骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告Essex-Lopresti損傷合并Ⅱ型成人孟氏骨折診治病例分析Essex-Lopresti損傷指橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位和前臂骨間膜撕裂。Ⅱ型成人孟氏骨折指尺骨中段或近端1/3骨折，向后成角，合并橈骨頭后脫位且常有橈骨頭骨折。此兩種損傷在臨床均較少見。筆者于2020-09診治1例Essex-Lopresti損傷合并Ⅱ型成人孟氏骨折，治療效果良好，報(bào)道如下。病例報(bào)道患者，男，44歲。因交通事故導(dǎo)致右肘腫痛，活動(dòng)受限10h。術(shù)前X線片顯示右橈骨小頭骨皮質(zhì)不連續(xù)，右尺骨多處骨皮質(zhì)不連續(xù)，右肱橈關(guān)節(jié)脫位。查體見右肘部腫脹明顯，有右肘部壓痛、縱軸叩擊痛、右腕關(guān)節(jié)壓痛，右上肢肢端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)尚可，右腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。完善三維CT影像學(xué)資料，確診為Essex-Lopresti損傷合并Ⅱ型孟氏骨折。先予以固定等對癥治療，排除手術(shù)禁忌后在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定與橈骨頭置換術(shù)?；颊卟捎醚雠P位，取后正中入路，依次切開組織，見肘肌大面積挫傷及旋后肌挫傷，尺骨近端和橈骨頭粉碎，橈骨頭向后脫出，環(huán)狀韌帶破裂。先以皮釘固定尺骨粉碎的骨折塊，再以解剖鎖定鋼板穩(wěn)定尺骨斷端。術(shù)中注意保護(hù)骨間背神經(jīng)，再以擺鋸及骨鑿去除粉碎的橈骨頭，擴(kuò)髓并置入合適的假體，復(fù)位假體并修補(bǔ)環(huán)狀韌帶，被動(dòng)活動(dòng)見右肘屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)滿意。逐層縫合切口，放置1根引流管，無菌敷料覆蓋。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間約3h，術(shù)中出血量約200mL。術(shù)后第2天開始功能活動(dòng)，每日口服吲哚美辛片25mg，連續(xù)6周，以減輕炎癥反應(yīng)和疼痛，預(yù)防或抑制異位骨化。切口皮膚愈合良好，2周后拆線并出院。術(shù)后6周復(fù)查見右上肢無畸形，右肘和腕關(guān)節(jié)無疼痛。X線片顯示鋼板及螺釘位置滿意，人工假體位置滿意（圖1）。術(shù)后4個(gè)月患肢功能活動(dòng)基本恢復(fù)正常，肘關(guān)節(jié)屈曲135°，伸展5°，旋前60°，旋后60°討論Essex-Lopresti損傷合并Ⅱ型成人孟氏骨折在臨床罕見，容易出現(xiàn)漏診的情況，應(yīng)盡早確診并給予正確的手段治療，否則會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)屈伸受限等并發(fā)癥。本例患者在騎電動(dòng)車時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于屈曲、外翻狀態(tài)，前臂處于旋前狀態(tài)，遭到來自前外側(cè)車輛的撞擊，暴力直接作用于尺骨近端，造成尺骨近端粉碎性骨折，一部分暴力繼續(xù)向原方向傳導(dǎo)至橈骨小頭，橈骨頭撞擊肱骨小頭以致橈骨頭粉碎并后脫位，造成Ⅱ型孟氏骨折；一部分暴力通過骨間膜傳導(dǎo)至腕部，造成下尺橈損傷并脫位，導(dǎo)致Essex-Lopresti損傷。前臂是由尺橈骨和上下尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成的動(dòng)態(tài)環(huán)形結(jié)構(gòu)，其橫向和縱向的穩(wěn)定相當(dāng)重要，手術(shù)需做到解剖復(fù)位和可靠固定。Essex-Lopresti損傷合并Ⅱ型成人孟氏骨折的治療應(yīng)解剖復(fù)位尺橈骨，并重建橈骨頭，修復(fù)骨間膜、上下尺橈關(guān)節(jié)、環(huán)狀韌帶，以恢復(fù)前臂的穩(wěn)定，術(shù)中需要注意到多方關(guān)系，臨床往往因忽視某一方面使得治療效果變差。筆者認(rèn)為僅僅切除橈骨頭只會(huì)加劇肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，對于粉碎的橈骨頭選擇橈骨頭置換和切開復(fù)位內(nèi)固定的效果更好。術(shù)中應(yīng)復(fù)位并固定下尺橈關(guān)節(jié)，若存在明顯脫位，可在復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)后以克氏針固定4~6周。對于三角纖維軟骨復(fù)合體是否需要早期修復(fù)目前仍存在爭議。本例患者在行尺骨復(fù)位鋼板內(nèi)固定后行橈骨頭置換，復(fù)位上下尺橈關(guān)節(jié)并修復(fù)環(huán)狀韌帶，前臂采用旋后位石膏固定。因下尺橈損傷較輕，給予前臂旋前位石膏固定6周，以促進(jìn)骨間膜修復(fù)和維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。筆者總結(jié)Essex-Lopresti損傷合并Ⅱ型成人孟氏骨折的治療經(jīng)驗(yàn)如下：①下尺橈關(guān)節(jié)的損傷脫位常因癥狀不典型而出現(xiàn)漏診，患者往往因肘部疼痛劇烈而忽視腕部疼痛，建議肘部存在損傷時(shí)進(jìn)一步排查尺橈關(guān)節(jié)的損傷；②采用肘后正中入路可顯露尺骨近端和橈骨頭骨折，有利于修復(fù)環(huán)狀韌帶和保證上下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，有利于恢復(fù)前臂穩(wěn)定，且該入路損傷淺表皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小，可減少手術(shù)時(shí)間并降低手術(shù)難度；③術(shù)中應(yīng)先做到尺骨的解剖復(fù)位，以鋼板維持尺骨的穩(wěn)定及其長度，再處理橈骨頭骨折，修復(fù)骨間膜、復(fù)位并固定上下尺橈關(guān)節(jié)，重建環(huán)狀韌帶和