胸痛性質(zhì)考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，58歲，既往有高血壓病史10年，今晨排便后突發(fā)胸骨后撕裂樣疼痛，向背部放射，持續(xù)2小時(shí)未緩解，伴大汗、惡心。查體：血壓左上肢185/110mmHg，右上肢160/95mmHg，心率98次/分，律齊。最可能的胸痛性質(zhì)對(duì)應(yīng)的疾病是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.主動(dòng)脈夾層C.肺血栓栓塞癥D.胃食管反流病答案：B解析：撕裂樣疼痛伴雙上肢血壓差異是主動(dòng)脈夾層的典型表現(xiàn)，高血壓是重要誘因。穩(wěn)定型心絞痛多為壓榨性，持續(xù)數(shù)分鐘；肺栓塞常伴呼吸困難；胃食管反流多為燒灼樣。2.青年女性，24歲，上呼吸道感染后3天出現(xiàn)胸骨后銳痛，前傾坐位時(shí)減輕，深呼吸時(shí)加重。查體：心前區(qū)可聞及心包摩擦音。其胸痛性質(zhì)的核心特征是：A.與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的銳痛B.勞累誘發(fā)的壓榨性痛C.餐后臥位加重的燒灼痛D.向左側(cè)肩背部放射的悶痛答案：A解析：心包炎胸痛特點(diǎn)為銳痛，與呼吸、體位相關(guān)（前傾位緩解），伴心包摩擦音。勞累誘發(fā)為心絞痛；餐后燒灼痛為反流性食管炎；肩背放射為心肌缺血。3.關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛特點(diǎn)，錯(cuò)誤的是：A.疼痛程度較穩(wěn)定型心絞痛更重B.靜息狀態(tài)下可發(fā)作C.含服硝酸甘油可完全緩解D.持續(xù)時(shí)間多超過(guò)20分鐘答案：C解析：不穩(wěn)定型心絞痛因存在斑塊破裂或血栓形成，硝酸甘油可能部分緩解或無(wú)效，完全緩解多見(jiàn)于穩(wěn)定型心絞痛。其余選項(xiàng)均符合不穩(wěn)定型心絞痛特征。4.肺血栓栓塞癥引起的胸痛最常伴隨的癥狀是：A.反酸、燒心B.呼吸困難、咯血C.發(fā)熱、咳嗽D.惡心、嘔吐答案：B解析：肺栓塞三聯(lián)征為胸痛、呼吸困難、咯血（并非所有患者均出現(xiàn)）。反酸為反流??；發(fā)熱咳嗽為肺炎；惡心嘔吐見(jiàn)于心肌梗死。5.患者女性，32歲，反復(fù)胸骨后燒灼樣疼痛1年，多發(fā)生于餐后1小時(shí)，平臥時(shí)加重，伴反酸。最可能的診斷是：A.肋間神經(jīng)痛B.反流性食管炎C.胸膜炎D.心臟神經(jīng)癥答案：B解析：燒灼樣疼痛+餐后平臥加重+反酸是胃食管反流病的典型表現(xiàn)。肋間神經(jīng)痛為刺痛，沿神經(jīng)走行；胸膜炎與呼吸相關(guān)；心臟神經(jīng)癥多為針刺樣，與情緒相關(guān)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.下列哪些疾病的胸痛可向左側(cè)肩背部放射？A.急性心肌梗死B.胃食管反流病C.主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅠ型）D.肋間神經(jīng)痛答案：A、C解析：心肌缺血疼痛常放射至左肩背；DeBakeyⅠ型夾層累及升主動(dòng)脈，可放射至背部；反流病多向頸部放射；肋間神經(jīng)痛局限于肋間。2.關(guān)于胸痛伴隨癥狀的臨床意義，正確的是：A.伴血壓降低、意識(shí)模糊提示心源性休克（如大面積心梗）B.伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰提示肺部感染或胸膜炎C.伴雙上肢血壓差異＞20mmHg提示主動(dòng)脈夾層D.伴哮鳴音提示胃食管反流答案：A、B、C解析：哮鳴音多見(jiàn)于支氣管哮喘或心源性哮喘，反流病多伴反酸；其余選項(xiàng)均正確。3.急性心包炎與急性心肌梗死胸痛的鑒別點(diǎn)包括：A.疼痛與體位的關(guān)系（前傾位緩解）B.心肌損傷標(biāo)志物是否升高C.心電圖是否有ST段弓背向下抬高D.是否有發(fā)熱、白細(xì)胞升高答案：A、B、C、D解析：心包炎胸痛前傾位緩解，心梗無(wú)此特征；心包炎早期心肌酶多正常（除非合并心肌受累），心梗顯著升高；心包炎ST段弓背向下，心梗弓背向上；心包炎多有前驅(qū)感染癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞高）。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛胸痛特點(diǎn)的鑒別要點(diǎn)。答案：（1）誘因：穩(wěn)定型多為勞力、情緒激動(dòng)等明確誘因；不穩(wěn)定型可在靜息、輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作。（2）持續(xù)時(shí)間：穩(wěn)定型通常35分鐘，一般＜15分鐘；不穩(wěn)定型常＞20分鐘。（3）緩解方式：穩(wěn)定型含服硝酸甘油可迅速緩解；不穩(wěn)定型緩解不明顯或僅部分緩解。（4）發(fā)作頻率：穩(wěn)定型發(fā)作頻率相對(duì)固定；不穩(wěn)定型近期發(fā)作更頻繁、程度更重。（5）心肌損傷標(biāo)志物：穩(wěn)定型多正常；不穩(wěn)定型可能輕度升高（但未達(dá)心梗標(biāo)準(zhǔn)）。2.列舉主動(dòng)脈夾層胸痛的5個(gè)典型特征。答案：（1）疼痛性質(zhì)：突發(fā)劇烈撕裂樣或刀割樣疼痛，為“一生中最痛”。（2）疼痛部位：可隨夾層擴(kuò)展從胸骨后向背部、腹部、下肢放射。（3）血壓變化：多數(shù)患者血壓升高（因疼痛應(yīng)激），部分出現(xiàn)兩側(cè)肢體血壓差異＞20mmHg。（4）伴隨癥狀：可伴暈厥（累及頭臂干）、腹痛（累及腹腔動(dòng)脈）、下肢缺血（累及髂動(dòng)脈）。（5）體征：可聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音（累及主動(dòng)脈瓣）。3.簡(jiǎn)述肺血栓栓塞癥胸痛的發(fā)生機(jī)制及臨床特點(diǎn)。答案：發(fā)生機(jī)制：①肺梗死時(shí)局部胸膜受刺激（胸膜性胸痛）；②大面積肺栓塞導(dǎo)致右心衰竭、冠狀動(dòng)脈灌注不足（心源性胸痛）。臨床特點(diǎn)：①多為突發(fā)胸膜性銳痛，深呼吸時(shí)加重；②常伴呼吸困難（最常見(jiàn)癥狀）、咯血（肺梗死時(shí)）；③低氧血癥明顯（SaO?＜90%）；④D二聚體升高（＞500μg/L），但特異性低；⑤CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）可見(jiàn)充盈缺損。4.如何通過(guò)胸痛性質(zhì)鑒別心源性與非心源性胸痛？答案：（1）疼痛性質(zhì)：心源性多為壓榨性、緊縮感、悶痛；非心源性可為銳痛、燒灼樣、針刺樣（如胸膜炎、反流病）。（2）誘發(fā)/緩解因素：心源性與勞力相關(guān)，休息或硝酸甘油緩解；非心源性與呼吸（胸膜炎）、體位（心包炎前傾位緩解）、飲食（反流病餐后加重）相關(guān)。（3）放射部位：心源性常向左肩、左臂、下頜放射；非心源性多局限（如肋間神經(jīng)痛）或向頸部（反流?。┓派?。（4）伴隨癥狀：心源性伴出汗、惡心、呼吸困難；非心源性伴發(fā)熱（感染）、反酸（反流?。?、局部壓痛（肋軟骨炎）。（5）輔助檢查：心源性心電圖有STT改變，心肌酶升高；非心源性D二聚體（肺栓塞）、胃鏡（反流?。?、超聲（心包積液）異常。四、案例分析題（共15分）患者男性，65歲，既往有“高血壓病”15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、“2型糖尿病”10年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）。今晨6時(shí)起床時(shí)突發(fā)胸骨后劇烈疼痛，呈壓榨性，伴惡心、嘔吐（為胃內(nèi)容物），大汗淋漓，自服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后30分鐘未緩解。急診查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP165/100mmHg（右上肢），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。急診心電圖：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？至少列出3種，并簡(jiǎn)述鑒別要點(diǎn)。（5分）3.下一步應(yīng)采取的首要治療措施是什么？簡(jiǎn)述理由。（5分）答案：1.最可能的診斷：ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）。診斷依據(jù)：①中老年男性，有高血壓、糖尿病等冠心病高危因素；②突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)＞30分鐘，硝酸甘油不緩解；③伴惡心、嘔吐、大汗等自主神經(jīng)癥狀；④心電圖示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；⑤肌鈣蛋白I顯著升高（超過(guò)正常上限99百分位）。2.需鑒別診斷：（1）主動(dòng)脈夾層：疼痛為撕裂樣，向背部放射，可伴雙上肢血壓差異，心電圖無(wú)ST段抬高，增強(qiáng)CT可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜片。（2）肺血栓栓塞癥：多有下肢靜脈血栓史，胸痛伴呼吸困難、咯血，D二聚體升高，CTPA可見(jiàn)肺動(dòng)脈充盈缺損，心電圖常呈SⅠQⅢTⅢ征。（3）不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間＜20分鐘，硝酸甘油可緩解，心肌損傷標(biāo)志物正常（cTnI＜0.04ng/mL），心電圖無(wú)ST段抬高（或短暫壓低）。（4）胃食管反流病：疼痛為燒灼樣，與飲食、體位相關(guān)，伴反酸，心電圖正常，胃鏡可見(jiàn)食管黏膜損傷。（列出3種即可）3.首要治療措施：急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓（若PCI不可及時(shí)）。理由：ST段抬高型心肌梗死的關(guān)鍵是盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈