一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診護(hù)理創(chuàng)傷性休克急救醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在急診室的觀察窗前，看著心電監(jiān)護(hù)儀上此起彼伏的波形，我總在想：創(chuàng)傷性休克的急救，是一場(chǎng)與時(shí)間的“生死賽跑”。據(jù)2024年《中國(guó)急診創(chuàng)傷救治年度報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷性休克占急診創(chuàng)傷患者的28.7%，其中黃金1小時(shí)內(nèi)得到有效救治的患者，死亡率較延遲救治者降低42%。作為急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我們既是這場(chǎng)賽跑的“前哨兵”，也是“護(hù)航者”——從患者被抬上平車的第一刻起，評(píng)估、補(bǔ)液、止血、監(jiān)測(cè)……每一個(gè)動(dòng)作都直接影響著患者的生存質(zhì)量。今天要分享的，是上個(gè)月我參與搶救的一例嚴(yán)重車禍致創(chuàng)傷性休克患者的全程護(hù)理。通過(guò)這個(gè)真實(shí)案例，我們一起梳理創(chuàng)傷性休克急救中的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家的臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹“120預(yù)警：男性患者，35歲，車禍致多發(fā)傷，現(xiàn)場(chǎng)意識(shí)模糊，血壓75/40mmHg，右大腿活動(dòng)性出血，預(yù)計(jì)5分鐘到達(dá)！”那天凌晨2點(diǎn)，急救電話的聲音穿透了值班室的安靜。我和同事們迅速推著急救車沖向搶救室，心電監(jiān)護(hù)、加壓輸液裝置、止血包、保暖毯……所有設(shè)備在30秒內(nèi)準(zhǔn)備完畢?；颊弑惶нM(jìn)來(lái)時(shí)，面色蒼白如紙，四肢濕冷，右手緊緊攥著右大腿的滲血紗布——那是現(xiàn)場(chǎng)急救員簡(jiǎn)單包扎的。他的意識(shí)時(shí)清時(shí)糊，能斷續(xù)說(shuō)出“疼……喘不上氣”，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)的定向力已喪失。測(cè)生命體征：HR135次/分（細(xì)速），R32次/分（淺快），BP70/35mmHg（無(wú)創(chuàng)血壓已接近測(cè)不出），SpO?88%（面罩吸氧5L/min）。病例介紹急診CT提示：右側(cè)股骨粉碎性骨折（斷端刺破股動(dòng)脈）、骨盆多發(fā)骨折、腹腔少量積液（考慮肝包膜下血腫）。血常規(guī)：Hb72g/L（入院時(shí)），血小板105×10?/L；血?dú)夥治觯簆H7.28，BE-6.5mmol/L，乳酸4.8mmol/L（正常＜2mmol/L）。這是典型的失血性休克（Ⅲ級(jí)，失血量約30%-40%），合并創(chuàng)傷性休克的病理生理改變。從接收到患者到手術(shù)準(zhǔn)備完成，我們用了47分鐘——這47分鐘里，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的每一步都環(huán)環(huán)相扣。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估創(chuàng)傷性休克的護(hù)理評(píng)估，關(guān)鍵在“動(dòng)態(tài)”二字?；颊叩牟∏榭赡茉?分鐘內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，所以我們要像“掃描機(jī)”一樣，分秒必爭(zhēng)地收集信息。初始評(píng)估（ABCDE原則）A（氣道）：患者能自主呼吸，但因疼痛和焦慮有輕度三凹征，無(wú)舌后墜或異物阻塞，暫時(shí)無(wú)需氣管插管，但需持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率和深度。B（呼吸）：R32次/分，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音，SpO?88%（面罩吸氧后升至92%），提示存在低氧血癥，但未達(dá)到ARDS早期表現(xiàn)。C（循環(huán)）：血壓70/35mmHg，HR135次/分，四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒（正常1-2秒），右大腿敷料滲透明顯（暗紅色血液，無(wú)噴射狀出血，考慮股動(dòng)脈部分?jǐn)嗔眩?。D（神經(jīng)功能）：GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分），提示中度意識(shí)障礙，與休克導(dǎo)致的腦灌注不足相關(guān)。E（暴露與環(huán)境控制）：患者僅穿單衣，室溫22℃，腋溫35.2℃（低體溫），需立即保暖。進(jìn)一步評(píng)估創(chuàng)傷部位：右大腿中段可見10cm不規(guī)則傷口，斷端骨茬外露，按壓傷口近端（腹股溝區(qū)）可觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，提示動(dòng)脈損傷；骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性（患者因疼痛劇烈無(wú)法配合，但CT已確認(rèn)骨折）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb進(jìn)行性下降（30分鐘后復(fù)查68g/L），乳酸持續(xù)升高（5.2mmol/L），提示組織缺氧加重；凝血功能：PT16.2秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），提示早期凝血功能異常。動(dòng)態(tài)評(píng)估從入院到送手術(shù)室的47分鐘里，我們每5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、心率、尿量（留置導(dǎo)尿后初始尿量5ml/h，30分鐘后升至10ml/h），每15分鐘復(fù)查血?dú)?。這些數(shù)據(jù)像“信號(hào)燈”，提示我們補(bǔ)液是否有效、組織灌注是否改善。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“生存-安全-舒適”排序：2有效循環(huán)血容量不足與大血管損傷致急性失血有關(guān)依據(jù)：血壓＜90/60mmHg，HR＞120次/分，Hb＜70g/L，尿量＜0.5ml/kg/h。3組織灌注量改變（腦、腎、外周）與休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：GCS評(píng)分降低，尿量減少，四肢濕冷，乳酸升高。4潛在并發(fā)癥：低體溫、凝血功能障礙、多器官功能障礙（MODS）與大量失血、低溫液體輸注、組織缺氧有關(guān)依據(jù)：腋溫35.2℃，PT/APTT延長(zhǎng)，乳酸＞4mmol/L。護(hù)理診斷急性疼痛與多發(fā)骨折、組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴“疼”，痛苦面容，HR增快（疼痛可加重休克）。焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、對(duì)預(yù)后未知有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“我會(huì)不會(huì)死”，家屬在搶救室外哭泣，握護(hù)士的手力度很大。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、可實(shí)現(xiàn)”。針對(duì)本例患者，我們的核心目標(biāo)是：2小時(shí)內(nèi)糾正休克（血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸＜2mmol/L），降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，緩解疼痛與焦慮。1.急救期（0-30分鐘）：快速擴(kuò)容與止血補(bǔ)液管理：建立2條外周靜脈通路（肘正中靜脈+貴要靜脈），1條用于快速輸注溫生理鹽水（37℃），1條用于輸注紅細(xì)胞懸液（交叉配血后）。遵循“3:1”補(bǔ)液原則（失血量1ml補(bǔ)晶體3ml），但根據(jù)患者CVP（中心靜脈壓，入院時(shí)未置管，通過(guò)尿量和血壓間接判斷）調(diào)整速度——前15分鐘輸注晶體液1000ml，患者血壓升至78/42mmHg，HR128次/分，尿量8ml/h，提示仍需擴(kuò)容，繼續(xù)輸注羥乙基淀粉500ml（膠體液提升膠體滲透壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施止血措施：右大腿傷口采用“直接加壓+止血帶”聯(lián)合止血（止血帶位置在大腿中上1/3，標(biāo)記時(shí)間，每30分鐘放松1分鐘），同時(shí)通知外科急會(huì)診（最終由骨科+普外科聯(lián)合手術(shù)：股動(dòng)脈修補(bǔ)+股骨外固定+腹腔探查）。體位與氧療：采用休克體位（頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20），既利于呼吸又促進(jìn)靜脈回流；面罩吸氧升級(jí)為高流量氧療（15L/min），SpO?維持在95%以上。2.穩(wěn)定期（30分鐘-送手術(shù)）：監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防體溫管理：患者腋溫35.2℃，立即使用保溫毯覆蓋，輸注液體提前加溫至37℃（避免低溫加重凝血障礙），30分鐘后腋溫升至35.8℃。護(hù)理目標(biāo)與措施凝血功能維護(hù)：根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，輸注新鮮冰凍血漿200ml（補(bǔ)充凝血因子），血小板1個(gè)治療量（提升至120×10?/L）。疼痛干預(yù)：靜脈注射芬太尼0.05mg（短效阿片類，避免抑制呼吸），患者主訴“疼得輕了點(diǎn)”，HR降至120次/分，提示鎮(zhèn)痛有效。圍手術(shù)期：交接與延續(xù)護(hù)理送手術(shù)室前，我們與麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士完成“五查十對(duì)”，重點(diǎn)交接：失血總量（約2000ml）、已輸注液體（晶體2000ml+膠體500ml+紅細(xì)胞4U+血漿200ml）、生命體征趨勢(shì)（血壓85/50mmHg，HR115次/分，尿量15ml/h）、傷口止血帶時(shí)間（已使用40分鐘）。同時(shí)安慰患者：“我們會(huì)一直陪著你，手術(shù)很安全?！奔覍僭谝慌阅I，我握住他們的手說(shuō)：“現(xiàn)在患者需要你們的信心，等他出來(lái)，我們一起告訴他你們有多擔(dān)心他?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷性休克的并發(fā)癥像“隱藏的地雷”，稍有疏忽就可能引爆。本例患者術(shù)后返回ICU，我們重點(diǎn)觀察了以下3類并發(fā)癥：低體溫術(shù)后6小時(shí)腋溫35.0℃（因術(shù)中暴露、大量冷液體輸注），表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、凝血功能再次異常（PT18秒）。護(hù)理措施：使用暖風(fēng)機(jī)（溫度38℃）、加熱毯（設(shè)置40℃），輸注液體/血液均經(jīng)加溫裝置（37℃），每小時(shí)測(cè)體溫1次，6小時(shí)后體溫升至36.2℃。凝血功能障礙（DIC早期）術(shù)后第2天，患者傷口滲血增多，皮膚出現(xiàn)散在瘀斑，復(fù)查血小板85×10?/L，D-二聚體3.5μg/ml（正常＜0.5）。我們每2小時(shí)觀察傷口、穿刺點(diǎn)、黏膜有無(wú)出血，避免不必要的穿刺，遵醫(yī)囑輸注纖維蛋白原2g，12小時(shí)后滲血減少。急性腎損傷（AKI）術(shù)后前3天尿量波動(dòng)在20-30ml/h，血肌酐180μmol/L（正常＜110）。護(hù)理上嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，控制輸液速度（避免容量過(guò)負(fù)荷），監(jiān)測(cè)尿比重（1.010，提示腎小管濃縮功能下降），鼓勵(lì)患者術(shù)后6小時(shí)飲水（無(wú)禁忌時(shí)），第4天尿量升至40ml/h，血肌酐降至140μmol/L。07健康教育健康教育創(chuàng)傷性休克的救治，“院前-院內(nèi)-院外”是一條連續(xù)的鏈條?；颊叱鲈呵?，我們針對(duì)他和家屬做了3方面的健康教育：院前急救誤區(qū)糾正“如果再遇到外傷出血，記住‘先止血再搬運(yùn)’?！蔽覀冇媚Ｐ脱菔荆骸爸苯影磯簜谥辽?分鐘，不要用繩子或鐵絲扎止血帶（會(huì)損傷神經(jīng)），要標(biāo)記時(shí)間，每30分鐘松1分鐘。如果傷者意識(shí)不清，一定要側(cè)頭，避免嘔吐物窒息?！毙g(shù)后康復(fù)指導(dǎo)患者右下肢需外固定6-8周，我們教家屬：“每天幫他按摩未固定的關(guān)節(jié)（如踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)），避免肌肉萎縮；飲食要高蛋白（魚、蛋、奶）+高維生素（新鮮蔬果），促進(jìn)傷口愈合；如果出現(xiàn)下肢腫脹、皮膚發(fā)紫，立刻來(lái)醫(yī)院！”心理支持患者提到“現(xiàn)在一閉眼就夢(mèng)見車禍”，我們聯(lián)系了醫(yī)院心理科，同時(shí)告訴家屬：“他可能會(huì)有‘創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)’，多陪他聊點(diǎn)輕松的事，避免刺激他回憶事故細(xì)節(jié)?！?8總結(jié)總結(jié)站在患者出院時(shí)的病房門口，看他扶著助行器慢慢移動(dòng)，家屬在旁笑著遞水——這是急診護(hù)士最欣慰的時(shí)刻?；仡櫿麄€(gè)急救過(guò)程，我最深的體會(huì)是：創(chuàng)傷性休克的護(hù)理，“快”是基礎(chǔ)，“準(zhǔn)”是關(guān)鍵，“暖