1踝關(guān)節(jié)骨折紅星醫(yī)院孫海彪2009SynthesFoot&AnkleSeminar第一頁，共六十頁。應(yīng)用解剖踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來源于骨性結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)復(fù)合體外側(cè)復(fù)合體下脛腓聯(lián)合三角韌帶內(nèi)踝距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶外踝2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二頁，共六十頁。內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內(nèi)內(nèi)外旋的作用2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三頁，共六十頁。外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)距腓前韌帶——限制距骨向前移位跟腓韌帶——限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻距腓后韌帶——限制距骨向后移位和旋轉(zhuǎn)2009SynthesFoot&AnkleSeminar第四頁，共六十頁。下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨間韌帶。連接下脛腓，是維持踝穴穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)2009SynthesFoot&AnkleSeminar第五頁，共六十頁。生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的活動距骨前寬后窄，踝關(guān)節(jié)跖屈時踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定？踝關(guān)節(jié)在正?；顒訒r距骨始終與踝穴完全匹配距骨就像截頭去尾的一個圓錐體當(dāng)踝關(guān)節(jié)活動時，距骨頂沿其外側(cè)基底發(fā)生旋轉(zhuǎn)NO??！2009SynthesFoot&AnkleSeminar第六頁，共六十頁。踝關(guān)節(jié)滑車的結(jié)構(gòu)2009SynthesFoot&AnkleSeminar第七頁，共六十頁。踝關(guān)節(jié)活動的經(jīng)驗軸踝關(guān)節(jié)活動的經(jīng)驗軸——位于內(nèi)踝尖下方5mm；外踝尖前側(cè)8mm，下方3mm2009SynthesFoot&AnkleSeminar第八頁，共六十頁。踝關(guān)節(jié)活動的實際軸

實際情況下，由于距骨穹窿并非平滑的直線，所以踝關(guān)節(jié)實際的活動軸在經(jīng)驗軸的基礎(chǔ)上不停地變化背屈時——活動軸稍偏向下外側(cè)跖屈時——活動軸稍偏向下內(nèi)側(cè)2009SynthesFoot&AnkleSeminar第九頁，共六十頁。生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定重視外踝的作用外踝長度對于維持下脛腓的穩(wěn)定性很重要外踝的旋轉(zhuǎn)和短縮都會顯著影響踝穴的接觸特性2009SynthesFoot&AnkleSeminar第十頁，共六十頁。臨床檢查——體格檢查腫脹、淤血、壓痛的部位提示有損傷仔細(xì)檢查足部的血運和感覺變化評估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性2009SynthesFoot&AnkleSeminar第十一頁，共六十頁。臨床檢查——影像學(xué)檢查常規(guī)攝片踝關(guān)節(jié)正側(cè)位Mortis位：踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋15°，以顯示下脛腓聯(lián)合2009SynthesFoot&AnkleSeminar第十二頁，共六十頁。影像學(xué)檢查——外側(cè)復(fù)合體在Mortis位和側(cè)位片上觀察腓骨的移位和短縮在Mortis位注意有無脛腓線的斷裂2009SynthesFoot&AnkleSeminar第十三頁，共六十頁。影像學(xué)檢查——距骨距骨傾斜距骨半脫位距骨頂骨折距骨傾斜、半脫位2009SynthesFoot&AnkleSeminar第十四頁，共六十頁。影像學(xué)檢查——后踝在側(cè)位片上可以估計后踝骨折的大小和位置最好通過CT掃描來明確2009SynthesFoot&AnkleSeminar第十五頁，共六十頁。影像學(xué)檢查——內(nèi)側(cè)復(fù)合體注意內(nèi)踝骨折骨折線的方向骨折塊的大小關(guān)節(jié)面是否有粉碎2009SynthesFoot&AnkleSeminar第十六頁，共六十頁。影像學(xué)檢查一般來說常規(guī)攝片可以滿足診斷的需求對于旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折有時需加拍脛腓骨全長片，避免腓骨近端骨折的漏診對于慢性踝關(guān)節(jié)損傷有時需加拍內(nèi)外翻應(yīng)力位片2009SynthesFoot&AnkleSeminar第十七頁，共六十頁。其他檢查——CT、MRICT掃描對于明確骨折的部位和大小很有幫助，有助于術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計CT掃描對于評估踝穴頂?shù)膿p傷和后踝骨折很有幫助MRI對于隱匿性骨折的診斷很有價值2009SynthesFoot&AnkleSeminar第十八頁，共六十頁。MRI檢查隱匿性外踝骨折2009SynthesFoot&AnkleSeminar第十九頁，共六十頁。分型Lauge-Hansen分型Danis-Weber分型AO/OTA分型2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二十頁，共六十頁。Lauge-Hansen分型

根據(jù)損傷機(jī)制分型旋后內(nèi)收（supination-adduction）旋后外旋（supination-external

rotation）旋前外展（pronationabduction）旋前外旋（pronation-externalrotation）2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二十一頁，共六十頁。Lauge-Hansen分型旋后－旋前指受傷時足的位置a旋后位——外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、內(nèi)側(cè)松弛b旋前位——內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、外側(cè)松弛2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二十二頁，共六十頁。Lauge-Hansen分型內(nèi)收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴內(nèi)的運動趨勢內(nèi)收外旋外展外旋2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二十三頁，共六十頁。旋后－內(nèi)收型（SA）I

度：距腓韌帶的撕裂或垂直于暴力的外踝橫行骨折II度：內(nèi)踝的垂直骨折，脛距關(guān)節(jié)面頂部壓縮2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二十四頁，共六十頁。旋后－外旋型（SER）I度：下脛腓前聯(lián)合損傷II度：腓骨短斜形骨折（骨折線方向往往從前下到后上）III度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝撕脫骨折IV度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二十五頁，共六十頁。旋前－外展型（PA）I

度：單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫II

度：下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或撕脫骨折III度：下脛腓聯(lián)合處或以上的腓骨骨折，脛距關(guān)節(jié)頂部前外側(cè)壓縮2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二十六頁，共六十頁。旋前－外旋型（PER）I度：單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫II度：下脛腓前韌帶損傷或撕脫骨折III度：高位腓骨骨折IV度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝骨折2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二十七頁，共六十頁。Danis-Weber分型根據(jù)腓骨骨折分型A：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)頂部遠(yuǎn)端，下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定B：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)頂部平面，下脛腓關(guān)節(jié)可能穩(wěn)定C：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)近端，下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二十八頁，共六十頁。Lauge-Hansen

VS

Danis-Weber2009SynthesFoot&AnkleSeminar第二十九頁，共六十頁。AO/OTA分型根據(jù)Danis-Weber分型的基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)化和擴(kuò)展分為3類9組27亞組2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三十頁，共六十頁。AO/OTA分型2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三十一頁，共六十頁。手術(shù)指征——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置1、外踝或外側(cè)副韌帶2、內(nèi)踝或內(nèi)側(cè)副韌帶3、下脛腓前韌帶及其附著點4.下脛腓后韌帶及后踝2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三十二頁，共六十頁。手術(shù)指征單純一處損傷，踝關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定，可以保守治療（如A1、B1型骨折）若累及多處穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需手術(shù)處理AO/OTA分型踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況A1穩(wěn)定A2不穩(wěn)定A3不穩(wěn)定B1穩(wěn)定B2不穩(wěn)定B3不穩(wěn)定C（大部分）不穩(wěn)定2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三十三頁，共六十頁。手術(shù)時機(jī)如果軟組織損傷較輕，沒有其他合并癥，建議早期手術(shù)如果軟組織腫脹明顯，或合并其他損傷，可以延期手術(shù)，但最好不要超過10天2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三十四頁，共六十頁。術(shù)前處理手法復(fù)位，外固定判斷患足的血運、感覺和運動情況2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三十五頁，共六十頁。術(shù)前處理抬高患肢、冰覆、足泵促進(jìn)軟組織腫脹消退待皮服皺褶征（wrinklesign)出現(xiàn)后再行手術(shù)2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三十六頁，共六十頁。手術(shù)入路外側(cè)切口內(nèi)側(cè)切口后外側(cè)切口前外側(cè)切口后外側(cè)切口前內(nèi)側(cè)切口后內(nèi)側(cè)切口2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三十七頁，共六十頁。外側(cè)入路及體位注意：避免損傷腓淺神經(jīng)對于位于皮下的腓骨，不能在其表面做切口

體位：仰臥位，患側(cè)臀下墊沙墊，使患足位于中立位2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三十八頁，共六十頁。內(nèi)側(cè)入路及體位注意：避免損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)體位：仰臥位2009SynthesFoot&AnkleSeminar第三十九頁，共六十頁。后外側(cè)入路及體位注意：適用于合并后踝骨折的病例與腓骨短肌和拇長屈肌之間分離體位：俯臥位，患側(cè)骨盆下墊一沙袋2009SynthesFoot&AnkleSeminar第四十頁，共六十頁。固定方式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折特點和手術(shù)入路選擇不同的固定方式2009SynthesFoot&AnkleSeminar第四十一頁，共六十頁。A型骨折外側(cè)復(fù)合體損傷a、下脛腓聯(lián)合下的外踝橫行骨折，以拉力螺釘加壓固定b、若骨折塊小且合并骨質(zhì)疏松，最好使用張力帶固定2009SynthesFoot&AnkleSeminar第四十二頁，共六十頁。A型骨折內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷a、注意脛距關(guān)節(jié)面頂部內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓縮b、關(guān)節(jié)面復(fù)位后植骨支撐c、內(nèi)踝的垂直骨折以拉力螺釘垂直骨折線固定注意：若內(nèi)踝骨折線近端為粉碎，需要用內(nèi)側(cè)的支撐鋼板來固定2009SynthesFoot&AnkleSeminar第四十三頁，共六十頁。B型或C型骨折——外踝的固定外踝的固定應(yīng)首先復(fù)位固定腓骨，糾正其旋轉(zhuǎn)并恢復(fù)其長度固定方式：拉力螺釘中和鋼板防滑鋼板

2009SynthesFoot&AnkleSeminar第四十四頁，共六十頁。B型或C型骨折——外踝的固定拉力螺釘或中和鋼板固定外踝斜形骨折2009SynthesFoot&AnkleSeminar第四十五頁，共六十頁。B型或C型骨折——外踝的固定后側(cè)防滑鋼板固定外踝斜形骨折2009SynthesFoot&AnkleSeminar第四十六頁，共六十頁。B型或C型骨折——外踝的固定外側(cè)鋼板和后側(cè)防滑板的比較JeanLamontagne等的隨機(jī)對照研究顯示兩種固定方式的結(jié)果沒有顯著差異MinihaneKP等的生物力學(xué)研究顯示后側(cè)防滑板的生物力學(xué)強(qiáng)度要優(yōu)于外側(cè)的鎖定鋼板JeanLamontagne,

etal.SurgicalTreatmentofaDisplacedLateralMalleolusFracture:TheAntiglideTechniqueVersusLateralPlateFixation.JournalofOrthopaedicTraumal.2002,16:498–502.MinihaneKP

,etal.Comparisonoflaterallockingplateandantiglideplateforfixationofdistalfibularfracturesinosteoporoticbone:abiomechanicalstudy.JOrthopTrauma.2006Sep;20(8):562-62009SynthesFoot&AnkleSeminar第四十七頁，共六十頁。B型或C型骨折——外踝的固定后側(cè)防滑板的優(yōu)點遠(yuǎn)端螺釘穿透兩層皮質(zhì)不會進(jìn)入關(guān)節(jié)符合生物力學(xué)原理固定強(qiáng)度高后側(cè)軟組織厚，避免了“皮包鋼板”方便后踝骨折的固定后側(cè)防滑板的缺點影響腓骨長短肌腱2009SynthesFoot&AnkleSeminar第四十八頁，共六十頁。B型或C型骨折——外踝的固定總結(jié)：骨量正常的患者選擇外側(cè)中和鋼板或后側(cè)防滑鋼板都可以合并后踝骨折需作后側(cè)切口者或老年骨質(zhì)疏松的患者最好選擇防滑板固定2009SynthesFoot&AnkleSeminar第四十九頁，共六十頁。B型或C型骨折——后踝的固定腓骨解剖復(fù)位后后踝通常自動復(fù)位若骨折片小，可以不予處理骨折塊較大超過關(guān)節(jié)面的1/4需要手術(shù)固定（湯榮光等的試驗結(jié)果表明超過關(guān)節(jié)面1/4的后踝骨折會顯著影響脛距關(guān)節(jié)的接觸面積）正常踝關(guān)節(jié)接觸面積切除1/4后踝后關(guān)節(jié)接觸面積湯榮光,等.后踝骨折以關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)影響的實驗研究.中華創(chuàng)傷雜志.1999,15:203-205.2009SynthesFoot&AnkleSeminar第五十頁，共六十頁。B型或C型骨折——后踝的固定大的骨折塊可以選擇從前向后的拉力螺釘固定小的骨折塊或經(jīng)后外側(cè)入路固定腓骨后可以從后向前以拉力螺釘或防滑鋼板固定后踝2009SynthesFoot&AnkleSeminar第五十一頁，共六十頁。B型或C型骨折——下脛腓聯(lián)合的固定在外踝和后踝復(fù)位固定后再檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性若僅為下脛腓韌帶的撕脫骨折以螺釘固定即可但若下脛腓前、后韌帶均斷裂并合并骨間膜的損傷需行下脛腓螺釘固定2009SynthesFoot&AnkleSeminar第五十二頁，共六十頁。B型或C型骨折——下脛腓聯(lián)合的固定不應(yīng)使用拉力螺釘避免出現(xiàn)踝穴狹窄術(shù)后6-8周完全負(fù)重前應(yīng)取出螺釘2009SynthesFoot&AnkleSeminar第五十三頁，共六十頁。B型或C型骨折——內(nèi)踝的固定根據(jù)骨折塊的大小決定使用張力帶或拉力螺釘固定2009SynthesFoot&AnkleSeminar第五十四頁，共六十頁。B型或C型骨折——內(nèi)踝的固定內(nèi)踝植入螺釘?shù)?/p>