醫(yī)?；鸸芾韺ｍ?xiàng)整治部署一、工作目標(biāo)通過開展醫(yī)?；鸸芾韺ｍ?xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、有效使用，切實(shí)維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。到整治行動(dòng)結(jié)束時(shí)，欺詐騙保現(xiàn)象得到有效遏制，醫(yī)?；鹗褂眯拭黠@提高，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法治意識(shí)顯著增強(qiáng)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系更加完善。二、整治范圍和重點(diǎn)內(nèi)容（一）整治范圍轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員。（二）重點(diǎn)內(nèi)容1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為：嚴(yán)厲查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)住院、門診等醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等手段騙取醫(yī)保基金的行為。如編造虛假病歷、偽造患者簽名、虛開藥品和診療項(xiàng)目等。過度醫(yī)療行為：重點(diǎn)整治過度檢查、過度治療、過度用藥等問題。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在無指征檢查、重復(fù)檢查，超療程、超劑量用藥，濫用高值藥品和耗材等情況。掛床住院行為：核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在參保人員辦理住院手續(xù)后，未在病房實(shí)際接受治療，掛名住院騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。串換藥品、診療項(xiàng)目行為：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目串換成目錄外藥品、診療項(xiàng)目，或者以低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目套用高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨椤＿`規(guī)收費(fèi)行為：排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在自立項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)問題。2.定點(diǎn)零售藥店盜刷社?？ㄐ袨椋簢?yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店通過盜刷參保人員社保卡，為參保人員套取現(xiàn)金或購買日用品、食品等非藥品類物品的行為。串換藥品行為：檢查藥店是否存在將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品串換成保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)保藥品，騙取醫(yī)?；鸬那闆r。虛開發(fā)票行為：核查藥店是否存在為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假購藥憑證等問題。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)問題：檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保待遇審核、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)是否存在審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅那闆r。如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用未進(jìn)行嚴(yán)格審核，對(duì)存在明顯違規(guī)的費(fèi)用予以支付等。違規(guī)支付問題：排查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否存在違反醫(yī)保政策規(guī)定，擅自擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍、提高支付標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)支付行為。內(nèi)部管理漏洞問題：核查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度是否健全，是否存在工作人員利用職務(wù)之便，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬那闆r。4.參保單位和參保人員參保單位：檢查參保單位是否存在少報(bào)、漏報(bào)職工工資總額，以達(dá)到少繳醫(yī)保費(fèi)的目的；是否存在虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系，為非本單位人員參保騙取醫(yī)保待遇等行為。參保人員：嚴(yán)厲打擊參保人員通過偽造醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料，騙取醫(yī)保報(bào)銷待遇；冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)購藥；將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用等欺詐騙保行為。三、工作步驟（一）動(dòng)員部署階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）1.成立醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員，明確各成員單位的職責(zé)分工。2.制定詳細(xì)的專項(xiàng)整治工作方案，明確整治目標(biāo)、范圍、重點(diǎn)內(nèi)容、工作步驟和工作要求。3.召開專項(xiàng)整治工作動(dòng)員會(huì)議，對(duì)整治工作進(jìn)行全面動(dòng)員部署，傳達(dá)專項(xiàng)整治工作的重要意義和工作要求，提高各相關(guān)單位和人員的認(rèn)識(shí)。（二）自查自糾階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）1.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位要按照專項(xiàng)整治工作方案的要求，認(rèn)真開展自查自糾工作。對(duì)照整治重點(diǎn)內(nèi)容，全面梳理本單位在醫(yī)?；鹗褂煤凸芾矸矫娲嬖诘膯栴}，建立問題臺(tái)賬。2.各單位要針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保問題得到及時(shí)整改。3.各單位要在自查自糾結(jié)束后，向醫(yī)保部門報(bào)送自查自糾報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括自查情況、發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施和整改結(jié)果等。（三）監(jiān)督檢查階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）1.醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門組成聯(lián)合檢查組，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位開展全面監(jiān)督檢查。2.檢查方式包括現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷審核、數(shù)據(jù)分析、走訪調(diào)查等。通過多種檢查方式相結(jié)合，全面深入地了解各單位醫(yī)保基金使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)單位限期整改。對(duì)涉嫌欺詐騙保的行為，要依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。4.建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。（四）總結(jié)鞏固階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）1.各相關(guān)單位要對(duì)專項(xiàng)整治工作進(jìn)行全面總結(jié)，總結(jié)工作成效、存在的問題和下一步工作計(jì)劃。2.醫(yī)保部門要對(duì)專項(xiàng)整治工作進(jìn)行評(píng)估，分析整治工作中發(fā)現(xiàn)的共性問題和深層次原因，研究制定加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾淼拈L(zhǎng)效機(jī)制。3.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫膶?shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。4.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的宣傳教育，提高其法治意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊Ｋ?、工作要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各成員單位要高度重視醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，確保整治工作順利開展。各單位主要負(fù)責(zé)人要親自掛帥，親自部署，親自推動(dòng)整治工作，為整治工作提供堅(jiān)強(qiáng)的組織保障。（二）密切協(xié)作配合醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門要建立健全聯(lián)合工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)作配合，形成工作合力。在整治工作中，要加強(qiáng)信息共享、線索移送和執(zhí)法聯(lián)動(dòng)，共同打擊欺詐騙保行為。（三）嚴(yán)格依法處理對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)涉嫌犯罪的，要及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)充分利用電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，廣泛宣傳醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治工作的重要意義和工作進(jìn)展，提高社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鸢踩恼J(rèn)識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳解讀，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法治意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)。（五）強(qiáng)化責(zé)任追究對(duì)在專項(xiàng)整治工作中存在敷衍塞責(zé)、工作不力、失職瀆職等行為的單位和個(gè)人，要依法依規(guī)追究責(zé)任。確保整治工作取得實(shí)效，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩Ｎ?、保障措施（一）人員保障從醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，組成聯(lián)合檢查組，確保整治工作順利開展。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)檢查人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和執(zhí)法能力。（二）經(jīng)費(fèi)保障安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治工作，保障檢查設(shè)備購置、人員培訓(xùn)、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等工作的順利開展。（三）技術(shù)保障充分利用信息化技術(shù)手段，加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和精準(zhǔn)度。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r的實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析。（四）制度保障建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用的全過程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。六、效果評(píng)估（一）評(píng)估指標(biāo)體系1.基金安全指標(biāo)：包括醫(yī)?；疬`規(guī)支出金額、違規(guī)支出占比等，反映醫(yī)?；鸬陌踩珷顩r。2.服務(wù)規(guī)范指標(biāo)：如定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為發(fā)生率、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行率等，衡量定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)規(guī)范程度。3.參保滿意度指標(biāo)：通過問卷調(diào)查、電話訪談等方式收集參保人員對(duì)醫(yī)?；鸸芾砗头?wù)的滿意度。4.制度完善指標(biāo)：評(píng)估醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度的健全性和有效性，如制度覆蓋率、制度執(zhí)行率等。（二）評(píng)估方法1.定期自查：各相關(guān)單位定期對(duì)本單位的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鬟M(jìn)行自查，對(duì)照評(píng)估指標(biāo)體系進(jìn)行自我評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.專項(xiàng)檢查評(píng)估：由醫(yī)保部門組織開展專項(xiàng)檢查評(píng)估，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金使用和管理情況進(jìn)行全面檢查和評(píng)估。3.第三方評(píng)估：委托專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治工作進(jìn)行評(píng)估，確保評(píng)估結(jié)果的客觀性和公正性。（三）評(píng)估結(jié)果應(yīng)用1.對(duì)評(píng)估結(jié)果優(yōu)秀的單位和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，樹立先進(jìn)典型，推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做法。2.對(duì)評(píng)估結(jié)果不達(dá)標(biāo)的單位，責(zé)令其限期整改，并進(jìn)行跟蹤復(fù)查。對(duì)整改不力的，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦械慕?jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度和工作機(jī)制，不斷提高醫(yī)保基金管理水平。七、后續(xù)跟蹤與持續(xù)改進(jìn)（一）建立跟蹤機(jī)制1.對(duì)專項(xiàng)整治中發(fā)現(xiàn)問題并整改的單位進(jìn)行定期回訪，檢查整改措施的落實(shí)情況和整改效果。2.建立醫(yī)?；鹗褂们闆r的動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，持續(xù)關(guān)注醫(yī)?；鸬氖罩ё兓?、使用流向等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和問題。（二）持續(xù)改進(jìn)措施1.根據(jù)跟蹤反饋的情況和評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策和措施。針對(duì)新出現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的解決方案。2.不斷優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，提高監(jiān)控的精準(zhǔn)度和靈敏度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析和挖掘，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和可疑行為，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T的培訓(xùn)和教育，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和交流活動(dòng)，提高其業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。（三）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督1.進(jìn)一步完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，加大對(duì)舉報(bào)人的保護(hù)力度，提高群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管的積極性。2.定期向社會(huì)公布醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治工作的進(jìn)展情況和成果，接受社會(huì)各界的監(jiān)督和評(píng)價(jià)。通過公開透明的工作方式，增強(qiáng)社會(huì)對(duì)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯男湃魏椭С帧０?、與其他相關(guān)工作的協(xié)同推進(jìn)（一）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革協(xié)同推進(jìn)1.將醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治工作與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相結(jié)合，通過整治規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和有效利用。2.推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，建立科學(xué)合理的醫(yī)保支付機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省＃ǘ┡c誠(chéng)信體系建設(shè)協(xié)同推進(jìn)1.將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保信用記錄納入社會(huì)信用體系建設(shè)，建立健全醫(yī)保信用評(píng)價(jià)機(jī)制。2.對(duì)存在欺詐騙保等失信行為的單位和個(gè)人，依法依規(guī)實(shí)施聯(lián)合懲戒，形成“一處失信、處處受限”的良好氛圍。（三）與信息化建設(shè)協(xié)同推進(jìn)1