2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策解讀試題一、單選題（每題2分，共40分）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行（）和醫(yī)療服務項目價格等政策。A.藥品目錄B.醫(yī)療器械目錄C.耗材目錄D.以上都是答案：D。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)需要嚴格執(zhí)行藥品目錄、醫(yī)療器械目錄、耗材目錄以及醫(yī)療服務項目價格等政策，這些都是醫(yī)保管理的重要組成部分，確保醫(yī)療費用的合理和規(guī)范。2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，由（）和個人按規(guī)定分擔。A.醫(yī)保基金B(yǎng).醫(yī)療機構(gòu)C.政府財政D.慈善組織答案：A。醫(yī)保制度的基本模式就是參保人員就醫(yī)產(chǎn)生的符合規(guī)定的費用由醫(yī)?；鸷蛡€人按規(guī)定分擔，以減輕參保人員的醫(yī)療負擔。3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務時，應核驗參保人員的（）。A.身份證B.醫(yī)?？–.工作證D.駕駛證答案：B。醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ藛T享受醫(yī)保待遇的重要憑證，定點醫(yī)療機構(gòu)在提供服務時應核驗醫(yī)?？?，以確保是參保人員本人就醫(yī)并進行費用結(jié)算。4.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”（）。A.全部納入醫(yī)保報銷范圍B.部分納入醫(yī)保報銷范圍C.需個人全額自付D.由醫(yī)療機構(gòu)決定是否報銷答案：A。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，全部納入醫(yī)保報銷范圍。5.以下哪種行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為（）。A.為參保人員提供合理的醫(yī)療服務B.按規(guī)定為參保人員報銷醫(yī)療費用C.誘導參保人員住院D.正常開展醫(yī)保結(jié)算工作答案：C。誘導參保人員住院可能導致醫(yī)療資源的不合理使用和醫(yī)?；鸬睦速M，屬于醫(yī)保違規(guī)行為。而提供合理服務、按規(guī)定報銷費用和正常結(jié)算都是定點醫(yī)療機構(gòu)應有的正常操作。6.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A。通常醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議有效期為1年，以便根據(jù)實際情況及時調(diào)整和完善協(xié)議內(nèi)容。7.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，醫(yī)保個人賬戶可以支付（）。A.掛號費B.體檢費C.非醫(yī)保藥品費用D.以上都是答案：D。醫(yī)保個人賬戶可以用于支付掛號費、體檢費以及非醫(yī)保藥品費用等符合規(guī)定的費用。8.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應建立健全（），加強內(nèi)部醫(yī)保管理。A.財務管理制度B.醫(yī)保管理制度C.人事管理制度D.后勤管理制度答案：B。為了規(guī)范醫(yī)保服務和管理，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)保管理制度，確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。9.醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應（）。A.先墊付，再向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算B.讓參保人員自行向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算C.直接從醫(yī)?；鹬锌鄢鼶.由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商結(jié)算方式答案：A。一般情況下，定點醫(yī)療機構(gòu)先為參保人員墊付醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，然后再向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不得將（）費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。A.符合醫(yī)保政策規(guī)定的B.參保人員自費的C.過度醫(yī)療產(chǎn)生的D.正常診療產(chǎn)生的答案：C。過度醫(yī)療產(chǎn)生的費用是不合理的，不應納入醫(yī)保基金支付范圍，醫(yī)保基金應保障合理的醫(yī)療費用支出。11.參保人員住院治療，醫(yī)保起付標準以下的費用（）。A.由醫(yī)保基金支付B.由醫(yī)療機構(gòu)承擔C.由個人自付D.由政府財政補貼答案：C。醫(yī)保起付標準是醫(yī)保報銷的門檻，起付標準以下的費用由個人自付。12.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應按照（）的原則為參保人員提供醫(yī)療服務。A.合理檢查、合理治療、合理用藥B.盡量多檢查、多治療、多用藥C.只考慮醫(yī)院利益D.只考慮醫(yī)生收入答案：A。為了保障參保人員的利益和醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫c醫(yī)療機構(gòu)應遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則提供服務。13.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務進行考核，考核結(jié)果與（）掛鉤。A.醫(yī)療機構(gòu)的等級評定B.醫(yī)保費用結(jié)算C.醫(yī)生的職稱評定D.醫(yī)院的地理位置答案：B。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核結(jié)果主要與醫(yī)保費用結(jié)算掛鉤，以激勵醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)保服務質(zhì)量和管理水平。14.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以采取的措施不包括（）。A.暫停醫(yī)保服務協(xié)議B.解除醫(yī)保服務協(xié)議C.給予經(jīng)濟處罰D.提高醫(yī)療機構(gòu)等級答案：D。當定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以采取暫?；蚪獬諈f(xié)議、給予經(jīng)濟處罰等措施，但提高醫(yī)療機構(gòu)等級與違規(guī)處理無關。15.參保人員異地就醫(yī)時，辦理了異地就醫(yī)備案后，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用（）。A.不能報銷B.只能回參保地報銷C.可以直接在異地結(jié)算D.由異地醫(yī)療機構(gòu)承擔答案：C。辦理異地就醫(yī)備案后，參保人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用可以直接在異地結(jié)算，方便參保人員就醫(yī)。16.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整周期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A。醫(yī)保藥品目錄通常每年進行調(diào)整，以適應醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展和臨床治療的需求。17.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應定期對醫(yī)務人員進行（）培訓。A.醫(yī)保政策B.醫(yī)療技術C.服務禮儀D.以上都是答案：D。為了提高醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)保管理水平，定點醫(yī)療機構(gòu)應定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策、醫(yī)療技術和服務禮儀等多方面的培訓。18.醫(yī)保基金的監(jiān)督管理部門是（）。A.衛(wèi)生健康部門B.醫(yī)保部門C.財政部門D.審計部門答案：B。醫(yī)保部門是醫(yī)?；鸬闹饕O(jiān)督管理部門，負責對醫(yī)保基金的收支、管理和使用情況進行監(jiān)督。19.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)提供（）。A.醫(yī)療費用明細清單B.醫(yī)生的私人聯(lián)系方式C.醫(yī)院的財務報表D.其他患者的病歷資料答案：A。參保人員有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用明細清單，以便了解自己的費用支出情況。而醫(yī)生私人聯(lián)系方式、醫(yī)院財務報表和其他患者病歷資料都屬于隱私信息，不應提供。20.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務項目應在（）范圍內(nèi)。A.醫(yī)保服務協(xié)議約定B.醫(yī)療機構(gòu)自行確定C.醫(yī)生個人意愿D.患者要求答案：A。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務項目應在醫(yī)保服務協(xié)議約定的范圍內(nèi)，以確保服務的規(guī)范性和合法性。二、多選題（每題3分，共30分）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應遵守的醫(yī)保政策包括（）。A.醫(yī)保藥品目錄B.醫(yī)保診療項目目錄C.醫(yī)保服務設施標準D.醫(yī)保費用結(jié)算辦法答案：ABCD。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)需要遵守醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、服務設施標準以及費用結(jié)算辦法等一系列醫(yī)保政策。2.醫(yī)保違規(guī)行為主要包括（）。A.掛床住院B.串換藥品C.虛開費用單據(jù)D.為非參保人員提供醫(yī)保報銷服務答案：ABCD。掛床住院、串換藥品、虛開費用單據(jù)和為非參保人員提供醫(yī)保報銷服務等行為都屬于醫(yī)保違規(guī)行為，會損害醫(yī)保基金的安全和參保人員的利益。3.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時的權(quán)利有（）。A.了解醫(yī)療費用情況B.要求合理的醫(yī)療服務C.對不合理的醫(yī)療行為提出投訴D.要求醫(yī)療機構(gòu)提供免費的醫(yī)療服務答案：ABC。參保人員有權(quán)了解醫(yī)療費用情況、要求合理的醫(yī)療服務，并對不合理的醫(yī)療行為提出投訴，但沒有權(quán)利要求醫(yī)療機構(gòu)提供免費的醫(yī)療服務。4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的義務有（）。A.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策B.為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務C.配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理和監(jiān)督D.定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保相關數(shù)據(jù)答案：ABCD。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)有義務嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理和監(jiān)督，并定期報送醫(yī)保相關數(shù)據(jù)。5.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)保政策執(zhí)行情況B.醫(yī)療服務質(zhì)量C.醫(yī)保費用控制情況D.信息化建設情況答案：ABC。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核主要圍繞醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)保費用控制情況等方面，信息化建設情況通常不是主要考核內(nèi)容。6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用結(jié)算時應注意（）。A.費用結(jié)算的準確性B.費用結(jié)算的及時性C.費用結(jié)算的合規(guī)性D.費用結(jié)算的公開性答案：ABC。在醫(yī)保費用結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)應注意費用結(jié)算的準確性、及時性和合規(guī)性，以確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藛T的權(quán)益。公開性不是結(jié)算時的主要注意點。7.以下哪些醫(yī)療服務項目可能不納入醫(yī)保報銷范圍（）。A.美容整形手術B.健康體檢C.自請?zhí)貏e護理D.預防接種（國家免疫規(guī)劃外）答案：ABCD。美容整形手術、健康體檢、自請?zhí)貏e護理和國家免疫規(guī)劃外的預防接種等項目通常不納入醫(yī)保報銷范圍。8.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應建立的醫(yī)保管理臺賬包括（）。A.醫(yī)保費用收支臺賬B.醫(yī)保藥品使用臺賬C.醫(yī)保診療項目使用臺賬D.參保人員就醫(yī)登記臺賬答案：ABCD。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)保費用收支、藥品使用、診療項目使用和參保人員就醫(yī)登記等管理臺賬，以便對醫(yī)保業(yè)務進行規(guī)范管理和統(tǒng)計分析。9.醫(yī)保政策對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為進行規(guī)范的目的是（）。A.保障醫(yī)保基金安全B.提高醫(yī)療服務質(zhì)量C.維護參保人員權(quán)益D.促進醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展答案：ABC。醫(yī)保政策規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的目的主要是保障醫(yī)?；鸢踩?、提高醫(yī)療服務質(zhì)量和維護參保人員權(quán)益，而促進醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不是直接目的。10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費用時，應提供的資料有（）。A.醫(yī)療費用明細清單B.出院小結(jié)C.診斷證明D.醫(yī)保結(jié)算報表答案：ABCD。在結(jié)算醫(yī)保費用時，定點醫(yī)療機構(gòu)應提供醫(yī)療費用明細清單、出院小結(jié)、診斷證明和醫(yī)保結(jié)算報表等資料，以便醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核和結(jié)算。三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以自行提高醫(yī)保報銷比例。（×）解析：醫(yī)保報銷比例是由醫(yī)保政策規(guī)定的，定點醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)自行提高。2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕為其提供醫(yī)保報銷服務。（×）解析：定點醫(yī)療機構(gòu)有義務為參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)保報銷服務，不得拒絕。3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)只要能保證醫(yī)療質(zhì)量，不需要嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策。（×）解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不僅要保證醫(yī)療質(zhì)量，還必須嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核結(jié)果只影響醫(yī)療機構(gòu)的聲譽，不影響醫(yī)保費用結(jié)算。（×）解析：考核結(jié)果與醫(yī)保費用結(jié)算掛鉤，會影響醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)算情況。5.參保人員的醫(yī)保個人賬戶資金可以隨意支取使用。（×）解析：醫(yī)保個人賬戶資金有其特定的使用范圍，不能隨意支取使用。6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務可以高于市場價格。（×）解析：定點醫(yī)療機構(gòu)應按照規(guī)定的價格標準提供醫(yī)療服務，不能高于市場價格。7.醫(yī)保違規(guī)行為只會受到醫(yī)保部門的處罰，不會承擔法律責任。（×）解析：嚴重的醫(yī)保違規(guī)行為可能會觸犯法律，需要承擔相應的法律責任。8.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以將醫(yī)保服務轉(zhuǎn)包給其他機構(gòu)。（×）解析：醫(yī)保服務不能轉(zhuǎn)包，必須由定點醫(yī)療機構(gòu)自己提供，以保證服務質(zhì)量和醫(yī)保管理的規(guī)范。9.參保人員在異地就醫(yī)未辦理異地就醫(yī)備案，其費用不能報銷。（×）解析：部分地區(qū)對于未辦理備案的異地就醫(yī)費用也可以按一定比例報銷，但通常報銷比例會降低。10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應定期對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行自查自糾。（√）解析：定期自查自糾可以及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保政策執(zhí)行過程中的問題，保障醫(yī)保服務的規(guī)范開展。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用管理方面應采取的措施。答：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用管理方面應采取以下措施：（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，包括醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準，確保費用的合規(guī)性。（2）建立健全醫(yī)保費用管理制度，明確各部門和人員在費用管理中的職責。（3）加強對醫(yī)務人員的醫(yī)保政策培訓，提高其費用管理意識和能力，避免過度醫(yī)療和違規(guī)收費。（4）對醫(yī)保費用進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常費用并進行調(diào)查和處理。（5）準確記錄和核算醫(yī)保費用，確保費用數(shù)據(jù)的真實性和準確性。（6）定期對醫(yī)保費用進行統(tǒng)計分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，采取針對性措施進行費用控制。（7）積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用審核和結(jié)算工作，及時提供相關資料。（8）向參保人員做好醫(yī)保費用的解釋和說明工作，保障參保人員的知情權(quán)。2.列舉三種常見的醫(yī)保違規(guī)行為，