾層/疑肺栓塞/疑張力性氣胸)其他：凡分診護(hù)士認(rèn)為患者存在危及生命，需緊急搶救的情況單項(xiàng)客觀指標(biāo)脈搏≤40次/min或≥180次/分收縮壓＜70mmHg或≥220mmHg呼吸頻率≤8次/分或≥36次/分SpO2＜85%(創(chuàng)傷病人＜90%)體溫＞41℃或＜32℃綜合指標(biāo)MEWS（改良早期預(yù)警評(píng)分）≥6分（二）國內(nèi)分診系統(tǒng)II級(jí)為危重患者。病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診。高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救／潛在危險(xiǎn)情況：活動(dòng)性胸痛，懷疑急性冠脈綜合癥但不需要立即進(jìn)行搶救，穩(wěn)定有腦梗表現(xiàn)，但是不符合1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病酮癥酸中毒

精神障礙（有自傷或傷人傾向）

。。。Frameforlevel22生命體征/主訴癥狀評(píng)估單項(xiàng)指標(biāo)／綜合指標(biāo)是否是患者有高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救／潛在危險(xiǎn)情況

或突發(fā)意識(shí)程度改變（嗜睡／定向障礙／暈厥）或

重度疼痛否（二）國內(nèi)分診系統(tǒng)指標(biāo)維度指標(biāo)條目響應(yīng)時(shí)間單項(xiàng)客觀指標(biāo)脈搏41～50次/min或141～179次/min10min收縮壓70～80mmHg或200～219mmHgSpO285～89%疼痛評(píng)分8～10分綜合指標(biāo)MEWS4～5分高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救/潛在危險(xiǎn)情況腹痛（考慮絞窄性腸梗阻）。。糖尿病酮癥酸中毒。。精神障礙（有自傷或傷人傾向）。。陰道出血，宮外孕，穩(wěn)定骨筋膜室綜合癥。。。。。。。。。中毒患者，但不符合1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)意識(shí)程度改變情況（嗜睡、定向障礙、暈厥）創(chuàng)傷患者:有高危險(xiǎn)性受傷機(jī)制，如3m以上跌倒；乘客甩出車外；同乘人員嚴(yán)重受傷或死亡等。活動(dòng)性胸痛，懷疑急性冠脈綜合癥但不需要立即進(jìn)行搶救，穩(wěn)定有腦梗表現(xiàn)，但不符合1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)其他：凡分診護(hù)士認(rèn)為患者存在高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救或潛在危險(xiǎn)情況II級(jí)指標(biāo)條目（二）國內(nèi)分診系統(tǒng)急診預(yù)檢分診流程（二）國內(nèi)分診系統(tǒng)-MEWS評(píng)分

3210123呼吸(次/分)≥3021～2915～209～14

<9

體溫(℃）

≥38.535～38.4

<35

收縮壓(mmHg)

≥200

101～19981～10071～80≤70心率(次/分)≥130111～129101～11051～10041～50≤40

AVPU反應(yīng)

A（完全清醒）V（對(duì)聲音有反應(yīng)）P（對(duì)疼痛有反應(yīng)）U（無反應(yīng)）總分：14分對(duì)于傷員的反應(yīng)程度可根據(jù)AVPU等級(jí)來評(píng)估反應(yīng)程度。A—傷員是否清醒？眼睛是否張開？能否對(duì)問題做出反應(yīng)？V—傷員對(duì)聲音是否有反應(yīng)？能否回答簡(jiǎn)單的問題？聽從指令？P—傷員對(duì)疼痛是否有反應(yīng)？受疼痛刺激能否張開眼睛或移動(dòng)身體？U—傷員是否對(duì)任何刺激均無反應(yīng)（無意識(shí)）？注意：沒有反應(yīng)的傷員可能危險(xiǎn)最大。病例１：女性，76歲，病人主訴在家嘔血，并感到頭暈，病人面色蒼白，Ｔ：36.5，BP：90/50mmHg,HR：120次/分，R：24次/分，ＳＰＯ２：96%。病例２：男性，27歲，病人呼吸驟停，由救護(hù)車送來急診室。急救醫(yī)士正在經(jīng)氣管內(nèi)插管給病人做輔助呼吸、心電監(jiān)測(cè)顯示：竇性心動(dòng)過速，144次/分，BP：80/50mmHg。MEWS:？分，屬哪類病人？如何進(jìn)行干預(yù)？二、急診分診程序分診程序應(yīng)及時(shí)、簡(jiǎn)潔。急診分診護(hù)士一般要求在3~5分鐘內(nèi)完成。120或其他交通工具轉(zhuǎn)送來的患者，急診分診護(hù)士需要主動(dòng)到門口去協(xié)助轉(zhuǎn)入。傳染病或特殊疾病流行期間，必須做好篩查，安排疑似或傳染病患者到隔離區(qū)域候診或轉(zhuǎn)診。二、急診分診程序（一）分診問診（二）測(cè)量生命體征（三）身體評(píng)估（四）分診分流（五）分診護(hù)理（六）分診記錄（一）分診問診問診應(yīng)簡(jiǎn)潔且有針對(duì)性。系統(tǒng)地詢問患者問題，以免遺漏。意識(shí)不清的患者可由其家屬、朋友或協(xié)助轉(zhuǎn)送人員提供相關(guān)資料。問診模式可分為：OLDCART和PQRST。

OLDCART問診模式適用于評(píng)估各種不適癥狀：O(onset):發(fā)病時(shí)間，即“何時(shí)感到不適？”L（location):部位，即“哪兒感到不適？”D(duration):持續(xù)時(shí)間，即“不適多長(zhǎng)時(shí)間了？”C(characteristic):不適特點(diǎn)，即“怎樣不適？”A(aggravatingfactor):加重因素，即“是什么引起不適？”R(relievingfactor):緩解因素，即“有什么可舒緩不適？”T(treatmentprior):來診前治療，即“有沒有服用藥/接受

過治療？”PQRST問診模式主要用于疼痛評(píng)估：P(provoke):誘因，即疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解因素Q(quality):性質(zhì)，即疼痛的性質(zhì)，如絞痛、鈍痛、針刺

樣痛等R(radiation):放射，有無放射，放射部位S(severity):程度，可應(yīng)用疼痛評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估T(time):時(shí)間，疼痛開始、持續(xù)、終止的時(shí)間（二）測(cè)量生命體征體溫血壓脈搏呼吸血氧飽和度意識(shí)清醒程度疼痛評(píng)分跌倒評(píng)分……（三）身體評(píng)估問診和測(cè)量生命體征的同時(shí)進(jìn)行觀察患者外表、皮膚、步態(tài)、語言等需快速、熟練、有目的（四）分診分流根據(jù)患者的主觀和客觀信息，進(jìn)行分診分級(jí)和分科，按照其結(jié)果，安排患者到相關(guān)區(qū)域和?？凭驮\。（五）分診護(hù)理1.初次評(píng)估中，如患者出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實(shí)行先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)的原則。2.提高分診符合率，定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。3.國內(nèi)多數(shù)急診科不僅需要分級(jí)還需要分科，如有分科異議，應(yīng)按首診負(fù)責(zé)制處理。（五）分診護(hù)理4.遇成批傷員時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)及有關(guān)部門，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行快速檢傷、分類、分流處理。5.遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診。6.遇身份不明的患者，應(yīng)先予以分診處理，做好登記、報(bào)告、保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由兩名以上工作人員清點(diǎn)其隨身所帶的錢物，簽名后上交負(fù)責(zé)部門保存，待患者清醒或家屬到來后歸還。（六）分診記錄記錄的基本內(nèi)容包括：患者到達(dá)急診的日期與時(shí)間患者年齡與性別主訴或癥狀生命體征病情嚴(yán)重程度分級(jí)分診科室入院方式等（六）分診記錄三、分診護(hù)士的資質(zhì)要求注冊(cè)護(hù)士接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)具有2～3年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)良好的溝通技巧應(yīng)變能力強(qiáng)，具有較好的現(xiàn)場(chǎng)控制能力豐富的急診常見、危重疾病知識(shí)熟練掌握護(hù)理評(píng)估技能熟悉醫(yī)院行政體系及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作流程較強(qiáng)的急救能力，接受BLS,ACLS,ATLS,PALS等培訓(xùn)患者，男性，35歲，下午2點(diǎn)到急診就診。主訴疲乏、少覺1個(gè)月，胸悶3天，加重1天，1小時(shí)前出現(xiàn)間歇胸前區(qū)疼痛，可自行緩解。既往健康。

(1)急診分診護(hù)士接診后，該如何問診及評(píng)估，還需收集哪些指標(biāo)?

(2)到達(dá)分診臺(tái)后，如果患者突然胸痛加重，大