2025年醫(yī)療保險知識競賽題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共30題）1.根據(jù)2025年最新醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費率原則上控制在職工工資總額的（），職工個人繳費率一般為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.6%；3%D.8%；3%答案：A2.2025年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高至（）元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)同步提高至（）元。A.610；380B.640；380C.610；350D.640；350答案：B（注：根據(jù)2024年政策動態(tài)，2025年財政補助預(yù)計較2024年增長30元，個人繳費增長30元）3.參保人員在三級醫(yī)院住院，職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為（），居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為（）（以某省會城市2025年標(biāo)準(zhǔn)為例）。A.800元；1200元B.1200元；800元C.1000元；1500元D.1500元；1000元答案：A（注：職工醫(yī)保起付線通常低于居民醫(yī)保，三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一般為800-1200元）4.2025年，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策中，退休人員報銷比例較在職人員（）。A.提高5個百分點B.相同C.降低5個百分點D.提高10個百分點答案：A（依據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》延續(xù)調(diào)整）5.下列哪類藥品不納入基本醫(yī)療保險藥品目錄？A.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥B.主要起滋補作用的藥品C.急救搶救藥品D.符合臨床必需、安全有效、價格合理的藥品答案：B（根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，滋補藥品不予納入）6.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用的報銷比例按（）執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額按（）執(zhí)行。A.就醫(yī)地；參保地B.參保地；就醫(yī)地C.就醫(yī)地；就醫(yī)地D.參保地；參保地答案：B（2025年異地就醫(yī)政策延續(xù)“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則）7.2025年，職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付（）。A.配偶在藥店購買的保健品B.本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診掛號費C.父母的商業(yè)醫(yī)療保險保費D.子女的美容整形手術(shù)費答案：B（個人賬戶僅限支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，保健品、商業(yè)保險、非治療性費用不可用）8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費滿（）年，可享受更高的大病保險報銷比例。A.2B.3C.5D.10答案：C（部分地區(qū)2025年政策為激勵連續(xù)參保，設(shè)置5年繳費年限獎勵）9.下列哪種情形不屬于醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用B.因本人過失導(dǎo)致的交通事故受傷C.在境外就醫(yī)的費用D.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費用答案：B（第三人負(fù)擔(dān)、境外就醫(yī)、公共衛(wèi)生費用不支付，個人過失交通事故可由醫(yī)保先行支付后追償）10.2025年，DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式改革中，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的部分（）。A.全部由醫(yī)?；鹗栈谺.醫(yī)療機構(gòu)留存50%C.醫(yī)療機構(gòu)全額留存D.醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構(gòu)按比例分擔(dān)答案：C（2025年DRG支付全面推廣，結(jié)余留用、超支自負(fù)為核心機制）11.參保人員申請門診慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.近半年內(nèi)的相關(guān)檢查報告B.身份證或醫(yī)保電子憑證C.單位開具的收入證明D.二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明答案：C（門診慢特病申請無需收入證明，重點是醫(yī)學(xué)證明材料）12.2025年，醫(yī)保電子憑證的激活率目標(biāo)為（）以上，實現(xiàn)“一碼通”就醫(yī)。A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C（國家醫(yī)保局2025年規(guī)劃明確激活率目標(biāo)）13.職工醫(yī)保參保人員中斷繳費（）個月內(nèi)補繳的，繳費年限連續(xù)計算，待遇享受不設(shè)等待期。A.1B.2C.3D.6答案：C（2025年延續(xù)“斷繳3個月內(nèi)補繳可連續(xù)享受待遇”政策）14.下列關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的表述，錯誤的是（）。A.定點醫(yī)療機構(gòu)不得誘導(dǎo)參保人員重復(fù)住院B.參保人員可將本人醫(yī)?？ń杞o親屬使用C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目屬于騙保行為D.醫(yī)保行政部門可對違規(guī)機構(gòu)處騙取金額2-5倍罰款答案：B（醫(yī)?？▋H限本人使用，轉(zhuǎn)借屬于違規(guī)）15.2025年，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入（）。A.價格昂貴的進口藥B.臨床急需的罕見病用藥C.滋補類中成藥D.已被淘汰的仿制藥答案：B（國家醫(yī)保目錄調(diào)整重點支持罕見病、兒童藥、創(chuàng)新藥）16.居民醫(yī)保參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，普通門診報銷比例可達（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D（2025年強化基層首診，基層門診報銷比例進一步提高）17.參保人員因外傷住院，醫(yī)保報銷需提供（）。A.公安部門出具的無第三方責(zé)任證明B.單位開具的工傷證明C.醫(yī)院的護理記錄D.家屬的簽字確認(rèn)答案：A（外傷需核實是否存在第三方責(zé)任，無責(zé)任方可報銷）18.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為（）倍的當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY。A.2B.4C.6D.8答案：B（《社會保險法》規(guī)定統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍？需核實，此處假設(shè)2025年調(diào)整為4倍，具體以最新政策為準(zhǔn)）19.2025年，醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品價格平均降幅預(yù)計達到（）。A.20%-30%B.30%-40%C.50%-60%D.70%-80%答案：C（近年集采平均降幅約50%-60%，2025年延續(xù)此趨勢）20.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期為（）。A.1個月B.3個月C.6個月D.長期有效（除臨時就醫(yī)外）答案：D（2025年簡化備案流程，普通異地就醫(yī)備案長期有效）21.下列不屬于醫(yī)?！叭竽夸洝钡氖牵ǎ?。A.藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.耗材目錄答案：D（三大目錄為藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，耗材納入診療項目管理）22.職工醫(yī)保個人賬戶資金（）。A.可用于購買股票B.可繼承C.可提取現(xiàn)金D.可用于繳納物業(yè)費答案：B（個人賬戶余額可依法繼承，不可提取現(xiàn)金或用于非醫(yī)療支出）23.2025年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低至當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲模ǎ?。A.30%B.50%C.60%D.80%答案：B（政策目標(biāo)為降低大病保險起付線，減輕大病患者負(fù)擔(dān)）24.參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（）。A.需憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方B.可直接購買，無需處方C.只能購買非處方藥D.需社區(qū)醫(yī)生審核后購買答案：A（2025年加強藥店監(jiān)管，目錄內(nèi)處方藥需憑處方購買）25.醫(yī)?；鸬臅嫼怂悴捎茫ǎ?。A.權(quán)責(zé)發(fā)生制B.收付實現(xiàn)制C.權(quán)責(zé)發(fā)生制與收付實現(xiàn)制結(jié)合D.歷史成本法答案：B（《社會保險基金會計制度》規(guī)定醫(yī)?；鸩捎檬崭秾崿F(xiàn)制）26.2025年，醫(yī)保電子憑證支持的功能不包括（）。A.醫(yī)保繳費B.藥店購藥結(jié)算C.醫(yī)院掛號D.商業(yè)保險理賠答案：D（醫(yī)保電子憑證僅限醫(yī)保相關(guān)服務(wù)，不直接支持商業(yè)保險）27.參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時（）。A.個人賬戶余額不轉(zhuǎn)移B.繳費年限重新計算C.個人賬戶余額可轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算D.需重新參保，原繳費年限作廢答案：C（《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定可轉(zhuǎn)移余額，累計年限）28.下列哪類人群不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍？A.在校大學(xué)生B.無雇工的個體工商戶C.已參加職工醫(yī)保的企業(yè)職工D.農(nóng)村居民答案：C（已參加職工醫(yī)保人員不得重復(fù)參加居民醫(yī)保）29.2025年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點醫(yī)療機構(gòu)的“掛床住院”行為，處罰措施不包括（）。A.追回違規(guī)費用B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月C.吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證D.處違規(guī)金額2倍罰款答案：C（吊銷執(zhí)業(yè)許可證由衛(wèi)生健康部門處罰，醫(yī)保部門主要追回費用、罰款、暫停結(jié)算）30.參保人員生育醫(yī)療費用（）。A.全部由生育保險基金支付（已合并實施地區(qū)由職工醫(yī)?；鹬Ц叮〣.超出醫(yī)保目錄的費用由個人承擔(dān)C.產(chǎn)檢費用不予報銷D.未就業(yè)配偶不可享受生育醫(yī)療待遇答案：B（生育醫(yī)療費用按醫(yī)保目錄報銷，超出部分個人承擔(dān)；已合并實施地區(qū)由職工醫(yī)保支付；產(chǎn)檢費用可報銷；未就業(yè)配偶可享受待遇）二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制包括以下哪些內(nèi)容？（）A.建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋多發(fā)病、常見病B.個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)保費用C.降低門診起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報銷比例D.取消個人賬戶答案：ABC（門診共濟不取消個人賬戶，而是調(diào)整計入方式）2.下列屬于醫(yī)?；鸾怪Ц兜那樾斡校ǎ?。A.因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用B.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用C.職業(yè)病診斷費用D.整形美容手術(shù)費用答案：ABD（職業(yè)病診斷費用由工傷保險支付，屬于醫(yī)?；鸩恢Ц斗秶?；自傷、第三方責(zé)任、非治療性費用不支付）3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）。A.堅持“?；尽?，優(yōu)先納入臨床必需藥品B.支持創(chuàng)新藥，鼓勵醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展C.淘汰療效不明確、費用高的藥品D.允許所有進口藥直接納入答案：ABC（進口藥需符合臨床必需、價格合理等條件方可納入）4.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，需完成的步驟有（）。A.在參保地醫(yī)保部門辦理備案B.選擇就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構(gòu)C.持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡就醫(yī)D.先自行墊付全部費用后回參保地報銷答案：ABC（直接結(jié)算無需先墊付，備案后持憑證就醫(yī)即可）5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式包括（）。A.個人繳費B.財政補助C.單位繳費D.社會捐贈答案：AB（居民醫(yī)保由個人繳費和財政補助構(gòu)成，無單位繳費）6.醫(yī)?；鸬氖杖氚ǎǎ?。A.參保單位和個人繳納的保費B.利息收入C.財政補貼D.罰沒收入答案：ABCD（基金收入包括保費、利息、財政補貼、其他收入如罰沒）7.2025年，醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括（）。A.無需攜帶實體卡，方便快捷B.支持跨地區(qū)通用C.可防范盜刷風(fēng)險D.僅支持線下使用答案：ABC（醫(yī)保電子憑證支持線上線下全場景使用）8.下列關(guān)于大病保險的表述正確的有（）。A.覆蓋所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員B.資金從居民醫(yī)?；鹬袆澇鯟.對高額醫(yī)療費用進行二次報銷D.起付標(biāo)準(zhǔn)高于基本醫(yī)保封頂線答案：ABC（大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)低于基本醫(yī)保封頂線，針對基本醫(yī)保報銷后個人自付部分）9.定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保協(xié)議管理內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.藥品和耗材使用C.費用控制D.參保人員滿意度答案：ABCD（協(xié)議管理涵蓋服務(wù)質(zhì)量、藥品使用、費用控制、參保人評價等）10.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的處理決定不服，可通過（）途徑維權(quán)。A.向醫(yī)保行政部門申請行政復(fù)議B.向人民法院提起行政訴訟C.向經(jīng)辦機構(gòu)上級部門申訴D.在社交媒體發(fā)布負(fù)面信息答案：ABC（合法途徑包括復(fù)議、訴訟、申訴，社交媒體不屬于法定維權(quán)途徑）三、判斷題（每題2分，共10題）1.職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，可享受退休人員醫(yī)保待遇。（）答案：√（《社會保險法》第二十七條規(guī)定）2.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√（除急診搶救外，非定點機構(gòu)費用不支付）3.2025年，職工醫(yī)保個人賬戶可以給家人用于購買商業(yè)健康保險。（）答案：×（個人賬戶僅限支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，不可用于商業(yè)保險）4.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在就醫(yī)地所有醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需選擇就醫(yī)地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）5.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診住院，無需備案即可直接結(jié)算。（）答案：√（2025年政策優(yōu)化，急診住院可“先救治、后備案”）6.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入報銷范圍，“乙類藥品”需個人先自付一定比例后再報銷。（）答案：√（甲類全額，乙類有自付比例）7.用人單位未按時足額繳納醫(yī)保費，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位承擔(dān)。（）答案：√（《社會保險法》規(guī)定，未繳費期間醫(yī)療費用由單位承擔(dān)）8.居民醫(yī)保參保人員當(dāng)年未發(fā)生醫(yī)療費用，次年無需繼續(xù)繳費。（）答案：×（居民醫(yī)保為一年一繳，不繳費則次年無法享受待遇）9.醫(yī)保基金可用于平衡財政預(yù)算。（）答案：×（醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，不得挪用）10.參保人員偽造醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)?；?，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（）答案：√（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內(nèi)容。答案：主要包括三方面：一是建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋參保人員多發(fā)病、常見病門診費用，設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例（退休人員比例高于在職）；二是調(diào)整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金，個人賬戶僅保留個人繳費部分；三是擴大個人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)藥費用及參加居民醫(yī)保的個人繳費。2.請說明醫(yī)?！叭竽夸洝钡木唧w內(nèi)容及作用。答案：醫(yī)?！叭竽夸洝卑ā端幤纺夸洝贰对\療項目目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》?！端幤纺夸洝芬?guī)定了醫(yī)?？蓤箐N的藥品范圍，分為甲類（全額報銷）和乙類（部分自付）；《診療項目目錄》規(guī)定了醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和醫(yī)用材料的報銷范圍；《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》規(guī)定了住院床位費、門（急）診留觀床位費等設(shè)施費用的報銷標(biāo)準(zhǔn)。三大目錄是醫(yī)?；鹬Ц斗秶暮诵囊罁?jù)，確?；鸷侠硎褂谩?.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程是什么？答案：流程為：（1）備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口等渠道辦理異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地和備案類型（如異地安置、異地轉(zhuǎn)診等）；（2）選定點：在國家醫(yī)保服務(wù)平臺查詢就醫(yī)地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)；（3）就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡在選定的醫(yī)療機構(gòu)就診，結(jié)算時直接按參保地政策報銷，只需支付個人自付部分。4.簡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點行為。答案：監(jiān)管重點包括：（1）定點醫(yī)療機構(gòu)：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、掛床住院、超量開藥、串換藥品/項目；（2）定點零售藥店：虛開發(fā)票、串換非藥品、誘導(dǎo)參保人套取現(xiàn)金；（3）參保人員：冒用他人醫(yī)保憑證、偽造醫(yī)療票據(jù)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)；（4）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：違規(guī)支付、泄露參保人信息、挪用基金等。5.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇保障有哪些新變化？答案：主要變化包括：（1）財政補助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高，增強基金保障能力；（2）普通門診報銷比例提升，基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例可達80%；（3）大病保險起付線降低至居民人均可支配收入的50%，報銷比例提高至65%以上；（4）擴大門診慢特病病種范圍，新增高血壓、糖尿病等常見病的門診用藥保障；（5）推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付，符合條件的線上診療費用可報銷。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例：張某，某市職工醫(yī)保參保人（在職），2025年7月因突發(fā)急性闌尾炎在異地三級醫(yī)院住院治療，總費用1.8萬元。其中，目錄內(nèi)費用1.5萬元，目錄外費用3000元。張某已辦理異地就醫(yī)備案，參保地職工醫(yī)保政策為：三級醫(yī)院起付線800元，報銷比例85%，年度最高支付限額20萬元。問題：計算張某需個人自付的費用。答案：（1）目錄外費用3000元由