一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025肝膽外科肝癌MDT醫(yī)學(xué)查房協(xié)作課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起剛?cè)胄袝r對肝癌治療的困惑——那時候，患者拿著CT片在肝膽外科、介入科、腫瘤科之間輾轉(zhuǎn)，治療方案像“拼圖”，總?cè)绷它c(diǎn)整體性。而如今，MDT（多學(xué)科協(xié)作診療）模式早已成為肝癌診療的“標(biāo)配”。作為參與過近百例肝癌MDT查房的責(zé)任護(hù)士，我深刻體會到：肝癌不是單一器官的病變，它涉及腫瘤生物學(xué)特性、肝功能儲備、患者全身狀態(tài)甚至心理需求；而MDT的意義，正是打破學(xué)科壁壘，讓外科、介入、腫瘤、影像、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科專家圍著一張桌子，從“各自為戰(zhàn)”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)協(xié)同”。據(jù)2024年《中國肝癌診療指南》數(shù)據(jù)，我國肝癌年新發(fā)病例約45萬，其中85%以上合并肝硬化，這意味著多數(shù)患者手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)后復(fù)發(fā)率大。面對這樣的“復(fù)雜戰(zhàn)場”，前言單靠外科醫(yī)生“切得干凈”遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠——我們需要影像科精準(zhǔn)定位腫瘤血供，介入科評估TACE（經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞）的時機(jī)，腫瘤科制定靶向+免疫的序貫方案，營養(yǎng)科調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而護(hù)理團(tuán)隊(duì)則要貫穿全程，從術(shù)前焦慮疏導(dǎo)到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警，從疼痛管理到出院后隨訪。今天，我們以一例“乙肝肝硬化背景下的多發(fā)肝癌患者”為切入點(diǎn)，展開這場MDT查房。這不僅是一次病例討論，更是一次“以患者為中心”的診療思維演練——希望通過分享，讓團(tuán)隊(duì)成員更清晰地理解：MDT不是“專家會診”的新名詞，而是從診斷到康復(fù)全周期的“協(xié)同作戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角——張叔，58歲，建筑工人，乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。2024年12月因“右上腹隱痛2月，加重伴納差1周”入院。主訴與現(xiàn)病史：患者2月前無誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間加重，未重視；1周前疼痛放射至右肩背，伴惡心、食欲下降（每日進(jìn)食量從200g降至50g），體重2月內(nèi)下降5kg。外院查AFP865ng/mL（正常＜20），腹部增強(qiáng)CT提示：肝右葉2枚占位（最大徑5.2cm×4.8cm），肝左葉1枚小結(jié)節(jié)（1.5cm×1.2cm），門脈右支癌栓形成；Child-Pugh分級B級（評分7分：膽紅素32μmol/L，白蛋白32g/L，INR1.3，腹水（-），肝性腦?。?））。病例介紹既往史：乙肝病毒攜帶（HBV-DNA5.2×10?IU/mL），否認(rèn)糖尿病、高血壓；吸煙20年（10支/日），飲酒史（白酒2兩/日×15年），已戒3月。入院后檢查：肝功能（ALT89U/L，AST76U/L，總膽紅素35μmol/L）；凝血功能（INR1.4）；腹部MRI提示：肝右葉主瘤侵犯包膜，肝左葉結(jié)節(jié)考慮子灶，門脈右支癌栓（長度2.3cm）；ECOG評分1分（能自由活動，但不能從事重體力勞動）。MDT初評：入院第3天，我們組織了首次MDT討論。外科認(rèn)為“主瘤位置靠近肝門，多發(fā)灶+門脈癌栓，手術(shù)切除率＜30%”；介入科建議“先行TACE控制主瘤，同時予侖伐替尼靶向治療”；腫瘤科提出“需監(jiān)測HBV-DNA，病例介紹加用恩替卡韋抗病毒，待肝功能改善后聯(lián)合PD-1抑制劑”；而護(hù)理團(tuán)隊(duì)關(guān)注到：患者夜間疼痛評分（NRS）5分，因擔(dān)心“治不好”拒絕進(jìn)食，妻子陪床但自己也有高血壓，家庭支持有限。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到病例后，我作為責(zé)任護(hù)士，第一時間進(jìn)行了“全人評估”——這不是簡單的“測血壓、數(shù)呼吸”，而是從生理、心理、社會三個維度，畫出患者的“護(hù)理畫像”。生理評估疼痛管理：患者主訴“右肝區(qū)像壓了塊石頭，翻身時抽痛”，NRS評分日間3-4分，夜間5-6分（安靜時加重），疼痛影響睡眠（每日入睡需2小時，易醒）。營養(yǎng)狀態(tài)：身高168cm，體重52kg（BMI18.3），MUST（營養(yǎng)不良通用篩查）評分2分（存在營養(yǎng)風(fēng)險）；血清前白蛋白150mg/L（正常200-400），提示近期蛋白質(zhì)合成不足；24小時飲食記錄：粥1碗（約100g）+蒸蛋1個，幾乎無肉類、蔬菜。肝功能與并發(fā)癥風(fēng)險：Child-PughB級，INR延長（1.4）提示凝血功能異常；門脈癌栓可能導(dǎo)致門脈高壓（需警惕上消化道出血）；腫瘤侵犯包膜，有自發(fā)破裂風(fēng)險（需觀察腹膜刺激征）。生理評估治療相關(guān)評估：患者即將開始TACE治療，需評估穿刺點(diǎn)（右側(cè)股動脈）皮膚情況（無破損、硬結(jié)），雙下肢足背動脈搏動對稱；靶向藥（侖伐替尼）可能引起蛋白尿、高血壓，需基線監(jiān)測尿常規(guī)、血壓（入院血壓120/75mmHg）。心理評估首次溝通時，張叔坐在床邊搓手，說：“護(hù)士，我是不是沒救了？治下去也是花錢買罪受。”焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），主要顧慮：①擔(dān)心“人財(cái)兩空”（兒子剛結(jié)婚，房貸未清）；②害怕疼痛加?。ā奥犝f介入手術(shù)要插管，會不會更痛？”）；③對“長期吃藥”抵觸（“每天一把藥，胃受不了”）。社會支持評估妻子王阿姨60歲，退休工人，有高血壓（未規(guī)律服藥），自述“一看見他疼就心慌”；兒子在外地打工，每周視頻一次，經(jīng)濟(jì)上“能湊10萬，但再多就難了”；患者本人文化程度初中，對醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限（如“門脈癌栓”需用“血管里長了小腫瘤”解釋）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.急性疼痛（中重度）：與腫瘤侵犯肝包膜、門脈高壓導(dǎo)致肝內(nèi)壓增高有關(guān)（依據(jù)：NRS評分夜間5-6分，睡眠受影響）。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腫瘤消耗、疼痛導(dǎo)致食欲下降、肝功能異常致消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：BMI18.3，前白蛋白降低，24小時攝入不足）。3.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力及治療相關(guān)恐懼有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，患者明確表達(dá)“沒救了”的擔(dān)憂）。4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血：與門脈高壓、凝血功能異常有關(guān)（依據(jù)：門脈癌栓、INR1.4）。5.知識缺乏（特定的）：缺乏肝癌綜合治療（TACE、靶向治療）及自我監(jiān)測的相關(guān)知識（依據(jù)：患者對治療方式不了解，擔(dān)心“插管疼痛”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）疼痛管理：48小時內(nèi)NRS評分≤4分，夜間睡眠≥5小時藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作，采用“階梯鎮(zhèn)痛”——白天口服羥考酮緩釋片（10mgq12h），夜間疼痛加劇時予芬太尼透皮貼（2.5mg），同時加用加巴噴丁（300mgtid）緩解神經(jīng)病理性疼痛。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者“疼痛日記”（記錄疼痛時間、程度、緩解方式）；教會妻子“腹部輕撫法”（避開肝區(qū)，順時針輕揉上腹部）；夜間病房調(diào)暗燈光，播放白噪音（雨聲）助眠。動態(tài)評估：每4小時評估NRS評分，觀察藥物副作用（如便秘，予乳果糖15mlqd預(yù)防）。（二）營養(yǎng)支持：1周內(nèi)前白蛋白升至200mg/L，24小時熱量攝入≥150護(hù)理目標(biāo)與措施0kcal腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：與營養(yǎng)科制定“漸進(jìn)式飲食方案”——從清流食（米湯、藕粉）過渡到半流食（肉末粥、蒸蛋羹），每日6餐；添加短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），每次50mltid（含熱量50kcal）。靜脈補(bǔ)充：因患者食欲恢復(fù)慢，短期予脂肪乳（20%英脫利匹特250mlqd）+復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅶ250mlqd），補(bǔ)充必需脂肪酸和氨基酸。刺激食欲：餐前30分鐘予甲地孕酮（160mgqd）改善食欲；鼓勵妻子帶張叔“聞”喜歡的食物（如紅燒肉的香味），通過嗅覺刺激唾液分泌。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮緩解：1周內(nèi)GAD-7評分≤7分（輕度焦慮）認(rèn)知行為干預(yù)：用“三張紙”法——第一張寫“最擔(dān)心的事”（人財(cái)兩空、疼痛、吃藥），第二張寫“事實(shí)是什么”（MDT團(tuán)隊(duì)評估有50%控制率、疼痛可管理、靶向藥副作用可控），第三張寫“下一步能做什么”（配合治療、記錄疼痛、嘗試進(jìn)食）。家庭支持強(qiáng)化：單獨(dú)與王阿姨溝通，教她“情緒穩(wěn)定三步法”（深吸氣3秒-停頓2秒-緩慢呼氣4秒），并提醒她“您先照顧好自己，才能照顧他”；聯(lián)系兒子錄制鼓勵視頻（“爸，我們一起扛，錢的事慢慢湊”）。同伴教育：安排同病房一位“肝癌TACE術(shù)后3月、病灶縮小”的患者分享經(jīng)歷（“介入手術(shù)就像打一針，睡一覺就好了，現(xiàn)在我能自己下樓遛彎”）。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無上消化道出血表現(xiàn)（嘔血、黑便）門脈高壓監(jiān)測：每日測量腹圍（入院85cm），觀察有無腹脹加重；定期檢測血紅蛋白（入院110g/L）、便潛血（陰性）。飲食禁忌：嚴(yán)格禁食粗糙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、餅干），所有食物煮軟煮爛；避免用力排便（予開塞露輔助，禁止屏氣）。藥物調(diào)整：與醫(yī)生溝通，停用非甾體類抗炎藥（如布洛芬），避免加重胃黏膜損傷；加用奧美拉唑（20mgqd）保護(hù)胃黏膜。（五）知識宣教：3天內(nèi)掌握TACE術(shù)后注意事項(xiàng)及靶向藥副作用識別TACE術(shù)前指導(dǎo)：用模型演示“股動脈穿刺”過程（“針比打點(diǎn)滴的粗一點(diǎn)，局部打麻藥，不會很痛”）；練習(xí)“平臥位床上排尿”（術(shù)后需平臥6小時）；告知“術(shù)后可能發(fā)熱（38℃左右）、惡心，是藥物反應(yīng)，2-3天會緩解”。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無上消化道出血表現(xiàn)（嘔血、黑便）靶向藥指導(dǎo)：制作“侖伐替尼小貼士”卡片（①每天同一時間服藥，飯后1小時；②監(jiān)測血壓（≥140/90mmHg找醫(yī)生）；③尿色變深（像濃茶）或泡沫增多（持續(xù)1天）及時說）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝癌患者的治療全程，并發(fā)癥就像“隱形的敵人”——TACE術(shù)后可能出現(xiàn)“栓塞后綜合征”（發(fā)熱、腹痛、惡心），靶向治療可能引發(fā)高血壓、蛋白尿，而腫瘤本身可能導(dǎo)致破裂出血或肝性腦病。我們的護(hù)理重點(diǎn)，是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。TACE術(shù)后并發(fā)癥栓塞后綜合征：術(shù)后24-72小時最常見。需觀察體溫（每4小時測量），若＞38.5℃且持續(xù)＞3天，警惕感染（查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白）；腹痛多為腫瘤缺血壞死引起，評估疼痛部位（是否局限于肝區(qū)）、性質(zhì)（是否加重），與醫(yī)生確認(rèn)是否需調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；惡心嘔吐予昂丹司瓊（8mgiv），并指導(dǎo)“少量多次飲水（每次50ml）”防脫水。穿刺點(diǎn)出血：術(shù)后壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘，砂袋加壓6小時，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下瘀斑；每小時觸診足背動脈（右側(cè)應(yīng)與左側(cè)對稱），若搏動減弱或消失，提示血栓形成，立即通知醫(yī)生。靶向治療并發(fā)癥高血壓：侖伐替尼治療后3-7天易發(fā)生。每日監(jiān)測血壓（早、中、晚），若≥140/90mmHg，先調(diào)整生活方式（低鹽飲食、情緒放松），若持續(xù)升高，加用氨氯地平（5mgqd）；若≥160/100mmHg，需暫停靶向藥。蛋白尿：每周查尿常規(guī)，若尿蛋白（++）以上，需查24小時尿蛋白定量；若＞1g/24h，提示腎損傷，需減量或停藥。腫瘤相關(guān)并發(fā)癥肝破裂：患者腫瘤侵犯包膜，需警惕突發(fā)劇烈腹痛、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）、血壓下降（失血性休克）。護(hù)理上需叮囑“避免劇烈咳嗽、用力排便”，活動時“右手扶著肝區(qū)”；若突發(fā)腹痛，立即平臥、禁食，配合醫(yī)生急查腹部B超。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“長期管理”的起點(diǎn)。我們?yōu)閺埵逯贫恕叭壗】到逃?jì)劃”——院內(nèi)（出院前3天）1飲食口訣：“一軟二高3禁忌”（食物軟、高蛋白高維生素，禁粗糙、禁酒精、禁暴飲暴食）；舉例：推薦蒸蛋、魚肉泥、煮爛的青菜，避免油條、堅(jiān)果、辣椒。2用藥“三記”：記時間（侖伐替尼早8點(diǎn)）、記劑量（1次3粒）、記反應(yīng)（血壓高、尿泡沫多馬上聯(lián)系護(hù)士站）。3復(fù)查時間表：術(shù)后2周查肝功能、AFP；術(shù)后1月做腹部增強(qiáng)CT評估療效；每3月查HBV-DNA（目標(biāo)＜20IU/mL）。出院后1個月（電話隨訪）重點(diǎn)問題：①疼痛是否控制（NRS≤3分）；②飲食量（能否吃到2兩米飯+1個雞蛋+100g魚肉/日）；③血壓（＜140/90mmHg）；④有無黑便、嘔血。心理支持：鼓勵張叔“每天出門走10分鐘”（曬太陽能改善情緒），建議王阿姨“每周做一次他愛吃的菜”（強(qiáng)化家庭聯(lián)結(jié)）。出院后3個月（門診隨訪）現(xiàn)場指導(dǎo)：帶張叔看CT片（用紅筆圈出“腫瘤縮小的位置”），直觀展示療效；教他摸自己的腹部（“軟的地方是好的肝，硬的地方要小心”）；演示“正確測血壓”（坐位、手臂與心臟平齊）。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的診療過程，我最深的體會是：MDT查房不是“專家們說，護(hù)士們記”，而是“所有人圍著患者轉(zhuǎn)”——外科醫(yī)生關(guān)注手術(shù)邊界時，護(hù)士要提醒“患者凝血差，術(shù)中需備血漿”；介入科討論栓塞方案時，護(hù)士要補(bǔ)充“患者夜間疼痛重，術(shù)后鎮(zhèn)痛要提前”；腫瘤科調(diào)整靶向藥劑量時，