一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025小兒消化科腸套疊醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著投影上“腸套疊”三個(gè)大字，我想起上周夜班收的那個(gè)10個(gè)月大的小患者——他哭到聲音發(fā)啞的模樣，媽媽攥著我白大褂角反復(fù)問“是不是吃錯(cuò)東西了”的焦慮，還有B超室老師說“同心圓征很典型”時(shí)的嚴(yán)肅。這些畫面讓我愈發(fā)覺得，腸套疊雖不是最罕見的兒科急癥，卻是每個(gè)兒科醫(yī)護(hù)必須“刻進(jìn)DNA”的知識點(diǎn)。腸套疊是指一段腸管套入相鄰的腸腔內(nèi)，導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙，是2歲以下嬰幼兒最常見的急腹癥之一，占小兒腸梗阻的50%-60%。我科近3年數(shù)據(jù)顯示，腸套疊患兒中80%在4-10月齡，男嬰發(fā)病率是女嬰的2-3倍。這個(gè)病最危險(xiǎn)的地方在于“時(shí)間窗”——發(fā)病48小時(shí)內(nèi)若能及時(shí)復(fù)位，90%以上可通過空氣灌腸治愈；一旦超過72小時(shí)或出現(xiàn)腹膜炎體征，往往需要手術(shù)，甚至面臨腸壞死、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。前言今天的查房，我們以科里剛治愈出院的小宇（化名）為例，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，既是對臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是為年輕護(hù)士們梳理一套“可復(fù)制”的護(hù)理思路。畢竟，對腸套疊患兒來說，每分每秒都可能改變結(jié)局，而護(hù)理的細(xì)致程度，往往是守護(hù)生命的第一道防線。02病例介紹病例介紹小宇是10個(gè)月大的男寶，3天前由急診收入我科。記得那天傍晚，他媽媽抱著他沖進(jìn)病房時(shí)，孩子剛哭累睡著，但眉頭還皺著，小身子時(shí)不時(shí)抽搐一下。媽媽一邊抹眼淚一邊說：“昨天下午開始突然哭吵，一陣一陣的，哄不住，還吐了兩次，剛才換尿布發(fā)現(xiàn)大便里有血，像果醬一樣……”現(xiàn)病史：患兒48小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，持續(xù)約10-15分鐘后緩解，間隔1-2小時(shí)再次發(fā)作；伴嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，非噴射性；6小時(shí)前排“果醬樣”血便1次，量約20ml；精神漸差，尿量減少（6小時(shí)內(nèi)僅1次小便，量少）。查體：T37.8℃，P135次/分，R30次/分，BP80/50mmHg；神清，精神萎靡，皮膚彈性稍差，前囟稍凹陷；腹部稍膨隆，右中腹可觸及一“臘腸樣”包塊，輕壓痛，無反跳痛；腸鳴音減弱。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N68%（提示輕度感染）；腹部B超：右中腹可見“同心圓征”（超聲下典型腸套疊表現(xiàn)），套疊長度約5cm，未探及腹腔游離積液；腹部立位片：可見多個(gè)小液平，無膈下游離氣體（排除腸穿孔）。初步診斷：急性原發(fā)性腸套疊（回結(jié)型），中度脫水。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到病例后，我們立即啟動了系統(tǒng)評估。對腸套疊患兒來說，護(hù)理評估不僅要關(guān)注“病”，更要關(guān)注“人”——患兒的生理狀態(tài)、家長的認(rèn)知水平，甚至家庭喂養(yǎng)習(xí)慣，都是影響預(yù)后的關(guān)鍵。1.健康史評估小宇是足月順產(chǎn)兒，既往體健，無食物過敏史；近期無發(fā)熱、腹瀉史；輔食添加以米粉、果泥為主，3天前新添加了雞肉泥（家長回憶“可能喂多了點(diǎn)”）。這點(diǎn)很重要——研究顯示，4-10月齡正是輔食添加期，腸道功能尚未完善，飲食結(jié)構(gòu)改變可能誘發(fā)腸套疊。身體狀況評估癥狀觀察：陣發(fā)性哭鬧是腸套疊的典型表現(xiàn)，因套疊腸管牽拉腸系膜引起劇烈疼痛；小宇哭鬧時(shí)面色蒼白、屈膝縮腹，緩解后精神萎靡，符合“疼痛-緩解-再疼痛”的規(guī)律。01腹部體征：右中腹“臘腸樣”包塊是觸診的關(guān)鍵，但需注意，哭鬧時(shí)腹肌緊張可能掩蓋包塊，需待患兒安靜或使用鎮(zhèn)靜劑后復(fù)查。02排泄物：果醬樣血便提示套疊腸管缺血，多在發(fā)病6-12小時(shí)出現(xiàn)，但早期可能僅表現(xiàn)為潛血陽性，需動態(tài)觀察大便性狀。03脫水程度：小宇皮膚彈性稍差、前囟凹陷、尿量減少，結(jié)合體重（8kg）計(jì)算，失水量約400ml（占體重5%），屬中度脫水。04身體狀況評估3.輔助檢查結(jié)果整合B超是腸套疊的首選檢查，準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上。小宇的“同心圓征”（外層為水腫的腸壁，內(nèi)層為套入的腸管）明確提示套疊存在；腹部立位片的小液平提示腸梗阻，但無穿孔跡象，為選擇空氣灌腸復(fù)位提供了依據(jù)。4.心理社會評估小宇媽媽是全職媽媽，對疾病認(rèn)知不足，反復(fù)問“是不是我喂錯(cuò)了”“灌腸會不會疼”；爸爸在外地出差，趕回來的路上，媽媽獨(dú)自照顧患兒，焦慮情緒明顯（反復(fù)查看手表、捏皺了三張紙巾）。這種心理狀態(tài)會影響家長的配合度，也可能間接影響患兒情緒，需重點(diǎn)關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排序：1.急性疼痛：與腸套疊導(dǎo)致腸管缺血、痙攣及腸系膜牽拉有關(guān)依據(jù)：患兒陣發(fā)性哭鬧、屈膝縮腹、面色蒼白；家長主訴“疼痛時(shí)無法安撫”。2.體液不足：與嘔吐、禁食及腸套疊導(dǎo)致的腸壁水腫滲出有關(guān)依據(jù)：尿量減少（6小時(shí)僅1次）、皮膚彈性差、前囟凹陷；血電解質(zhì)提示Na?132mmol/L（輕度低鈉）。3.潛在并發(fā)癥：腸壞死、腸穿孔、感染性休克依據(jù)：套疊時(shí)間已48小時(shí)（接近手術(shù)時(shí)間窗），存在腸管缺血風(fēng)險(xiǎn)；血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，需警惕感染擴(kuò)散。護(hù)理診斷4.家長知識缺乏（特定）：缺乏腸套疊病因、治療及護(hù)理的相關(guān)知識依據(jù)：家長反復(fù)詢問“為什么會得這個(gè)病”“復(fù)位后還會復(fù)發(fā)嗎”；對禁食、補(bǔ)液的配合度需加強(qiáng)。5.焦慮（家長）：與患兒病情危重、擔(dān)心治療效果有關(guān)依據(jù)：母親頻繁踱步、說話語速加快、反復(fù)確認(rèn)“醫(yī)生什么時(shí)候來”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理計(jì)劃，從急診接診到復(fù)位后康復(fù)，每個(gè)環(huán)節(jié)都明確目標(biāo)與操作細(xì)節(jié)。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)緩解患兒疼痛，哭鬧頻率降低50%措施：環(huán)境安撫：保持病房安靜，拉上窗簾減少刺激；用安撫奶嘴或播放白噪音（小宇平時(shí)喜歡聽《小星星》兒歌，媽媽手機(jī)里有錄音，我們征得同意后循環(huán)播放）。體位護(hù)理：協(xié)助患兒取側(cè)臥位或屈膝仰臥位，減少腸管牽拉；避免劇烈搖晃（可能加重套疊）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予開塞露納肛（排除低位腸梗阻），肌注山莨菪堿0.1mg/kg緩解腸痙攣；密切觀察用藥后15分鐘內(nèi)哭鬧是否緩解（小宇用藥20分鐘后安靜入睡）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)糾正脫水，尿量恢復(fù)至1-2ml/kg?h措施：快速補(bǔ)液：按中度脫水補(bǔ)液原則，先予0.9%氯化鈉20ml/kg（160ml）30分鐘內(nèi)靜推，糾正低血容量；后續(xù)予1/2張含鈉液（3:2:1液）按80ml/kg勻速輸注。尿量監(jiān)測：使用嬰兒尿袋，每小時(shí)記錄尿量（小宇補(bǔ)液2小時(shí)后尿量達(dá)5ml/h，4小時(shí)后增至10ml/h）。電解質(zhì)復(fù)查：補(bǔ)液后2小時(shí)查血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液成分（小宇血鈉升至135mmol/L，未出現(xiàn)高鈉或低鉀）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生腸壞死、穿孔等并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)與措施措施：嚴(yán)密觀察病情：每30分鐘監(jiān)測生命體征（重點(diǎn)關(guān)注心率、血壓，腸壞死時(shí)可能出現(xiàn)心率增快、血壓下降）；每2小時(shí)觸診腹部（若包塊消失、變軟，提示復(fù)位成功；若包塊增大、拒按，提示套疊加重）。禁食與胃腸減壓：復(fù)位前嚴(yán)格禁食禁水（小宇入院后即留置胃管，引流出約50ml黃綠色液體，減輕了腹脹）；復(fù)位后6小時(shí)試喂溫水，無嘔吐后逐漸過渡到米湯、母乳?？諝夤嗄c配合：與放射科協(xié)作，全程監(jiān)測患兒生命體征；灌腸時(shí)協(xié)助固定體位（小宇因哭鬧不配合，予水合氯醛0.5ml/kg口服鎮(zhèn)靜）；復(fù)位成功后觀察30分鐘，確認(rèn)無嘔吐、血便，方可返回病房。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：家長3天內(nèi)掌握腸套疊相關(guān)知識，能復(fù)述主要護(hù)理要點(diǎn)措施：分層宣教：用“圖片+通俗語言”講解腸套疊病因（如“腸子像望遠(yuǎn)鏡一樣套進(jìn)去了”）、治療（空氣灌腸是“用氣體把套進(jìn)去的腸子推出來”）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“陣發(fā)性哭鬧+嘔吐+血便”是危險(xiǎn)信號。示范操作：教家長如何觀察大便（留取血便樣本時(shí)用保鮮袋，避免污染）、記錄哭鬧時(shí)間（用手機(jī)秒表計(jì)時(shí)，精確到分鐘）。答疑互動：針對媽媽的自責(zé)，我們解釋“腸套疊與輔食添加無直接因果關(guān)系，可能是腸道功能發(fā)育不完善所致”，緩解其心理壓力（媽媽后來紅著眼說：“之前一直怪自己，現(xiàn)在放心多了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：家長焦慮情緒72小時(shí)內(nèi)明顯緩解措施：情感支持：安排責(zé)任護(hù)士全程跟進(jìn)，每2小時(shí)告知病情進(jìn)展（如“灌腸成功了，包塊消失了”“寶寶現(xiàn)在尿量正?！保?；允許爸爸視頻參與溝通，讓家長有“掌控感”。同伴教育：請本科室已康復(fù)患兒的家長分享經(jīng)驗(yàn)（一位奶奶說：“我家孫子當(dāng)時(shí)也這樣，現(xiàn)在吃嘛嘛香”），用真實(shí)案例增強(qiáng)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腸套疊最兇險(xiǎn)的就是并發(fā)癥，尤其是腸壞死和穿孔。小宇入院時(shí)已接近48小時(shí)，我們神經(jīng)一直緊繃著——記得那天夜班，我每小時(shí)都要去看他：摸肚子軟不軟，看有沒有腹脹，聞聞嘔吐物有沒有糞臭味（腸壞死時(shí)嘔吐物可呈糞樣）。腸壞死表現(xiàn)：患兒持續(xù)哭鬧、精神萎靡加重；腹部拒按、張力增高（像“小鼓”一樣硬）；血便量增多（可能呈鮮紅色）；血常規(guī)提示白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白顯著升高；腹部B超可見套疊腸管血流信號消失。護(hù)理：一旦懷疑腸壞死，立即通知醫(yī)生，禁飲食，建立靜脈雙通道（一路補(bǔ)液，一路備血）；做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、胃腸減壓、抗生素皮試）；安撫家長，解釋手術(shù)必要性（小宇復(fù)位后未出現(xiàn)此情況，但我們?nèi)苑磸?fù)向家長強(qiáng)調(diào)“有情況立刻按鈴”）。腸穿孔表現(xiàn)：突發(fā)劇烈哭鬧后轉(zhuǎn)為安靜（疼痛休克）；全腹壓痛、反跳痛（“板狀腹”）；體溫升高（＞38.5℃）；腹部立位片可見膈下游離氣體。護(hù)理：立即取半臥位（減少腹腔滲液擴(kuò)散）；暫停一切進(jìn)食進(jìn)水；持續(xù)低流量吸氧（3L/min）；每15分鐘監(jiān)測生命體征；準(zhǔn)備急診手術(shù)（小宇復(fù)位后24小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)，家長懸著的心才放下）。感染性休克表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷；心率＞160次/分，血壓下降（＜70/40mmHg）；尿量＜1ml/kg?h；精神萎靡或煩躁不安。護(hù)理：快速擴(kuò)容（20ml/kg等滲鹽水15分鐘內(nèi)輸入）；使用血管活性藥物（如多巴胺）；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；保暖（用溫毯，避免體溫過低加重休克）。07健康教育健康教育小宇出院那天，媽媽特意帶了一束花來感謝護(hù)士站。她握著我的手說：“現(xiàn)在我也算半個(gè)‘腸套疊專家’了，鄰居家孩子要是鬧肚子，我都能給點(diǎn)建議。”這讓我覺得，健康教育做到家長“能記住、會操作”，才是真正的成功。預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)腸套疊復(fù)發(fā)率約5%-10%，多在復(fù)位后1周內(nèi)發(fā)生。需告知家長：飲食：復(fù)位后2周內(nèi)以易消化食物為主（如米糊、爛粥），避免生冷、高纖維食物（如芹菜、火龍果）；輔食添加遵循“由少到多、由稀到稠、由一種到多種”原則（小宇媽媽后來在群里分享：“我現(xiàn)在給孩子加新輔食，都記在小本本上，觀察3天再換”）?；顒樱罕苊鈩×铱摁[、蹦跳（可通過玩具、親子游戲轉(zhuǎn)移注意力）；咳嗽、腹瀉時(shí)及時(shí)處理（腹壓增高可能誘發(fā)套疊）。早期識別指導(dǎo)教會家長“三看”：01看哭鬧：是否“陣發(fā)性”（哭10分鐘，停1小時(shí)，再哭）；02看嘔吐：是否“頻繁”（＞3次/天）、是否含膽汁（黃綠色）；03看大便：是否“果醬樣”或帶血（可用手機(jī)拍照留存，就診時(shí)給醫(yī)生看）。04家庭護(hù)理指導(dǎo)記錄“三表”：哭鬧時(shí)間記錄表、飲食種類記錄表、大便性狀記錄表（用手機(jī)備忘錄即可）；備“小藥箱”：兒童開塞露（臨時(shí)通便用）、口服補(bǔ)液鹽（預(yù)防脫水）；強(qiáng)調(diào)“早就診”：一旦出現(xiàn)上述癥狀，6小時(shí)內(nèi)就診可大大提高非手術(shù)復(fù)位成功率（小宇媽媽說：“現(xiàn)在我手機(jī)里存了咱們科的急診電話，比114還熟”）。08總結(jié)總結(jié)看著小宇出院時(shí)在媽媽懷里啃磨牙棒的樣子，我想起剛?cè)朐簳r(shí)他皺成一團(tuán)的小臉。這次查房讓我更深刻地體會到：腸套疊的救治，是“時(shí)間與生命的賽跑”，而護(hù)理則是這場賽跑中“隱形的接力者”——從急診分診時(shí)的快速評估