XX省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置

許可申請表

設(shè)備名稱_________________________

申請單位（蓋章）

所在設(shè)區(qū)市________________________

填表人_____________________________

填報日期年月日

XX省衛(wèi)生健康委員會制

填表說明

1.申請單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)填報本表。

2.申請單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，”申請單位全稱”、“法定代表人（主

要負(fù)責(zé)人）”、”申請單位地址”按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填

寫，”編制床位數(shù)”填寫取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時核準(zhǔn)的床

位數(shù)。

3.“所有制性質(zhì)”包括全民、集體、私營、股份制等。

4.“舉辦主體”分為縣辦、市辦、省辦、中央部門辦、國有或

集體企事業(yè)單位辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社會辦醫(yī)院。

5.“經(jīng)營性質(zhì)”分為非營利性、營利性。

6.申請單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“評審等級”按主管衛(wèi)生健康行政

部門核定等級填寫。

7.“設(shè)備擬配置地址（門牌號）”：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需確認(rèn)設(shè)備配置

地址，有分院區(qū)的，應(yīng)明確配置在總院或者分院區(qū)，地址需準(zhǔn)確

詳細(xì)到街道和門牌號。

8.“組織機(jī)構(gòu)代碼（或統(tǒng)一社會信用代碼）”是指用于法人和

其他組織身份識別的唯一代碼。

9.申請單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“上一年門急診人次”、“上一年住

院人數(shù)”、“上一年腫瘤病人收治數(shù)”、“上一年手術(shù)量”、“上一

年放射治療患者收治數(shù)”、“上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)“上

一年總收入又“上一年總支出”均填報上一年度數(shù)據(jù)。

10.“上一年腫瘤病人收治數(shù)”、“上一年放射治療患者收治

數(shù)”、“上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)”為申請正電子發(fā)射型磁共

振成像系統(tǒng)（PET/MR）.X線正電子發(fā)射斷層掃描儀（PET/CT,

含PET）、直線加速器（含X刀）、伽瑪射線立體定向放射治療

系統(tǒng)、螺旋斷層放射治療系統(tǒng)等設(shè)備填報，申報其他乙類設(shè)備

可不填。

11.申請單位為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“醫(yī)療安全情況”填寫過去2年內(nèi)

發(fā)生的一級、二級醫(yī)療事故的數(shù)量和具體情況，若無，則填寫“無

12.“申請配置設(shè)備類型”填寫申請配置設(shè)備的中文和英文名

稱,本次主要在PET/MR、PET/CT.腹腔內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)、常

規(guī)放射治療類設(shè)備及首臺套等類型中選擇。

“擬配置設(shè)備分型”，根據(jù)以下類型填寫，其中：

PET/CT分型：a.臨床研究型：配裝32排以下（探測器V32

排）CT的PET/CT,或PET探測器采用常規(guī)光電倍增管（PMT）；

b.科研型：配裝32排及以上（探測器232排）CT的PET/CT,

且PET探測器采用數(shù)字化光電探測器。

LA（直線加速器）分型：a.臨床實(shí)用型：不具備臨床研究型

有關(guān)指標(biāo)的放療設(shè)備，或圖像引導(dǎo)下的三維適形調(diào)強(qiáng)放療設(shè)備；

b.臨床研究型：立體定向放療設(shè)備，或劑量率21400mU/min的

放療設(shè)備，或容積調(diào)強(qiáng)（旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)）放射治療設(shè)備。

PE17MR、手術(shù)機(jī)器人、其他常規(guī)放射治療設(shè)備及首臺套等

暫不做分型，按實(shí)際需求設(shè)備參數(shù)填寫。

13.“配置類別”，在新增、更新、種類別中進(jìn)行選擇，本

項(xiàng)為單選項(xiàng)，在對應(yīng)口后畫J。其中，更新設(shè)備的，需填寫清

楚擬淘汰設(shè)備情況，并附相關(guān)佐證資料復(fù)印件。

“設(shè)備產(chǎn)地”，在進(jìn)口、國產(chǎn)兩種類型中選擇。

“資金來源''填寫用于購買設(shè)備預(yù)算的財政資金、自籌資金、

其他資金的數(shù)額、比例等。

“批復(fù)時間”、“購置時間”按照“2024年1月20日“格式

填寫，明確到年月日。

14.“近三年科研獲獎情況”：按實(shí)際情況填報，無科研項(xiàng)目

則不填，有的需提供相關(guān)證明復(fù)印件）。

15.“同類已有設(shè)備情況”：填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)已配置同類設(shè)備的

明細(xì)，每臺設(shè)備單獨(dú)一行填寫，可添加行。其中，設(shè)備參數(shù)按照

第12項(xiàng)說明中參數(shù)填寫。

16.“擬淘汰設(shè)備情況”：申請更新設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報該條

內(nèi)容，包括設(shè)備名稱、型號、購置時間、許可證號、使用起止時

間，擬處置方式等。

17.“申請單位功能定位”按照申請單位所承擔(dān)的醫(yī)療、科研、

教學(xué)等任務(wù)實(shí)際情況填寫，一般分為：一是提供所在市域內(nèi)常見

病、多發(fā)病診療，體檢等基本醫(yī)療服務(wù)；二是提供市域內(nèi)急危重

癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，人才培養(yǎng)；三是區(qū)域醫(yī)療中

心，提供跨省域或市域疑難危重癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，承擔(dān)人

才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研等任務(wù)和技術(shù)支撐，帶動區(qū)域醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和

整體水平提升；四是國家醫(yī)學(xué)中心、省級醫(yī)學(xué)中心、市級醫(yī)學(xué)中

心承擔(dān)相應(yīng)層面疑難危重癥診斷與治療、高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、

高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、相關(guān)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)制定、相關(guān)專業(yè)技術(shù)研

發(fā)等；五是社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

18.”申請單位臨床使用需求”主要包括：一是滿足常見病、多

發(fā)病診療服務(wù)需求或主要用于常規(guī)體檢；二是滿足急危重癥、疑

難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)的特殊需求；三是滿足省部級、市級

科研及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需求；四是滿足國家、省級重大科研及高層

次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、相關(guān)專業(yè)技術(shù)研發(fā)等需

求。

19.“技術(shù)條件”主要包括申請設(shè)備相關(guān)的科室設(shè)置、工作基

礎(chǔ)、質(zhì)控體系、應(yīng)急救治能力、相關(guān)的國家級、省部級、市級重

點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？?、科研課題和成果等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備

的配置標(biāo)準(zhǔn)填寫。

20.“配套設(shè)施”主要包括申請設(shè)備所需的相關(guān)場地、基礎(chǔ)設(shè)

施、防護(hù)設(shè)施、設(shè)備安裝條件等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置

標(biāo)準(zhǔn)填寫。

21.”專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力情況”主要包括相關(guān)專業(yè)技術(shù)

人員的人員配置、學(xué)歷、職稱、數(shù)量、工作經(jīng)歷、接受專業(yè)培訓(xùn)

等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)，并填寫附表《申請配置

設(shè)備使用人員資質(zhì)能力信息表》。

22.“可行性研究”論述申請配置設(shè)備的必要性和依據(jù)、申請配

置設(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景、技術(shù)先進(jìn)性、產(chǎn)品可靠性、質(zhì)量安全性、

在臨床和科研工作中的作用、項(xiàng)目投資分析、申請配置設(shè)備需要

的主要臨床和技術(shù)人員情況、學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)、申請配置設(shè)備預(yù)期

使用情況、社會效益和經(jīng)濟(jì)效益分析等?？闪砀巾?。

一.申請單位基本情況

法定代表人

申請單位全稱

（主要負(fù)責(zé)人）

所有制性質(zhì)舉辦主體

經(jīng)營性質(zhì)

評審等級

設(shè)備擬配置地址（門

牌號）

組織機(jī)構(gòu)代碼（或統(tǒng)一

編制床位數(shù)

社會信用代碼）

上一年門急診人次數(shù)上一年住院人數(shù)

上一年腫瘤病人收

上一年手術(shù)量

治數(shù)

上一年放射治療患者收上一年腫瘤病人放

治數(shù)射治療例數(shù)

上一年總收入上一年總支出

醫(yī)療安全情況

二、申請配置設(shè)備情況

設(shè)備類型

（按照實(shí)際需求分型填報。）

擬配置設(shè)備分型

新增口更新口

配置類別

（選擇類別后面畫V）

進(jìn)口□國產(chǎn)口

設(shè)備產(chǎn)地

（選擇類別后面畫V）

自籌萬元，比例%;財政萬元，比例%:其他萬元，

資金來源

比例％。

三、近三年科研獲獎情況（按實(shí)際情況填報，無科研項(xiàng)目則不填，有的需提供相

關(guān)證明復(fù)印件）。

四、同類已有設(shè)備情況（每臺設(shè)備單獨(dú)一行填寫，可添加行）

購置時間（-年-月-使用時間（一年-月-日至一年-

序號設(shè)備型號設(shè)備參數(shù)

日）月一日）

1

2

....

五、擬淘汰設(shè)備情況（申請更新設(shè)備填報）

設(shè)備名稱設(shè)備型號

購置時間許可證號

使用起止時間（-年-月-已報廢待報廢其他

擬處置方式

日至一年-月-日）（選擇類別后面畫V）

六、申請單位功能定位

七、申請單位臨床使用需求

八、技術(shù)條件

九、配套設(shè)施

十、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力情況

十一、可行性研究

十二、申請單位簽章

本人代表申請單位承諾所有提供材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。如有虛假材料，愿承擔(dān)一切法律責(zé)

任與后果。

法人簽名蓋章