心力衰竭及其藥物治療

心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，主要臨床表現(xiàn)為呼

吸困難、乏力和液體潴留。心力衰竭起始于任何原因的初始

心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、炎癥或血流動力學負荷過

重等），后者引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，并通過心肌重構(gòu)

而不斷發(fā)展和加重，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下。

由于心臟受損的病因、部位、程度和功能等不盡相同，

故可將心力衰竭分為急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全

心心力衰竭；收縮功能障礙（收縮性）、舒張功能障礙（舒張

性）或混合型心力衰竭；低動力型和高動力型心力衰竭；前

向性和后向性心力衰竭；以及有癥狀和無癥狀性心力衰竭等

多種類型，其中以慢性收縮性心力衰竭最為常見。急性心力

衰竭的治療與慢性心力衰竭明顯不同。

一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭可根據(jù)其發(fā)生發(fā)展的過程，從高發(fā)危險人

群進展成器質(zhì)性心臟病、出現(xiàn)心力衰竭癥狀直至難治性終末

期心力衰竭，

慢性心力衰竭的治療目標不僅是改善癥狀和提高生活

質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心

力衰竭的死亡率和住院率。慢性收縮性心力衰竭的常規(guī)治療

包括聯(lián)合使用三大類藥物，即利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

制藥（ACEI）和B受體拮抗藥。不能耐受ACEI者可用血管緊

張素n受體拮抗藥(ARB)作為替代藥，為進一步改善癥狀或

控制心率等，地高辛是第4個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗

藥可用于重度心力衰竭患者。

慢性舒張性心力衰竭的治療目前還缺乏研究，主要措施

是減輕癥狀和糾正導致左室舒張功能異常的基礎疾病，包括

積極控制高血壓、冠狀動脈血運重建、控制心房顫動的心室

率或轉(zhuǎn)復竇性心律。ACERARB或腎上腺素B受體拮抗藥有

助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或改善舒張功能，利尿藥可緩解肺淤血和

外周水腫。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或損害心肌的松

弛性，不推薦用于舒張性心力衰竭。除非伴快速心室率的心

房顫動，用B受體拮抗藥心室率仍不能滿意控制的患者，需

用地高辛。

1.利尿藥：

利尿藥是唯一能夠充分控制心力衰竭患者液體潴留的

藥物，適用于所有曾有或現(xiàn)有液體潴留證據(jù)的心力衰竭患者。

利尿藥能迅速緩解癥狀，但缺乏改善長期預后的證據(jù)，因此

不能作為單一治療，而應與ACEI和腎上腺素8受體拮抗藥

聯(lián)合應用。祥利尿藥是大多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物，睫

嗪類利尿藥僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能

正常的患者。

2.ACEI：

ACEI是證實能顯著降低心力衰竭患者死亡率的第一類

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藥物，所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括I?IV級心功能

的患者都須使用ACEI,而且需要終身使用，除非有禁忌證或

不能耐受。

目前已有的證據(jù)表明，ACEI是治療慢性收縮性心力衰竭

的一線約物。是應盡量選用在大規(guī)模隨機臨床試驗中證實有

效的制劑與規(guī)格，如卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米

普利、培噪普利、福辛普利等應終身維持使用。

3.B受體拮抗藥：

臨床試驗顯示，在應用ACEI和利尿藥的基礎上加用B

受體拮抗藥長期治療，能改善臨床情況和左室功能，并進一

步降低總死亡率、降低心臟猝死率。因此，所有慢性收縮性

心力衰竭、心功能I?m級的患者都必須使用B受體拮抗藥,

而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。心功能w級患

者需待病情穩(wěn)定后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導使用。

B受體拮抗藥用于慢性心衰病情穩(wěn)定者，一般應在利尿

藥和ACEI的基礎上加用，選用臨床試驗證實有效的制劑與

規(guī)格：琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾或卡維地洛，也可

使用酒石酸美托洛爾片。

4.ARB：

ARB的作用機制與ACEI相近，目前主要用于因嚴重咳嗽

而不能耐受ACEI的患者，替代ACEI作為一線治療。坎地沙

坦和繳沙坦是在臨床試驗中證實有效的兩種。ARB應用注意

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事項同ACEI。應用中需重點監(jiān)測低血壓、腎功能異常、高鉀

血癥等。

5.地高辛：

地高辛是唯一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗評價的洋地黃

制劑與規(guī)格，用于心力衰竭的主要益處和指征是減輕癥狀和

改善心功能，適用于已經(jīng)使用利尿藥、ACEI（或ARB）和腎上

腺素卜受體拮抗藥治療而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心力

衰竭或合并心室率快的房顫患者。重癥患者可同時應用上述

四類藥物。

6.醛固酮受體拮抗藥：

螺內(nèi)酯適用于心功能m~w級的中、重度心力衰竭患者,

或急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEFV40%的患者。

二、急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于心功能異常導致癥狀和體征急

性發(fā)作的臨床綜合征，可發(fā)生在有心臟病或既往無明確心臟

病的患者。急性心力衰竭最常見的原因為慢性心力衰竭失代

償，其他原因或誘發(fā)因素包括急性冠狀動脈綜合征、急性快

速心律失常、高血壓危象、心瓣膜關閉不全、高心排血量綜

合征、過度勞累、感染或容量負荷過重等。急性心力衰竭屬

危重急癥，需緊急進行搶救與治療。

急性心力衰竭的治療目的是通過降低肺毛細血管楔壓

和（或）增加心排血量，改善癥狀并穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)。在

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藥物治療的同時，需進行嚴密的臨床監(jiān)測，盡可能去除或避

免誘發(fā)因素，積極治療基礎疾病如冠心病、高血壓、心臟瓣

膜病或甲狀腺疾病等。

為了盡快達到療效，急性期通常采用靜脈給藥，根據(jù)患

者的收縮壓和肺淤血情況，分別選用利尿藥、血管擴張劑和

（或）正性肌力藥：

1.利尿藥：

首選靜脈應用吠塞米，其利尿作用強大。

2.血管擴張劑：

靜脈擴張劑硝酸酯類能降低心臟前負荷，可緩解肺淤血

而不增加心肌耗氧量。包括硝酸甘汕和硝酸異山梨酯，常靜

脈應用。硝酸甘油療效不佳或伴高血壓危象時靜脈滴注血管

擴張劑硝普鈉。硝普鈉可有效降低心臟前后負荷。

3.正性肌力藥：

外周低灌注的患者可使用正性肌力藥物。但通常限于短

期應用，因為其改善血流動力學參數(shù)的益處會被增加心律失

常、加重心肌缺血的危險所抵消，總體