中國腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南(2025版)腎移植排斥反應(yīng)是影響移植腎長期存活的關(guān)鍵因素，其發(fā)生機(jī)制涉及體液免疫、細(xì)胞免疫及非免疫性損傷的相互作用。臨床實(shí)踐中需依據(jù)排斥反應(yīng)類型（超急性、加速性、急性細(xì)胞性、抗體介導(dǎo)性及慢性排斥反應(yīng)）進(jìn)行精準(zhǔn)識別與分層干預(yù)，以下從診斷、分型診療及監(jiān)測管理三方面系統(tǒng)闡述核心內(nèi)容。一、排斥反應(yīng)的診斷體系1.臨床評估排斥反應(yīng)的臨床線索包括：①腎功能異常：血肌酐（Scr）較基線升高≥20%或持續(xù)上升，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降；②尿液改變：尿蛋白定量＞0.5g/24h（基線正常者）或較基線增加50%以上，尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞或白細(xì)胞管型；③局部體征：移植腎區(qū)壓痛、腫脹，皮溫升高；④全身癥狀：低熱（37.5-38.5℃）、乏力、血壓升高（排除容量超負(fù)荷因素）。需注意約30%的急性排斥反應(yīng)可無典型癥狀（靜默性排斥），需依賴實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)監(jiān)測。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清學(xué)指標(biāo)：①供者特異性抗體（DSA）檢測：采用流式磁珠法（Luminex）檢測IgG類DSA，MFI值＞5000提示高致敏狀態(tài)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測DSA滴度變化對抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)（AMR）預(yù)警意義重大；②炎癥因子：血清C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L、白細(xì)胞介素-6（IL-6）＞20pg/mL提示活動(dòng)性炎癥；③腎小管損傷標(biāo)志物：尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）＞100ng/mL、腎損傷分子-1（KIM-1）＞50ng/mL提示急性腎小管損傷。（2）免疫抑制劑濃度監(jiān)測：他克莫司（FK506）谷濃度＜5ng/mL、環(huán)孢素（CsA）谷濃度＜100ng/mL時(shí)需警惕因藥物濃度不足導(dǎo)致的排斥風(fēng)險(xiǎn)；濃度達(dá)標(biāo)但仍發(fā)生排斥反應(yīng)者需考慮藥物代謝個(gè)體差異或依從性問題。3.影像學(xué)檢查超聲檢查為首選篩查手段，典型表現(xiàn)包括：移植腎體積增大（長徑較基線增加＞1cm）、皮髓質(zhì)分界模糊、腎內(nèi)血流阻力指數(shù)（RI）＞0.8（排除輸尿管梗阻）。超聲造影可評估腎血流灌注，灌注缺損區(qū)提示局部缺血或炎癥。增強(qiáng)CT/MRI對血管性排斥（如動(dòng)脈內(nèi)膜炎）及腎靜脈血栓的鑒別價(jià)值更高，但需注意對比劑腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。4.移植腎活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）所有疑似排斥反應(yīng)病例均應(yīng)在無禁忌證（如凝血功能障礙、孤立腎）時(shí)行超聲引導(dǎo)下腎活檢。病理診斷需結(jié)合Banff2023最新標(biāo)準(zhǔn)：-急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)（ACR）：表現(xiàn)為腎小管炎（t≥1）和/或動(dòng)脈內(nèi)膜炎（v≥1），免疫組化CD3+、CD8+T細(xì)胞浸潤；-抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)（AMR）：需滿足①組織學(xué)損傷（腎小球炎g≥1、毛細(xì)血管內(nèi)皮炎ptc≥1、腎小管周圍毛細(xì)血管C4d染色陽性）；②血清DSA陽性（或近期新發(fā)）；③排除其他損傷因素（如感染、藥物毒性）；-慢性排斥反應(yīng)（CR）：特征性病變?yōu)殚g質(zhì)纖維化/腎小管萎縮（IF/TA≥Ⅱ級）、移植腎動(dòng)脈硬化（cg≥1）及腎小球硬化（gbm雙軌征）。二、各型排斥反應(yīng)的精準(zhǔn)診療1.超急性排斥反應(yīng)（HAR）-發(fā)生時(shí)間：移植后數(shù)分鐘至24小時(shí)內(nèi)，由預(yù)存抗ABO血型抗體或HLA抗體介導(dǎo)。-臨床特征：術(shù)中可見移植腎由紅潤迅速變?yōu)樽辖C、質(zhì)地變硬，術(shù)后無尿或少尿，Scr急劇升高。-病理表現(xiàn)：廣泛血管內(nèi)血栓形成、中性粒細(xì)胞浸潤，免疫熒光顯示IgG/IgM、C3/C4d沿血管壁沉積。-診療原則：確診后應(yīng)立即切除移植物，避免全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；術(shù)前嚴(yán)格篩查預(yù)存抗體（ABO血型相容、交叉配型陰性、DSA陰性）是唯一有效預(yù)防措施，對于高致敏受者（PRA＞80%）需經(jīng)血漿置換+免疫吸附降低抗體滴度至DSAMFI＜1000后再行移植。2.加速性排斥反應(yīng)（AAR）-發(fā)生時(shí)間：術(shù)后3-5天，多由記憶性T細(xì)胞或低滴度抗體介導(dǎo)。-臨床特征：突發(fā)高熱（＞38.5℃）、移植腎區(qū)劇痛、少尿，Scr24小時(shí)內(nèi)升高＞50%。-病理表現(xiàn)：動(dòng)脈纖維素樣壞死、單核細(xì)胞浸潤，可見C4d局灶陽性。-診療方案：①強(qiáng)化免疫抑制：抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）5mg/kg/d×5天（總量25-30mg/kg），聯(lián)合甲潑尼龍500mg/d×3天沖擊；②靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）0.5g/kg/d×3天中和抗體；③監(jiān)測凝血功能，預(yù)防血栓（低分子肝素5000IU/d）。治療有效率約60%，無效者需考慮二次移植。3.急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)（ACR）-發(fā)生時(shí)間：術(shù)后1-3個(gè)月（占急性排斥的60%-70%），由效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)。-臨床特征：輕中度Scr升高（較基線+20%-50%），可伴乏力、移植腎輕壓痛，尿蛋白±。-病理分級（Banff）：Ⅰ級（t1或v1）、Ⅱ級（t2-3或v2）、Ⅲ級（v3或動(dòng)脈全層炎）。-治療策略：-Ⅰ級：甲潑尼龍500mg/d×3天沖擊，后續(xù)維持原免疫抑制方案（如FK506+嗎替麥考酚酯+激素）；-Ⅱ-Ⅲ級：甲潑尼龍沖擊聯(lián)合ATG（2.5mg/kg/d×5天）或利妥昔單抗（375mg/m2×1次）清除B細(xì)胞；-激素抵抗型（沖擊后Scr無下降）：換用西羅莫司（目標(biāo)谷濃度5-8ng/mL）替代鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI），減少T細(xì)胞活化。4.抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)（AMR）-發(fā)生時(shí)間：術(shù)后任何階段（早期多為原發(fā)AMR，晚期多為新發(fā)DSA相關(guān)）。-臨床特征：Scr進(jìn)行性升高（＞基線50%），尿蛋白≥1g/24h，部分病例伴貧血（溶血性尿毒癥綜合征樣表現(xiàn)）。-病理特征：腎小球炎（g≥1）、腎小管周圍毛細(xì)血管炎（ptc≥1），C4d陽性（免疫組化2+以上），DSA陽性。-綜合治療：-抗體清除：血漿置換（PE）1.5倍血容量/次×5-7次，聯(lián)合免疫吸附（IA）針對HLA抗體（間隔1-2天1次）；-抑制抗體生成：硼替佐米（1.3mg/m2，第1、4、8、11天靜脈注射）抑制漿細(xì)胞，或利妥昔單抗（375mg/m2×2次，間隔2周）清除B細(xì)胞；-補(bǔ)體抑制：對C4d陽性或難治性AMR，加用依庫珠單抗（900mg靜脈注射，第0、7、14天，之后每2周1200mg維持）阻斷補(bǔ)體活化；-支持治療：控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、糾正貧血（促紅素維持Hb110-130g/L），避免CNI腎毒性（FK506谷濃度降至3-5ng/mL）。5.慢性排斥反應(yīng)（CR）-發(fā)生時(shí)間：術(shù)后6個(gè)月至數(shù)年，由反復(fù)亞臨床排斥、CNI毒性及非免疫損傷（高血壓、蛋白尿）共同作用。-臨床特征：eGFR年下降＞5mL/min/1.73m2，尿蛋白≥1g/24h，超聲顯示腎體積縮小、皮質(zhì)變薄。-病理表現(xiàn)：IF/TA≥Ⅱ級（間質(zhì)纖維化＞50%），移植腎動(dòng)脈硬化（內(nèi)膜增厚＞50%管腔），腎小球基底膜雙軌征。-干預(yù)重點(diǎn)：-優(yōu)化免疫抑制：減少CNI劑量（FK506谷濃度3-5ng/mL），加用雷帕霉素（谷濃度5-8ng/mL）抑制mTOR通路，延緩纖維化；-控制危險(xiǎn)因素：ACEI/ARB類藥物降低蛋白尿（目標(biāo)尿蛋白＜0.5g/24h），嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜125/75mmHg），他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；-替代治療：當(dāng)eGFR＜15mL/min/1.73m2時(shí)，評估二次移植或血液透析準(zhǔn)備。三、全程監(jiān)測與隨訪管理1.術(shù)后早期（0-3個(gè)月）-每周檢測Scr、尿蛋白、FK506/CsA谷濃度；-每2周檢測DSA（尤其術(shù)前高致敏者），MFI＞2000時(shí)需警惕亞臨床AMR；-超聲每4周1次，RI＞0.8時(shí)建議活檢。2.穩(wěn)定期（3-12個(gè)月）-每2周檢測Scr，每月檢測尿蛋白定量；-DSA每3個(gè)月1次，出現(xiàn)新發(fā)DSA需縮短至每月監(jiān)測；-無明確排斥史者每年1次protocol活檢（重點(diǎn)評估IF/TA及C4d沉積）。3.長期隨訪（＞1年）-每1-3個(gè)月檢測Scr、尿蛋白、腎功能相關(guān)指標(biāo)（β2微球蛋白、胱抑素C）；-DSA每6個(gè)月1次，MFI波動(dòng)＞20%時(shí)需排查依從性或感染；-超聲每6個(gè)月1次，RI持續(xù)＞0.7或腎體積縮?。?0%時(shí)行活檢。4.特殊人群管理-兒童受者：需關(guān)注生長發(fā)育（監(jiān)測身高、體重），調(diào)整免疫抑制劑劑量（按體表面積計(jì)算）；-老年受者（＞65歲）：減少CNI劑量（避免腦卒中等副作用），優(yōu)先選擇低腎毒性方案（如西羅莫司+小劑量激素）；-糖尿病受者：嚴(yán)格控制血糖（H