醫(yī)院感染管理考核細(xì)則

負(fù)責(zé)考核部門：感染辦

檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)

1醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章普及知曉情況

1。1、科室應(yīng)將醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)查看下發(fā)資料缺失扣責(zé)任部份扣1一3分.

的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等匯編資料妥善保存。資料，不得

丟失。

查看手冊，

1。2、科內(nèi)醫(yī)院感染管理小組健全，有兼職感控①手冊內(nèi)容缺1項，扣0.,5分/

醫(yī)生、護(hù)士，職責(zé)明確，并履職。問詢職責(zé)

項，不認(rèn)真扣0.5分/項

②不熟悉職責(zé)，扣0。5分/人

③未履職，扣1分/人

④履職不夠，扣0o5分/人

1.3.有完善的醫(yī)院感染控制措施、制度、應(yīng)急詢問醫(yī)護(hù)①回答欠缺，每項各扣005分

預(yù)案等，熟悉醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染診人員②回答不會每項各扣1分

斷報告制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)

程、隔離與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識、醫(yī)療廢物管理制度、

職業(yè)防護(hù)制度、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措

施、醫(yī)院感染暴發(fā)流行預(yù)防措施、醫(yī)院感染暴

發(fā)流行應(yīng)急處置預(yù)案等.

查看資料

1。4、有醫(yī)院感染控制工作年度計劃及總結(jié)。①無計劃總結(jié)，各扣0.5分

②不切合科室工作實際的扣

0。5分

1.5.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識教育與培訓(xùn)計查看記錄①無計劃、培訓(xùn)、考核和評價，

劃和方案；每月組織培訓(xùn)或者討論一次，有培訓(xùn)、及抽問已少一次各，每項各扣0。5分

考核與評價記錄備查。培訓(xùn)內(nèi)容②抽問回答欠映扣0.5分：回答

不會每項各扣1分

1。6、人人參加年度醫(yī)院感染知識、法律法查看培訓(xùn)①個人成績W70分，扣0.5分/

規(guī)知識培訓(xùn)與考試，成績合格。簽到及成人

績②無故拒絕參加培訓(xùn)及考試者

扣1分/人

107、能自覺執(zhí)行相關(guān)規(guī)章、制度和措施，并行政套房①對常規(guī)檢查、考核不能正確

主動積極接受各級各類檢查與督導(dǎo).及日常指

對待者扣0.5分/人

令工作中

與科室工②對反饋的問題小重視、未分

作協(xié)調(diào)析，整改不及時或者缺乏整改

力度者，各扣1分/次

2手衛(wèi)生

2。1、認(rèn)真落實手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院手衛(wèi)生管理查看資料，①未落實手衛(wèi)生扣0.5分/例/次

制度，洗手設(shè)施配備齊全：洗手液、流動水龍暗中觀察，②不知曉手衛(wèi)生規(guī)范知識扣0。

頭、手衛(wèi)生宣傳資料、干手設(shè)施、免洗速干手定期抽考5分/人

消毒劑、用后紙巾簍：③洗手設(shè)施缺1項扣0.5分

1

④病房無手消劑扣0。5分/處

⑤院感辦季度匯總各科室手衛(wèi)

生依從性＜10%扣3分，V

20%扣2分，＜30%扣1分，

3醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測及暴發(fā)管理

3.1.醫(yī)生知曉并掌握衛(wèi)生部2001版醫(yī)院感問詢醫(yī)生①知曉不全扣0。5分/人

染診斷標(biāo)準(zhǔn)；能及時識別、發(fā)現(xiàn)診斷、報告②不知曉扣1分/人

醫(yī)院感染病例，散發(fā)病例于診斷24h內(nèi)報告；③對院感病例發(fā)現(xiàn)不及時即

流行暴發(fā)病例于診斷2h內(nèi)報告。遲報扣0。5分、漏報扣1分，

錯報不扣分

3o2、發(fā)生醫(yī)院感染病例后科室有討論、分查看手冊①5E討論記錄，扣0。5分/例

析、整改、控制記錄。

3。3、醫(yī)務(wù)人員能及時識別、報告醫(yī)院感染查看資料①不知曉如何報告扣2分②不

提問院感知道定義扣2分，回答不全扣1

流行與暴發(fā)趨勢，科室有預(yù)防醫(yī)院感染流行、

暴發(fā)及疑分

暴發(fā)的措施和發(fā)生后的應(yīng)急處理預(yù)案.

似暴發(fā)定③無措施、應(yīng)急處理預(yù)案各扣

義，如何報0.5分

告

3。4、積極主動開展醫(yī)院感染監(jiān)測和多重耐查看資料①對目標(biāo)性監(jiān)測不重視、不主

藥菌感染監(jiān)測工作，并準(zhǔn)確及時統(tǒng)計填報原

動配合的科室扣0。5分

始數(shù)據(jù)匯總分析。目標(biāo)監(jiān)測如ICU的“三管”

監(jiān)測、外科系統(tǒng)SSI監(jiān)測和手術(shù)風(fēng)險NNIS②醫(yī)護(hù)人員不履行監(jiān)測職責(zé)

分級、外科手術(shù)院感監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計、與血液者扣0.5分/人/例

透析相關(guān)的血液感染病例監(jiān)測等；認(rèn)真分析

③對月度手術(shù)院感監(jiān)測數(shù)據(jù)

存在的問題，及時整改，切實落實院感控制

未按時統(tǒng)計填報扣0.5分/月/

措施。

次：

④浮現(xiàn)疑似感染病例且有樣

可采，而未進(jìn)行病原學(xué)送檢者

扣1分/例

3.5、積極主動開展現(xiàn)患率調(diào)查，配合調(diào)查人查看資料①對調(diào)查不支持、不配合、不

員認(rèn)真采樣，送檢病原菌標(biāo)本.對調(diào)查中浮現(xiàn)及工作完主動，扣2分

的問題，科室高度重視，認(rèn)真分析，及時整改。成情況

②提供信息不真實扣0.5分/

處

③對調(diào)查中反映的問題，科室

不重視、未分析，各扣0.5分

4多重耐藥菌管理

4。1、科室有對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)記錄，人人查看資料①未掌握扣1分/人

知曉衛(wèi)生部及醫(yī)院關(guān)于多重耐藥菌防控的相抽考醫(yī)護(hù)

②掌握不全扣0o1分/'條/人

關(guān)規(guī)定與制度，特別是隔離措施。人員

2

4。2、醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真落實多重耐藥菌防控查看資料①浮現(xiàn)多重耐藥菌確診病例

措施，對疑似感染病例、確診感染病例能積及床旁查

未采取隔離措施者，科室扣1

極采樣送病原菌培養(yǎng)+藥敏實驗，醫(yī)生能正確看患者情

分/例/天

分析和合理利用微生物室的培養(yǎng)結(jié)果，全科況

室工作人員知曉并能及時對患者采取隔離措②主管醫(yī)生護(hù)士不知曉患者

施，能及時填卡報告診斷病例，外出檢查、信息各扣1分/例

手術(shù)能及時通知對方采取隔離措施并有記錄

③未列入醫(yī)生交班扣1分/例

或者標(biāo)識備查等。

④隔離措施落實有缺陷的扣

Oo5分/條

⑤外出檢查、手術(shù)未通知扣1

分/例

5一次性無菌醫(yī)療用品管理

5.1、醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行一次性使用無菌醫(yī)療用品查看采購①私自采購扣3到5分

采購。采購部門應(yīng)該根據(jù)臨床需求、按照意用品

見統(tǒng)一采購，使用科室不得擅自采購

502、購入的一次性使用無菌醫(yī)療用品采購，抽杳使用欠缺扣3-5分

《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可記》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注物品證件

冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》等，證件內(nèi)容符

合要求

5。3、采購部門按規(guī)定對采購產(chǎn)品進(jìn)行險收，追蹤醫(yī)工①不符合扣醫(yī)工科2分

建立采購驗收制度。產(chǎn)品各類證件信息完整規(guī)科

范

5.4、一次性使用無菌醫(yī)療用品存放、發(fā)放、實地查看①不符合扣1分/項，

使用符合要求，進(jìn)入限制區(qū)域必須拆除外包物品各類

裝、不得重且使用、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品停用、信息

不得發(fā)放破損過期不潔物品，不得重復(fù)使用

5.5、用后按照醫(yī)療廢物規(guī)定處理查看處理參照醫(yī)療廢物進(jìn)行考核

方式

6消毒藥械管理

6.1.醫(yī)院統(tǒng)一購進(jìn)消毒藥械，證件齊全，購查看證件①不合符要求扣3—5分/項

入消毒器械應(yīng)該具備《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)內(nèi)容符合

生許可證》、《衛(wèi)生許可批件》或者《衛(wèi)生安要求、產(chǎn)品

全評價報告》及附件、《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)能夠追蹤

許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械到證件

經(jīng)營許可證》等證明文件。

6.2、使用符合國家有關(guān)規(guī)定,使用部fj應(yīng)準(zhǔn)確查看實際①不符合原則要求扣3分

掌握消毒滅菌藥劑的使用范圍、方法、注意

使用情況②記錄不全或者監(jiān)測監(jiān)管不到

事項.掌握消毒滅菌藥械的使用濃度、配制方

及消毒劑位扣1分

法、消毒對象、更換時間、影響消毒滅菌效

使用濃度

果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染

是否達(dá)標(biāo)

管理科。禁止使用過期、淘汰和無合格證的

消毒、滅菌藥劑。

3

放未離地220cm扣0。1分/

件，清潔無菌物品與污染用后

物品未分開放置0.5分/處/件

8.4環(huán)境物體表面普通先清潔再消毒，當(dāng)受到查看實際①不符合原則扣1到3分

患者血液體液污染時候，先去除污染物，在清工作或者

②方法流程錯誤扣2分

潔與消毒，提問

8。5、被骯病毒、壞疽、及突發(fā)不明原因的提問相關(guān)①不符合原則扣3至1」5分

傳染病原污染時候應(yīng)該跟據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行消科室

②方法流程錯誤扣3分

毒滅菌

查看記錄

8.6、應(yīng)該保持紫外線燈表面清潔，每周用90%①未記錄視為未擦拭扣1分/

乙醇棉球擦拭一次管

②記錄不全扣0.5分

9醫(yī)療廢物管理

9.1.醫(yī)療廢物分類采集符合國家規(guī)定.生活垃查看處理①生活垃圾中混放醫(yī)療廢物扣

圾、醫(yī)用垃圾分類采集，包裝符合要求，無方法及登

0。5分

混裝、封口不嚴(yán).科室能認(rèn)真對所產(chǎn)生的醫(yī)療記表

廢物進(jìn)行分類、采集、暫存等初處理和暫時②未有效封口扣0。5分

保管，標(biāo)識明確醒目，并與醫(yī)院回收人員認(rèn)③包裝標(biāo)識錯誤扣0。5分

真交接數(shù)量、品種，無流失，有記錄，資料保④廢物容器放置太滿扣0.5分

存3年;無科室人員截留、私藏現(xiàn)象。違反國

⑤用后物品放臺面、地面上各

家醫(yī)療廢物管理辦法及條例的按照法律法規(guī)

扣分/件

處理。1

⑥醫(yī)療廢物桶未加蓋扣0。5

分、銳器盒未加蓋扣1分

錯誤!交接登記本記錄不全扣

0o5-1分/次

9.2、有醫(yī)療廢物管理的具體措施和制度，職提問①不知曉扣1分

工知曉度100%。

②不全扣0。5分

9o3、檢驗科、病理科、微生物實驗室等嚴(yán)查看實際①標(biāo)本處理不符合要求扣0。5

格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床實驗室廢物處理原則》工作、提問分/件

和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》

的規(guī)定，嚴(yán)格管理處置各類實驗標(biāo)本：儀器②無規(guī)范的處置設(shè)備扣1分

設(shè)備、環(huán)境清潔無污染。③儀器、臺面、地面有體液、

血液污染未處理或者處理不

及時扣1分/處

④用后手套、口罩放臺面、設(shè)

備上，未放入感染性廢物桶

內(nèi)，各扣0.5分/件

5

10污水處理

查看實際

10。1、醫(yī)院污水處理采集符合國家規(guī)定，醫(yī)①一項不符合扣2-5分,違反

院病區(qū)與非病區(qū)污水應(yīng)該分流，不得將污物工作國家法律法規(guī)按照法律法規(guī)

隨意排入污水系統(tǒng)。被傳染病原體污染的污

物，嚴(yán)格按照給我國防疫及環(huán)衛(wèi)要求進(jìn)行消處理。

毒，同位素治療和診斷的放射性廢物，必須

單獨采集處置。

10o2醫(yī)院污水處理工作站符合國家規(guī)定

按照國家①一項不符合扣2-5分，違

規(guī)定細(xì)則反國家法律法規(guī)按照法律法

對照工作

規(guī)處理.

11消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

11。1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測符合要求，空氣、物查看監(jiān)測①未達(dá)標(biāo)、無原因分析及整改

表、手、使用中的消毒液、滅菌劑、醫(yī)療衛(wèi)記錄及整

措施各扣0.5分

生用品、消毒物品、血透入口液、各種內(nèi)鏡、改記錄

污水等各項監(jiān)測達(dá)標(biāo)。②整改不及時扣1分

11.2.紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測合格。杳看監(jiān)測①不合格扣0.5分/根

記錄及抽

測

11。3、各類使用中消毒液按規(guī)定監(jiān)測濃度并查看監(jiān)測①濃度不夠扣0.5分/處

有記錄，采樣監(jiān)測并合格.記錄及抽

②未按規(guī)定監(jiān)測或者記錄不真

測

實、不及時、提前記錄等扣0。

5分/天

③采樣監(jiān)測不合格未整改扣1

分/份

11。4、消毒供應(yīng)室對可復(fù)用器械按規(guī)范進(jìn)行現(xiàn)場抽杳①抽查不合格如有污漬、水

十個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制如回收、分類、清洗、

滴、渣屑、纖維、班駁、銹漬

檢查、包裝、消毒、滅菌等，并監(jiān)測合格有

等各扣分/樣/次

記錄。高壓蒸汽滅菌器、低溫等離子滅菌器0.51

等有監(jiān)測和運行記錄，可追溯并持續(xù)改進(jìn)。②各項記錄缺失扣0o3分/處

以上為各病區(qū)檢查督導(dǎo)項目

6

12重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制

12.1、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎控制措施落實到查看實際①一項不符合扣2-5分

位，按照呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防與控工作是否

制規(guī)范采取控制.對醫(yī)務(wù)人員要求：嚴(yán)格掌握符合管理

插管指征，開展呼吸機(jī)相關(guān)診療工作的有關(guān)要求及監(jiān)

部門，應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)I練，具測資料是

備獨立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)否完整

格遵守手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防的基礎(chǔ)上，掌握不同病原體的主要傳播

途徑和相應(yīng)隔離措施的知識和技能，包括接

觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。醫(yī)務(wù)人員出

現(xiàn)呼吸道感染綜合征，應(yīng)避免直接接觸患者。

若無禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高，以3045°為

宜。應(yīng)定時進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，至少每6—8h

一次，特別對經(jīng)口氣管插管的患者。實施腸

內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)避免胃過度膨脹，注意控制容量

和輸注速度；條件許可時應(yīng)及早拔除鼻飼管.

應(yīng)積極預(yù)防深靜脈而栓形成.對多重耐藥患

者采取接觸隔離措施.醫(yī)用物品的清潔、消毒

管理應(yīng)遵循醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒、滅菌基本要

求。定期匯總、討論VAP,有監(jiān)測記錄并提

出改進(jìn)措施.

12。2、預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管所致的血型感染控查看實際①一項不符合扣2-5分

制措施落實到位，按照血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染工作是否

（CRBSI）的預(yù)防與治療指南要求管理患者.符合管理

置管時：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程.置要求及監(jiān)

管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求置測資料是

管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套,穿無菌否完整

手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)

范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接

觸穿刺點皮膚.（3）置管使用的醫(yī)療器械、

器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水

平。（4）選擇合適的靜腺置管穿刺點，成人

中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量

避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行

政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒。（6）患肉腫、

濕疹等皮膚病或者患感冒、流感等呼吸道疾病

9

以及攜帶或者感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，

在

未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。置管后：（1）

應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆

蓋穿刺點。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點覆

蓋的敷料。（3）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，

或者含碘消毒劑進(jìn)行消毒（4）外周及中.

脈

7

置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或者肝素鹽水進(jìn)行

常

規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成（5）嚴(yán)格保證輸

注液體的無菌。（6）緊急狀態(tài)下的置管，若不

能保證有效的無菌原則,應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡

快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新（7）導(dǎo)管

不宜常規(guī)更換，特殊是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而

定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管.

對（CRBSI）進(jìn)行監(jiān)測,有監(jiān)測記錄,定期匯

總，討論并提出整改措施。

12.3、預(yù)防留置導(dǎo)尿管感染控制措施落實到查看實際①一項不符合扣2-5分

位，符合導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）控工作是否

制措施。插管前準(zhǔn)備與插管時的措施：（1）符合管理

盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿；（2）子細(xì)檢查要求及監(jiān)

無菌導(dǎo)尿包，如過期、外包裝破損、潮濕等，測資料是

不得使用：（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等否完整

情況選擇合適大小、材質(zhì)的導(dǎo)尿管，最大限

度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對留置導(dǎo)

尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。（5）

醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)

范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。

置管后：（1）妥善固定底管，避免打折、彎

曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸

地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流裝

置密閉、通暢和完整，活動或者搬運時夾閉

引

流管，防止尿液逆流。（3）應(yīng)當(dāng)及時清空集

尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循

無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收

集容器.（4）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或者

抗

菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或者灌注以預(yù)防

尿

路感染。（5）長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁

更換導(dǎo)尿管（6）患者浮現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)

及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病

原學(xué)檢測.對（CAUTI）進(jìn)行監(jiān)測，有監(jiān)測記

錄，定期匯總，討論并提出整改措施。

12.4預(yù)防外科手術(shù)部位感染措施落實到位。查看實際①一項不符合扣2-5分

按照外科手術(shù)部位感染（SSI）預(yù)防與控制技工作是否

術(shù)指南要求管理。手術(shù)前的預(yù)防措施：（1）符合管理

盡量縮短患者術(shù)前住院時間。有效控制糖尿要求及監(jiān)

病患者的血糖水平。（2）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備按指測資料是

南要求進(jìn)行。（3）有明顯皮膚感染、呼吸道感否完整

染、多重耐藥感染的醫(yī)務(wù)人員，未治愈不得

參加手術(shù)。（4）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)

8

人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。手術(shù)中：

(1)保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正

8

壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員

數(shù)量和流動。（2）保證使用的手術(shù)器械、器

具及物品等達(dá)到滅菌水平.（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)

人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)

范。（4）若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)

時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血

量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加

合理劑量的抗菌藥物。（5）手術(shù)人員盡量輕

柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地

減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞夕匕組

織，避免形成死腔。（6）術(shù)中保持患者體溫正

常,防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)

行具體專業(yè)要求。（7）沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)

當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽

水等液體。（8）對于需要引流的手術(shù)切口，

術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)

離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，

確保引流充分。手術(shù)后：（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患

者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料先后應(yīng)當(dāng)

進(jìn)行手衛(wèi)生。（2）為患者更換切口敷料時，

要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程.

（3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情及早為患

者拔除引流管。（4）外科醫(yī)師、護(hù)士要定時

觀察患者手術(shù)部位切口情況，浮現(xiàn)分泌物時

應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患

者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、

治療和監(jiān)測.對（SSI）進(jìn)行監(jiān)測，有監(jiān)測記錄，

定期匯總，討論并提出整改措施。

13消毒供應(yīng)中心

13。1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗查看相關(guān)

①記錄及制度落實不到位扣1

位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)記錄和考

—3分

案，并遵照執(zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工核提問

作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?？评锔腥竟芾硇〗M

每月至少對全科工作人員進(jìn)行感染控制及法

律、法規(guī)知識培訓(xùn)。建立健全管理制度并落

實，建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔

離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理、

職業(yè)安全防護(hù)等管理制度，建立質(zhì)量管理追

朔制度，完善質(zhì)量控制體系，對科室關(guān)于滅菌

物品的意見有調(diào)瓷反饋，落實持續(xù)改進(jìn)并有

記錄。

、室內(nèi)布局和人物流向合理，有污染物實地查看

13.2①不合理及無區(qū)域標(biāo)識和內(nèi)

品回收通道（窗口）和無菌物品發(fā)放通道（窗

裝飾不合理扣1—3分

口），不得交叉、逆行，明確劃分去污區(qū)、清潔

9

區(qū)和無菌區(qū)，各區(qū)標(biāo)志醒目，或者區(qū)域之間

設(shè)有實用屏障隔開。天花板、墻面、地面、

洗消池內(nèi)應(yīng)光滑、平整、不積垢。設(shè)有無菌

[X二次更衣間。

13.3、有密封性能完好的各類物品及無菌物實地查看①無按要求的條件扣1-3分

品存放柜；有光滑平整、防物品損壞的操作

包裝臺、無菌物品發(fā)放臺、污物回收臺等。

13。4、有符合醫(yī)院功能的清洗設(shè)備、環(huán)境消查看相關(guān)①配備不完整扣1分/件

毒設(shè)備，有性能良好的壓力蒸汽滅菌器、干記錄及實②無檢查、維修、保養(yǎng)、監(jiān)測

熱滅菌器、低溫滅菌器等，并有檢查、維修、地查看記錄扣0。5分頌

保養(yǎng)、監(jiān)測記錄，做到可追溯。③記錄不全扣0.5分/處

④無法追溯扣0。5分/項

13.5、人員結(jié)構(gòu)合理，配備有護(hù)士長、護(hù)士、查看人事①未取得資格證的應(yīng)盡快取

衛(wèi)生員、護(hù)工、消毒員、質(zhì)檢員、兼職工程資料

得,不改進(jìn)者扣0.5分火

師等。消毒員必須取得上崗資格，并通過省

（市）衛(wèi)生行政部門組織的專業(yè)培訓(xùn)，能熟

練掌握各種滅菌器蒸饋器的操作程序，有處

理普通故障的能力。護(hù)士應(yīng)持證上崗。

13.6、污染物品、清潔物品、未滅菌物品、實地查看①未分開、無標(biāo)識扣0.5分/

已滅菌物品及其清洗工具、裝卸器具、輸送工作項

車輛必須嚴(yán)格分開，標(biāo)志醒目，定位放置，

每日用前、用后均應(yīng)清洗消毒。②未清洗消毒扣1分/輛

13。7、現(xiàn)場查看、抽查診療器械、器具和物實地查看①物品處理質(zhì)量有缺陷?n1分

品處理的操作流程及處理質(zhì)量，可追溯。工作/件

②流程有缺陷扣1分/環(huán)節(jié)

③無法追溯扣1分/環(huán)節(jié)/件

13.8、有專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。對質(zhì)量控查看監(jiān)測①缺一項扣0。5分

制有工作記錄、改進(jìn)措施、效果評價。對消記錄和其

毒滅菌效果的監(jiān)測符合相關(guān)規(guī)定。他相關(guān)記

錄

13o9、備注：有其他考核項按照國家相關(guān)管查看符合①一項不符合扣1-3分

理規(guī)范及醫(yī)院感染各項法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)不符合

行。

14手術(shù)室

14o1、建立健全醫(yī)院感染控制制度和按照像查看記錄①一項不符合扣1-3分

關(guān)規(guī)范工作，建立質(zhì)量管理體系，明確工作和考核履

人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)職

急預(yù)案，并遵照執(zhí)行.定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制

工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?？评锔腥竟芾硇?/p>

組每月至少對全科工作人員進(jìn)行感染控制及

法律、法規(guī)知識培訓(xùn).

14.2、布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清晰.分別設(shè)實地查看①一項不符合扣13分

10

有工作人員和患者出入通道，物流潔污分開，

流向合理。

14.3、手術(shù)室環(huán)境應(yīng)符國家標(biāo)準(zhǔn)。每月對空查看監(jiān)測①一項不符合扣1—3分

氣、物體表面進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。懷疑院感記錄

發(fā)生與手術(shù)室環(huán)節(jié)相關(guān)時，隨時采樣監(jiān)測，監(jiān)

測到明確病原菌時，應(yīng)及時消毒處理并報告

院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門。

14.4、每日手術(shù)前、連臺手術(shù)之間、感染性杳看監(jiān)測①一項不符合扣1—3分

手術(shù)、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時記錄

進(jìn)行清潔消毒處理，有記錄備查。

14o5、接送病人平車保持清潔，鋪單一人一查看監(jiān)測①一項不符合扣1-3分

換。記錄

14。6、口汆懺叮UJ女農(nóng)1樂觀，)TTTjiiPU①一唄不付合扣1—3分

進(jìn)入手術(shù)室人員數(shù)量，無關(guān)人員不得進(jìn)入，手

術(shù)室門在手術(shù)中保持關(guān)閉。

14o7、手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前訪視并了解病人耐藥查看記錄①一項不符合扣1-3分

和感染情況，檢查科室手術(shù)單是否注明感染

情況。感染手術(shù)安排在隔離手術(shù)間，呼吸道

壓仇住壬擊力排左位工HWU一分豐術(shù)間退

隔離標(biāo)識。每臺感染手術(shù)后進(jìn)行手術(shù)間終末

消毒處理并有記錄。

14o8、軟硬式內(nèi)鏡清洗消毒符合要求，滅菌查看符合①一項不符合扣1—3分

水平內(nèi)儲必須送消希供宿空規(guī)范處珅_______T不會KaTLJ

14o9、滅菌物品管理符合醫(yī)院感染管理要求查看符合①一項不符合扣1-3分

不符合

14.10、有麻醉機(jī)、配套設(shè)施等的使用方法、查看符合①一項不符合扣1—3分

消毒處理措施及具體流程，配備有消毒設(shè)施不符合

并滿足消毒更求,

14。11、備注：有其他考核項按照國家相關(guān)查看符合①一項不符合扣1—3分

管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求不符合

進(jìn)行。

15。1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗查看資料①一項不符合扣1—3分

位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)

果，開咫州扒們。足助力做比力

生.注蠟封刊年濘喝曷對巫咸達(dá)筲理小組每____________________________________________________________.

月至少對全科工作人員進(jìn)行感染控制及法

律、法規(guī)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為感染管理控

制科近年下發(fā)的培訓(xùn)資料、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透

析管理規(guī)范》、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)

準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2022》等，有醫(yī)

院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。

、便立健仝并落支以下視音制僧八

15c2查看制度\(lTz｝鈾叭一Tfiitii1Z公T

(1)醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度；

11

(2)透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度；

(3)醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度；

(4)設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度；

(5)患者登記和醫(yī)療文書管理制度；

(6)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全和知識培訓(xùn)管理制

度；

(7)復(fù)用患者知情允許制度；

(8)醫(yī)療廢物管理制度等。

15.3、布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清晰.分輔實地查看①一項不符合扣1一3分

助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域包括透析治療

區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、

儲存室、污物處理區(qū)；輔助區(qū)域包括工作人

員更衣室、辦公室等。。開展透析器復(fù)用的，

設(shè)置復(fù)用間。工作人員和病人通道分行。有

傳染病人專用透析區(qū)和透析單位，標(biāo)志明確。

每一個血透單元不少于3。2平米，透析治療

區(qū)

內(nèi)設(shè)護(hù)士工作站，水處理間的使用面積不小

十水處理機(jī)占地面積的L5倍。透析治療區(qū)、

治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》

中規(guī)定川類壞境的要求

查看急診

15。4、傳染病患者血透在隔離間內(nèi)進(jìn)行，固①一項不符合扣1一3分

定床位，專機(jī)透析，配備感染患者專門的透析傳染病透

操作用品車；護(hù)理人員應(yīng)相對固定；感染患析患者登

者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診記。

器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識;感染病區(qū)的機(jī)

器不能用于非感染病患者的治療。急診病人

專機(jī)透析。

查看記錄

15.5嚴(yán)格限制非工作人員(家屬)進(jìn)入透析治①一項不符合扣1一3分

療區(qū)。建立嚴(yán)格的接診制度，對所有初次透及實地查

析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、看工作流

梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年程

復(fù)查1次.對透析中浮現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及

時進(jìn)仃血圮?喬，查找感染源，采取控制措施。

15。6、每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)查看實際①一項不符合扣1—3分

透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒方法

消毒，對透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對透析及消毒登

單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分記

泌物污染時使用消毒液擦拭；透析機(jī)器外部

消毒:500mg/L的含氯消毒劑或者濕巾擦拭消

毒；機(jī)器內(nèi)部消毒:消毒方法按不同透析機(jī)廠

家出廠說明進(jìn)行消毒，各種監(jiān)測及消毒有記

錄，對科至存在的問題與映陷有改進(jìn)措施。

15o7.(1)o透析用水電導(dǎo)率正常值約10u查看記錄①一項不符合扣1-3分

s/cm,純水PH值維持在5、7常范用;每月

12

對反滲水和透析液進(jìn)彳丁細(xì)菌學(xué)檢測：反滲水

的細(xì)菌菌落總數(shù)必須W200cfu/ml,透析液的

細(xì)菌菌落總數(shù)必須式200cfu/ml,并不得檢出

致病微生物，每臺透析機(jī)每年至少檢測一次。

（2）o每季度進(jìn)行透析液內(nèi)毒素檢測：內(nèi)毒

素含量v2EU/ml,每臺透析機(jī)每年至少檢測一

次。（3）、每年進(jìn)行一次透析用水化學(xué)污染物

情況測定.（4）、每周進(jìn)行1次軟水硬度及游

離氯檢測。（5）、每月對透析室空氣、物體表

面及部份醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)

監(jiān)測。（6）、對檢查存在的問題與缺陷有記錄、

分析和改進(jìn)措施。

15o8水處理系統(tǒng)的消毒要求按照設(shè)備說明查看記錄①一項不符合扣1-3分

嚴(yán)格進(jìn)行

15o9備注：有其他考核項按照國家相關(guān)管查看記錄①一項不符合扣1—3分

理規(guī)范及醫(yī)院感染各項法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)

行.

16.重癥醫(yī)學(xué)科

16。1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗查看記錄①一項不符合扣1—3分

位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)

案,并遵照執(zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工

作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?？评锔腥竟芾硇〗M

每月至少對全科工作人員進(jìn)行感染控制及法

律、法規(guī)知識培訓(xùn)。

16.2、ICU的布局及工作流程符合醫(yī)院感染現(xiàn)場查看①一項不符合扣1-3分

管理要求，環(huán)境清潔，各功能區(qū)分區(qū)明確。

16.3、進(jìn)入ICU工作人員應(yīng)更換專用工作查看記錄①一項不符合扣1-3分

服、鞋、戴帽子、口罩，在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿著；現(xiàn)場查看

16o4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有預(yù)防醫(yī)院感染的理念，抽查提句①一項不符合扣1-3分

了解和掌握醫(yī)院感染監(jiān)測的各種知識和技能

16.5、環(huán)境及衛(wèi)生學(xué)要求:清潔工具應(yīng)標(biāo)識清現(xiàn)場查看①一項不符合扣1—3分

楚、分區(qū)使用，使用后清洗、消毒、晾干、

分類放置；監(jiān)護(hù)區(qū)的各種設(shè)施設(shè)備、物體表

面及地面，每日用清水濕式清潔擦拭1—2次，

遇污染隨時進(jìn)行去污染和清潔消毒。治療室

及處置室等每口進(jìn)行濕式清潔，如杓污染隨

時清潔消毒.定期對無菌物品存儲間、儀器存

放間、墻面、物體表面進(jìn)行清潔消毒。

16o6各類消毒滅菌必須符合《消毒技術(shù)規(guī)現(xiàn)場直看①一項不符合扣1-3分

范》的要求。無菌物品與非無菌物品分開放及查看記

置，無菌物品放置在無菌柜內(nèi)，注明滅菌日錄

期，有效期內(nèi)使用.儀器存放間的儀器要定期

清潔、消毒，保持其良好性能。（1）o每天1

次用500mg/L含氯消毒劑擦拭呼吸機(jī)的外

13

殼，按鈕、面板用75%酒精擦拭，金屬接頭、

濕化耀、呼吸機(jī)羅漢腎、翳化費送供此至淚

毒處理；⑵。監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、

聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機(jī)等

與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、

操作面板,應(yīng)每天子細(xì)用75%酒精消毒。對于

感染或者攜帶MRSA或者泛耐藥鮑曼不動桿

UJUu

病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或者一用

消毒。（3）.護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、

床旁桌、床頭柜、治療車、門把手等,每天用

500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦

鍵盆、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用濕巾擦拭消毒。遇

有蜉尊者體液污染時，應(yīng)即將使用

Iuuurng^L

含氯消毒劑擦拭消毒后再用清水擦抹。（4）.

便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒。（5）勤

換床單、被服，如有血跡、體液或者排泄物等

污

染，應(yīng)及時更換.枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止

體液浸濕污染

1b.7＞環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測符合要求：T現(xiàn)坊苴看①一項不符合扣「3分

氣：開窗換氣每日2?3次，每次20~30min；及查看記

使用空氣凈化機(jī)，有累計時間和強(qiáng)度監(jiān)測記錄

錄，過濾網(wǎng)每周清潔一次有記錄。（2）.墻

面和門窗:應(yīng)保持無塵和清潔，不允許浮現(xiàn)霉

斑.（3）地面：每天可用清水或者清潔劑濕

式

拖擦。有多重耐藥菌流行或者有醫(yī)院感染暴

發(fā)

時，必須采用消毒劑消毒地面，每日一次

（1000mg/L含氯消毒劑）.

16.8監(jiān)測任務(wù)：（1）.協(xié)助院感科做好ICU醫(yī)院查看資料①一項不符合扣1—3分

感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥

狀況等常規(guī)監(jiān)測，特別是三種導(dǎo)管（中心靜

脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染.（2）。

每月一次空氣培養(yǎng)、醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，使用

中消毒液、物品表面細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測結(jié)果存

檔備查。（3）.早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實施有

效的干預(yù)措施，如嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、增

加相關(guān)醫(yī)療物品和ICU環(huán)境的消毒次數(shù)、隔

離和積極治療病人，必要時暫停接收新病人

16o9備注：有其他考核項按照國家相關(guān)管查看記錄①一項不符合扣1—3分

理規(guī)范及醫(yī)院感染各項法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)

行.

14

17新生兒室

17.1,建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗查看記錄①一項不符合扣1—3分

位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)

案，并遵照執(zhí)行.定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工

14

作，掙續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?？剖页闪⒃焊泄芾?/p>

小組，成員均在科內(nèi)工作，小組職責(zé)明確，

工作記錄齊全。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分

析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄?？评锔?/p>

染管理小組每月至少對全科工作人員進(jìn)行感

染控制及法律、法規(guī)知識培訓(xùn)。

17。2、建造布局符合院感防控有關(guān)規(guī)定，潔現(xiàn)場