鐵路醫(yī)保基金管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)鐵路醫(yī)?；鸬墓芾?，保障鐵路職工及家屬的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠硎褂?，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合鐵路行業(yè)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于鐵路系統(tǒng)內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工及家屬，包括在職職工、退休人員以及按規(guī)定享受醫(yī)保待遇的其他人員。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)保基金的收支、管理和監(jiān)督。2.專(zhuān)款專(zhuān)用原則：醫(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得挪作他用。3.收支平衡原則：合理籌集和使用醫(yī)保基金，確保基金收支平衡，略有結(jié)余。4.公開(kāi)透明原則：醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂脩?yīng)公開(kāi)透明，接受社會(huì)監(jiān)督。二、基金籌集（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.職工個(gè)人繳費(fèi)：按照本人工資收入的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體比例由鐵路醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)國(guó)家政策和鐵路實(shí)際情況確定。2.單位繳費(fèi)：?jiǎn)挝话凑章毠すべY總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體比例由鐵路醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)國(guó)家政策和鐵路實(shí)際情況確定。（二）繳費(fèi)方式1.職工個(gè)人繳費(fèi)：由所在單位按月從職工工資中代扣代繳。2.單位繳費(fèi)：由單位按月足額繳納至鐵路醫(yī)?；饘?zhuān)戶。（三）基金來(lái)源1.職工個(gè)人繳費(fèi)。2.單位繳費(fèi)。3.財(cái)政補(bǔ)助。4.其他合法來(lái)源。三、基金支付（一）支付范圍1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。2.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品費(fèi)用。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.門(mén)診費(fèi)用：按照規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例支付，具體比例由鐵路醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)國(guó)家政策和鐵路實(shí)際情況確定。2.住院費(fèi)用：按照規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例和起付標(biāo)準(zhǔn)支付，具體比例和起付標(biāo)準(zhǔn)由鐵路醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)國(guó)家政策和鐵路實(shí)際情況確定。（三）支付方式1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與鐵路醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行結(jié)算。2.定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，由藥店與鐵路醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行結(jié)算。四、基金管理（一）基金專(zhuān)戶管理鐵路醫(yī)?；饘?shí)行專(zhuān)戶管理，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的基金賬戶，確?；鸬陌踩?、獨(dú)立核算。（二）基金財(cái)務(wù)管理1.建立健全基金財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金的會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)報(bào)表編制。2.加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督，定期對(duì)基金的收支、結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)。（三）基金預(yù)決算管理1.編制年度基金預(yù)算，經(jīng)鐵路醫(yī)保管理部門(mén)審核后報(bào)上級(jí)主管部門(mén)批準(zhǔn)。2.嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，定期對(duì)基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估。3.編制年度基金決算，經(jīng)鐵路醫(yī)保管理部門(mén)審核后報(bào)上級(jí)主管部門(mén)批準(zhǔn)。五、基金監(jiān)督（一）內(nèi)部監(jiān)督1.鐵路醫(yī)保管理部門(mén)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金管理和使用的監(jiān)督檢查。2.定期對(duì)基金收支、管理和使用情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（二）外部監(jiān)督1.接受上級(jí)主管部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等的監(jiān)督檢查。2.接受社會(huì)監(jiān)督，定期向社會(huì)公布基金收支、管理和使用情況。（三）違規(guī)處理1.對(duì)違反本辦法規(guī)定的單位和個(gè)人，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.對(duì)騙取醫(yī)保基金的行為，依法追回被騙取的基金，并給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立健全鐵路醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾淼男畔⒒⒁?guī)范化、科學(xué)化。（二）信息采集與管理1.采集參保人員的基本信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等，確保信息的準(zhǔn)確、完整。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息的管理，定期對(duì)信息進(jìn)行備份和維護(hù)，確保信息的安全。（三）信息查詢(xún)與統(tǒng)計(jì)1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢(xún)服務(wù)，方便參保人員了解自己的醫(yī)保待遇和醫(yī)療費(fèi)用情況。2.定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)?；鸬墓芾砗蜎Q策提供依據(jù)。七、附