醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

文件類別全院文件-感染預(yù)防與控制文件編號(hào)H-G-YA-002

制定部門感染管理科發(fā)布部門質(zhì)量管理科生效日期2020年6月16H

版本/修訂B/0文件總頁(yè)碼12修訂日期年月日

1目的

規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置工作，最大限度地減少醫(yī)院感染暴發(fā)事件對(duì)醫(yī)院匚作

人員、患者、家屬、醫(yī)學(xué)生等人員健康造成的危害。

2適用范圍

本預(yù)案適用于各臨床科室醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的應(yīng)急處理工作。

3定義

3.1醫(yī)院感染：患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出

院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院后已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作

人員在醫(yī)院內(nèi)獲得感染也屬于醫(yī)院感染。

3.2醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染

病例的現(xiàn)象。

3.3疑似感染暴發(fā):醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上臨床癥候群相似、

懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病

例現(xiàn)象。

3.4醫(yī)院感染暴發(fā)分類

3.4.1某一感染綜合癥的暴發(fā)：醫(yī)院內(nèi)或同一科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上不同類型的

感染，但都有感染的典型癥狀，如高熱、白細(xì)胞增高、手術(shù)切口炎癥表現(xiàn)等。

3.4.2某一系統(tǒng)疾病的暴發(fā)：醫(yī)院內(nèi)或同一科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同類感染性疾

病，如泌尿系統(tǒng)感染或手術(shù)切口感染等，但感染的病原體可能不同。

3.4.3某一病原體的暴發(fā)：醫(yī)院內(nèi)或同一科室內(nèi)短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源的病

原菌感染，感染類型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手術(shù)切L的感染。如

MRSA所致的感染流行暴發(fā)。

4權(quán)責(zé)

4.1本預(yù)案由感染管理科負(fù)責(zé)制定、修訂和解釋；

4.2相關(guān)職責(zé)

4.2.1院長(zhǎng)：醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理的第一責(zé)任人。

4.2.2感染管理科：醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任報(bào)告部門。負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境

北生學(xué)監(jiān)測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。對(duì)相關(guān)人員采取醫(yī)學(xué)隔

離措施：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)采取消毒隔離措施：提出進(jìn)一步的防控建議。負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人

員的職業(yè)防護(hù)及感染病例信息的收集、整理和上報(bào)工作，撰寫醫(yī)院感染暴發(fā)評(píng)

估報(bào)告。

4.2.3各臨床/醫(yī)技科室：科主任為本科內(nèi)感染暴發(fā)事件報(bào)告管理的第一責(zé)任人，經(jīng)

治醫(yī)生為醫(yī)院感染暴發(fā)院內(nèi)責(zé)任報(bào)告人。具體負(fù)責(zé)組織本科室病人或醫(yī)務(wù)人員

進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)督和觀察，當(dāng)監(jiān)測(cè)到本科室符合本預(yù)案上述醫(yī)院感染暴發(fā)事件

三種類型的醫(yī)院感染現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)按本預(yù)案規(guī)定的醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告程序，

向醫(yī)院感染管理科提出書面報(bào)告。同時(shí)立即召開科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，

開展醫(yī)院感染自查工作，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組安排，配合支

持本院應(yīng)急處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

4.2.4醫(yī)務(wù)科:傳染病責(zé)任報(bào)告部門。負(fù)責(zé)立即組織協(xié)調(diào)相關(guān)科室專家確認(rèn)感染病例、

制定診療方案，負(fù)責(zé)預(yù)防醫(yī)療糾紛等醫(yī)療救護(hù)等任務(wù)，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)

急處置專家紐的進(jìn)一步安排，調(diào)度全院醫(yī)療、醫(yī)技人員。組織對(duì)高危人群進(jìn)行

衛(wèi)生應(yīng)急體檢，與病人溝通，穩(wěn)定病人情緒；負(fù)責(zé)信息發(fā)布及傳染病的報(bào)告工

作。

4.2.5護(hù)理部：負(fù)責(zé)感染暴發(fā)護(hù)理方案的制定，督促相關(guān)科室落實(shí)護(hù)理措施、消毒隔

離防控措施；負(fù)責(zé)協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)生原因、標(biāo)本采集等。

4.2.6藥學(xué)部與設(shè)備科：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排感染暴發(fā)治療藥品、消毒藥品及設(shè)備、隔離

防護(hù)用品及設(shè)備等配備；負(fù)責(zé)檢查本院相關(guān)物品庫(kù)存狀況，并根據(jù)醫(yī)院感染

暴發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的安排，提供應(yīng)急藥劑、設(shè)備或進(jìn)行緊急采購(gòu)。

4.2.7總務(wù)科：負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)的清潔消毒、醫(yī)療廢物處置、醫(yī)療秩序的維護(hù)等工作。

4.2.8檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)承擔(dān)感染暴發(fā)相關(guān)檢查工作，建立輔助檢查診斷的快速通道；

負(fù)責(zé)做好微生物同源性分析、標(biāo)本采集與保存、鑒定工作；負(fù)責(zé)及時(shí)將法定

傳染病的菌毒種送疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)復(fù)核、保存。

5規(guī)程

5.1應(yīng)急組織體系及職責(zé)

5.1.1領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé)

組長(zhǎng)：院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：分管副院長(zhǎng)

成員：各有關(guān)職能部門及業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人

秘書：感染管理科干事

職責(zé)：研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)的控制預(yù)案；發(fā)生醫(yī)院感染流

行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，負(fù)責(zé)對(duì)本院的醫(yī)院感染暴發(fā)成立與否做出最終判

斷：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與

控制工作，并按要求報(bào)告有關(guān)衛(wèi)生行政部門。

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：設(shè)在感染管理科，負(fù)責(zé)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組部署的各項(xiàng)具體工作，

督促我院按應(yīng)急預(yù)案開展工作，落實(shí)各項(xiàng)處置措施。

5.1.2技術(shù)專家組及職責(zé)

組長(zhǎng)：分管副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：感染管理科負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、護(hù)理部負(fù)責(zé)人

成員：總務(wù)管理、門診管理、設(shè)備管理等管理人員

臨床檢驗(yàn)、藥學(xué)、兒科、新生兒科、急診、產(chǎn)科、婦科、外科、內(nèi)

科、眼科、麻醉科、護(hù)理等臨床醫(yī)護(hù)專家

職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)指導(dǎo)，感染病例醫(yī)療救治，預(yù)

防控制措施建議，以及監(jiān)督和管理應(yīng)急處置過程中的安全防護(hù)等工

作。

5.2監(jiān)測(cè)與預(yù)警

5.2.1監(jiān)測(cè)

感染管理科建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度并付諸實(shí)施，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)

測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，

通過監(jiān)測(cè)并定期分析監(jiān)測(cè)資料，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感

染暴發(fā)傾向和隱患，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)防與控制措施。

5.2.2預(yù)警

當(dāng)臨床科室在七天之內(nèi)，發(fā)現(xiàn)收治的病人中出現(xiàn)符合本預(yù)案上述醫(yī)院感染暴

發(fā)事件三種類型中其中一種的醫(yī)院感染現(xiàn)象時(shí)；當(dāng)微生物室在七天之內(nèi)，在

不同病人的同類標(biāo)本中三次檢出同?種病原體，或在同?病區(qū)的不同病例中，

三次檢出同一種病原體，或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體時(shí)，應(yīng)

視為本院已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)院感染暴發(fā)事件的預(yù)警階段。

5.3報(bào)告

5.3.1醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告程序與時(shí)限

a.發(fā)生上述醫(yī)院感染暴發(fā)事件三種類型中其中一種的醫(yī)院感染現(xiàn)象的所在臨床科

室，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生填寫感染病例報(bào)告卡，并在醫(yī)院感染病例報(bào)告卡上加注“緊

急報(bào)告”字樣，立即送交醫(yī)院感染管理人員手上或電話報(bào)告感染管理科負(fù)責(zé)人:

如遇公休日或其它特殊原因不能當(dāng)面遞交緊急報(bào)告卡，應(yīng)報(bào)院總值班，院總值

班報(bào)告聽班院領(lǐng)導(dǎo)并通知感染管理科。

b.微生物室在短時(shí)間之內(nèi)，在不同病人的同類標(biāo)本中三次檢出同一種病原體，或

在同一病區(qū)的不同病例中，三次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要的、多

重耐藥的病原體，如耐甲氧西林/苯晚西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古

霉素的金黃色葡萄球菌(VRSA)等，立即電話或書面報(bào)告醫(yī)院感染管理科。如

行調(diào)查、確認(rèn)，并對(duì)事件進(jìn)行綜合評(píng)估，決定應(yīng)急預(yù)案是否啟動(dòng)；負(fù)責(zé)組織開

展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和處置，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)落實(shí)醫(yī)療救治和預(yù)防控制等措施，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相

關(guān)科室配合衛(wèi)生行政部門開展調(diào)查及防控工作。

5.4.3查找感染源

感染管理科、檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人

員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。視醫(yī)院感染疾病的特點(diǎn)，可選擇病人、接

觸者、醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)人員的各種分泌物、血液、體液、排泄物和組織為標(biāo)

本。通過各種病原學(xué)、血清學(xué)檢杳仍然不能確定感染源時(shí)可以采用通過綜合

性分析初步確定幾個(gè)可能的感染源。

5.4.4判斷感染的因素

對(duì)感染病人及相關(guān)人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查感染病人及周圍人群發(fā)

病情況、分布特點(diǎn)并進(jìn)行分析，根據(jù)疾病的特點(diǎn)分析可能的感染途徑，對(duì)感

染病人、疑似病人、病原攜帶者及其密切接觸者進(jìn)行追蹤調(diào)查，確定感染途

徑。

5.4.5采取控制措施

在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的同時(shí)采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播和感染

范圍的擴(kuò)大.同時(shí)，隨著調(diào)查不斷獲得新的發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整控制措施。具體

處置措施為：

a.對(duì)感染病人積極實(shí)施醫(yī)療救治，控制感染源，必要時(shí)進(jìn)行隔離。

b.切斷感染途徑。在確定感染暴發(fā)的傳播途徑后，采取相應(yīng)的控制措施。對(duì)感染

源污染的環(huán)境必須采取正確有效的消毒處置措施，去除和殺滅病原體。

c.對(duì)易感人群實(shí)施保護(hù)措施。必要時(shí)對(duì)易感病人隔離治療，甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

有條件時(shí)可對(duì)易感病人采取必要的個(gè)人防護(hù)技術(shù)。

d.發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)

準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原

體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的

醫(yī)院感染。

c.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處置。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)

病原體的醫(yī)院感染時(shí)，病人的生活垃圾按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置.，固體垃圾放黃色

塑料袋內(nèi)密封，專人回收，統(tǒng)一集中處置，分泌物、排泄物等非固體垃圾則用

消毒劑混勻后雙扎口作用2小時(shí)后方可倒入污水處理系統(tǒng)。

f.在調(diào)查處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定今后的防范措施。調(diào)查結(jié)束后

應(yīng)盡快將調(diào)查處置過程整理成書面材料，記錄暴發(fā)經(jīng)過，調(diào)查步驟和所采取的

控制措施及其效果，并分析此次調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)與不足。

5.5應(yīng)急終止

5.5.1終止條件

醫(yī)院感染暴發(fā)事件的隱患或相關(guān)危險(xiǎn)因素被消除，最后一例醫(yī)院感染傳染病

例經(jīng)過最長(zhǎng)潛伏期也無新的病例出現(xiàn)。

5.5.2終止程序

在醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置工作基本結(jié)束后，應(yīng)召開醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)

導(dǎo)小組與專家組聯(lián)席會(huì)議，對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)展態(tài)勢(shì)進(jìn)行評(píng)估，做出

預(yù)案終止的專業(yè)性建議，提交院長(zhǎng)決定上報(bào)衛(wèi)生局批準(zhǔn)后宣布，并備案。

5.6應(yīng)急后責(zé)任追究

5.6.1任何科室和個(gè)人對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)。

5.6,2落實(shí)責(zé)任追究：對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置實(shí)行責(zé)任追究制。

5.6.3對(duì)報(bào)告不及時(shí)、處置不得力、不配合的科室和個(gè)人嚴(yán)肅處理，按相關(guān)規(guī)定追

究責(zé)任。

6工作流程

6.1醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程

（下頁(yè)接流程圖）

7標(biāo)準(zhǔn)/依據(jù)

7.1《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，中華人民共和國(guó)主席令第17號(hào)，自2004年12

月1日起實(shí)施。

7.2《醫(yī)院感染管理辦法》，衛(wèi)生部第48號(hào)，自2006年9月1日起實(shí)施。

7.3《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局（2009）第73號(hào)，

自2009年10月1日起實(shí)施。

7.4《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，WS/T312—2009,自2009年12月1口起實(shí)施。

7.5《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，國(guó)務(wù)院令第376號(hào)，自2003年5月9口起實(shí)施。

8表單附件

8.1H-G-YA-002-A.01醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置快速聯(lián)絡(luò)通訊表

8.2H-G-YA-002-A.02醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表

8.3H-G-YA-002-A.03XXXX婦幼保健院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組人員構(gòu)成

8.4H-G-YA-002-A.04醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案技術(shù)專家組人員構(gòu)成

9文件修訂記錄

修訂日期修訂后版本更改的內(nèi)容描述

10審核批準(zhǔn)

部門審核/批準(zhǔn)簽字簽署日期

主辦感染管理科部門負(fù)責(zé)人：英若蘭2020年6月16日

協(xié)辦醫(yī)務(wù)科部門負(fù)責(zé)人：韓光輝2020年6月16日

護(hù)理部部門負(fù)責(zé)人：于曉黎2020年6月16日

院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)院長(zhǎng)：張艷麗2020年6月16日

附件1：H-G-YA-002-A.01

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置快速聯(lián)絡(luò)通訊表

科室電話

感染管理科

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

總務(wù)科

設(shè)備科

藥劑科

羅莊區(qū)衛(wèi)健委

蘭山區(qū)衛(wèi)健委

市疾控中心

備注：節(jié)假日行政總值班電話：XXXXXXo

附件2：H-G-YA-002-A.02

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表

1.累計(jì)患者數(shù)：人:

2.發(fā)生感染患者：例。

3.感染病例中：⑴已痊愈出院例；⑵正在治療—例；⑶病危例；⑷死亡例。

4.疑似或確認(rèn)病原體：主要病原學(xué)檢杳結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測(cè)結(jié)果、血清

學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）：________________________________________________

5.可能感染源：⑴患者（：）、⑵醫(yī)務(wù)人員（）、⑶醫(yī)療器械（）、⑷醫(yī)院環(huán)境（）、

⑸食物（）、⑹藥物（）、⑺探視者（）、⑻陪護(hù)者（）、⑼感染源不明（）o

6.可能感染途徑：（1）呼吸道（）、⑵消化道（）、⑶接觸傳播（）、⑷血液體液（）、

⑸醫(yī)療器械（侵入性操作）（）、⑹不明（）。

7.事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)因素、主要檢測(cè)（環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等）及影像學(xué)檢查結(jié)果：

8.醫(yī)院感染初步診斷:

9.主要相同臨床表現(xiàn):

10.感染者目前健康狀況（可另附紙?zhí)顚懀?/p>

11.已采取的處理、控制措施與整改計(jì)劃:

起始時(shí)間：年月日科室：__________

附件3：H-G-YA-002-A.03

XXXX婦幼保健院

醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組人員構(gòu)成

職務(wù)姓名性別工作單位/職務(wù)專業(yè)職稱

組長(zhǎng)XXXX婦幼保健院院長(zhǎng)兒科學(xué)主任醫(yī)師

副組長(zhǎng)XXXX婦幼保健院副院長(zhǎng)感染病學(xué)主任醫(yī)師

感染管理科主任護(hù)理醫(yī)學(xué)主任護(hù)師

醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)主任技師

護(hù)理部主任護(hù)理學(xué)主任護(hù)師

門診部主任藥學(xué)副主任藥師

成員

總務(wù)科科長(zhǎng)總務(wù)高級(jí)工程師

檢驗(yàn)科副主任檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)副主任技師

藥劑/主任藥學(xué)主任藥師

宣傳科主任群眾文化官員中級(jí)職稱

設(shè)備科科長(zhǎng)會(huì)計(jì)學(xué)助理會(huì)計(jì)師

附件4：H-G-YA-002-A.04

醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案技術(shù)專家組人員構(gòu)成

職務(wù)姓名性別工作單位/職務(wù)專業(yè)職稱

組長(zhǎng)副院長(zhǎng)臨床醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師

副組長(zhǎng)感染管理科主任護(hù)理學(xué)主任護(hù)師

醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)主任技師

護(hù)理部主任護(hù)理學(xué)主任護(hù)師

總務(wù)科副科長(zhǎng)醫(yī)學(xué)工程技術(shù)高級(jí)工程師

門診部主任藥學(xué)副主任藥師

檢驗(yàn)科副主任醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)副主任技師

藥劑科主任藥學(xué)主任藥師

設(shè)備科副科長(zhǎng)會(huì)計(jì)學(xué)助理會(huì)計(jì)師

新生兒科主任臨床醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師

急診科主任臨床醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師

產(chǎn)科主任臨床醫(yī)學(xué)